Esta viñeta de vídeo ilustra un enfoque robótico para la enucleación de un insulinoma intratracreático en la cabeza pancreática. Este caso involucra a una mujer de 42 años que presenta sudoración, temblor y episodios de hipoglucemia. Una prueba de ayuno confirmó la sobreproducción de insulina endogénica.
La ecografía endoscópica mostró una lesión hipoecoica no abultada que estaba completamente dentro de la cabeza pancreática. El paciente fue diagnosticado con un insulinoma intra-pancreático. En estas imágenes de ultrasonografía endoscópica, la lesión hipoecoica es claramente visible y mide aproximadamente un centímetro con una distancia de un milímetro del conducto pancreático principal.
Cuatro trocares de ocho milímetros se introducen por encima del umbilicus y dos trocar asistente laparoscópicos de cinco milímetros se introducen a ambos lados del umbilicus. La distancia entre todos los trocares es de aproximadamente siete centímetros. El manejo preciso se activa mediante visión 3D, una vista magnificada y una relación de movimiento escalada 3-2-1 de los instrumentos.
El procedimiento comienza con la fase de movilización. Movilizando la flexión hepática del colon. Luego se coloca un retractor hepático.
El ligamento gastrocólico se divide para que se abra el saco menor. La movilización se mueve de lateral a medial, esta movilización continúa hasta que se libera la flexión hepática del colon. En lo sucesivo, la mano de Kochers se realiza hasta que se identifica la vena renal izquierda y la vena gastroepiploica derecha se disecciona libre y se liga utilizando una sutura vascular.
Al retraer el páncreas y el duodeno con un tercer brazo robótico, la aorta abdominal y la vena cava inferior pueden ser expuestas por completo. La vena gastroepiploica derecha se identifica y se divide con un dispositivo de sellado laparoscópico. Finalmente, la cabeza pancreática se moviliza aún más.
Después de la fase de movilización, se introduce la sonda de ultrasonografía endoscópica para identificar y localizar el insulinoma y la trayectoria del conducto pancreático. La ubicación de la lesión se marca con un gancho de cautey. Una sutura de tracción se utiliza para controlar la lesión durante la