Dentro de la estructura de investigación de Estudios de Cuidados Intensivos Simples, utilizamos un examen físico repetido y una ecografía para evaluar la función hemodinámica en los enfermos críticos. Las principales ventajas de este protocolo es que no es invasivo y rápido, y puede ser realizado por principiantes entrenados. Aunque este método de investigación se puede utilizar para entrar en la perfusión de tejido, la estructura de investigación de Cuidados Intensivos Simples se puede utilizar para responder a otras preguntas de investigación en otros departamentos u otros hospitales.
Generalmente, los investigadores nuevos en este método pueden luchar. La obtención de las imágenes requiere práctica, aunque la imagen se hace más fácil con el tiempo y el entrenamiento. El demostrador de este protocolo será el candidato al doctorado Bart Hiemstra, que también es coordinador del SICS-I y el paciente será Hidde Pelsma, uno de nuestros estudiantes de maestría e investigador junior.
Antes de comenzar el examen, poner un delantal de plástico y guantes no estériles después de desinfectar las manos y las muñecas con 70% de alcohol, de acuerdo con los procedimientos hospitalarios estándar. Si el paciente está consciente y adecuado, haga una introducción y pida permiso al paciente para llevar a cabo el examen. Después de explicar lo que se debe realizar, registre todos los signos vitales y los ajustes de ventilación adecuados de acuerdo con el protocolo de los monitores de cabecera disponibles.
Para determinar la temperatura subjetiva de la piel, palpa las extremidades con las manos para estimar si el paciente está frío o caliente. Para evaluar la circulación periférica, evalúe la reperfusión de la rodilla y el esternón presionando sobre la piel durante diez segundos y soltando y contando el número de segundos hasta la reperfusión completa y midiendo la temperatura periférica. Para la ecografía de cuidados críticos del corazón y los pulmones, exponga el pecho y coloque un nuevo electrocardiograma, o ECG, pegatinas en la piel según sea necesario, antes de conectar las pegatinas a la máquina de ultrasonido, y esperar a que la señal se estabilice.
A continuación, coloque un volumen suficiente de gel de ultrasonido en el transductor de ultrasonido cardíaco y coloque el transductor en el lado izquierdo del esternón entre el tercer y quinto espacio intercostal para obtener una vista de acceso pulmonar parasternal en el modo 2D. Ajuste la profundidad según sea necesario para grabar imágenes para las mediciones del tracto de salida del ventrículo izquierdo y guarde la imagen. Para obtener la vista apical de 4 cámaras, ajuste la profundidad a 15 a 20 centímetros, coloque el transductor sobre el ápice del corazón, caudal a la areola izquierda con la luz de la sonda mirando hacia el axilar izquierdo.
Guarde la imagen y enrolle el trackball de modo que el cursor esté en el límite entre la válvula tricúspide y la pared del ventrículo derecho, para obtener la excursión sistólica del plano anular tricúspide. Pulse el botón modo M para obtener la imagen correcta y guardar la imagen cuando se observen ondas sinusales definidas. Mueva el cursor sobre la válvula tricúspide y disminuya el ancho de la imagen para aumentar el número de fotogramas por segundo.
Pulse el botón de imágenes de velocidad del tejido seguido del botón de onda pulsada para obtener la imagen correcta para la excursión sistólica ventricular derecha y guardar la imagen. Desde la vista apical de 4 cámaras, incline el transductor hacia abajo para obtener la vista apical de 5 cámaras y localice la válvula aórtica y el tracto de salida ventricular izquierdo en la pantalla. A continuación, guarde la imagen y coloque el cursor justo encima de la válvula aórtica.
Para obtener la imagen doppler de onda de pulso del tracto de salida del tracto de salida del ventrículo izquierdo, coloque el cursor exactamente en el mismo lugar donde se midió el diámetro del tracto de salida ventricular izquierdo, presione el botón de onda de pulso y guarde la imagen. Para el ultrasonido pulmonar, cambie la configuración del transductor cardíaco de matriz por fases a una frecuencia de 3,6 MHz y una profundidad de imagen de 15 centímetros y utilice la luz del transductor a las 12 en punto para la colocación correcta del transductor en cada posición de acuerdo con el protocolo azul. A continuación, cuente y registre, si los hay, el número de artefactos de reverberación hiperecocólica vertical, o líneas B, que se observan.
Para la ultrasonografía de cuidados críticos de la vena cava inferior y el riñón, haga clic en el botón de la sonda y utilice el trackball para cambiar la sonda activa al transductor abdominal de matriz curvilínea convexa. Usando el modo 2D con una profundidad de 10 a 20 centímetros y una frecuencia de 2.5 a 5 MHz, coloque el transductor justo debajo del proceso de xifoide y desplace la sonda aproximadamente dos centímetros a la derecha del paciente. La vena cava inferior debe hacerse visible, guardar la imagen.
Coloque el cursor justo encima de la pared superior de la vena cava inferior y fuera del lomaen, y presione el botón de modo M y, a continuación, guarde la imagen. Utilizando ajustes similares, coloque el transductor dorsal y el caudal de la caja torácica y localice el centro renal seleccionado en la imagen y guárdelo. Presione el botón de color para obtener una imagen doppler de color del riñón, y determinar el flujo en la vasculatura renal.
Coloque el cursor sobre cualquier arteria en la unión corticomedular en el centro del riñón donde el flujo doppler es claramente visible y ajuste el ángulo del cursor antes de presionar el botón de onda pulsada. Ajuste la amplitud de la señal y el contraste en modo activo si es necesario y guarde la imagen. A continuación, determine si también hay suficiente señal de vena para mediciones posteriores y guarde la imagen.
Cuando se completen todas las imágenes, desconecte todos los cables, retire el exceso de gel y pegatinas de ECG del paciente y del transductor y, a continuación, recupere al paciente. A continuación, limpie la máquina de ultrasonido y los transductores usados con toallitas desinfectantes aprobadas por ultrasonido. Todas las imágenes deben cumplir con criterios predefinidos para garantizar la calidad.
Para la medición del tracto de salida del ventrículo izquierdo, abra el archivo apropiado en el software de ultrasonido y detenga la imagen cuando las válvulas estén completamente abiertas. Haga clic en medir y seleccione el tracto de salida ventricular izquierdo de dimensión cardíaca para iniciar la medición. Cuando aparezca el cursor, seleccione dos puntos en la base de la válvula aórtica a cada lado del lomaen desde el borde interior hasta el borde interior, durante la sistita temprana y guarde la imagen.
Para la medición de salida cardíaca, seleccione la imagen de onda de pulso de la vista apical de 5 cámaras y ajuste el barrido horizontal a 100 centímetros por segundo. Seleccione tres ondas huecas bien formadas con bordes claros que se alineen con el electrocardiograma y haga clic en medir usando el trackball para seleccionar el rastro de salida aórtica izquierda aórtica cardíaca. A continuación, trace la línea de forma de onda, comenzando y terminando en la línea base.
La máquina de ultrasonido calculará automáticamente la salida cardíaca. Para la medición de excursión sistólica del plano annul tricúspide, abra el archivo de modo M apropiado y coloque el cursor primero en el punto más bajo de una onda sinusal bien definida y luego en el punto más alto. La diferencia entre las dos excursiones debe aparecer en la esquina superior izquierda de la pantalla.
Para la medición de la excursión sistólica ventricular derecha, haga clic en la pinza y coloque el cursor en el pico más alto de una curva bien definida. Para determinar el diámetro y la contradibilidad inferiores del cava de vena, seleccione el transductor abdominal y abra la imagen 2D adecuada. Para medir los diámetros espiratorios e inspiratorios de vena cava inferiores, abra la imagen del modo M adecuada y haga clic en la pinza y mida el diámetro durante el final y la expiración antes de guardar la imagen.
Para medir la longitud del riñón en centímetros, abra la imagen 2D adecuada y haga clic en la pinza para dibujar una línea que se extiende desde el caudal hasta los extremos craneales de la corteza renal y registrar la longitud renal. Para medir el índice de resistencia renal, seleccione la imagen de flujo doppler arterial adecuada y coloque el cursor primero en el pico y luego en el punto más bajo de la onda de flujo pulsidal en la mitad positiva del eje Y. Si esta señal no es visible en la imagen anterior, abra la otra imagen de flujo doppler venoso, haga clic en pinza y coloque el cursor primero sobre el pico a la velocidad máxima de flujo y, a continuación, sobre la velocidad de flujo en el nadir.
Estas mediciones se utilizan para calcular el índice de impedancia venosa. Al realizar estos métodos repetidamente en pacientes en estado crítico, se pueden observar cambios en la función hemodinámica. Estas imágenes se obtuvieron de una paciente de mediana edad utilizando la ecografía de cuidados críticos.
Muestran un aumento en la producción cardíaca. La realización de un examen físico estructurado y una ecografía de todo el cuerpo permite una investigación adecuada de los problemas hemodinámicos en pacientes en estado crítico. Es importante informar continuamente al paciente lo que está haciendo, incluso si está sedado, para monitorear los signos vitales y dar acceso a los cuidadores si es necesario.
Después de este procedimiento, se pueden realizar otros métodos, como la ecografía hepática o del bazo, para responder preguntas adicionales sobre la perfusión de órganos. No olvide que al trabajar con pacientes en estado crítico, las restricciones de aislamiento pueden estar en su lugar y, por lo tanto, la higiene del investigador y la máquina de ultrasonido es muy importante. El uso estructural de este método, con un equipo de investigadores entusiastas, puede ayudar a responder preguntas clave teniendo en cuenta la inestabilidad hemodinámica y la ultrasonografía.
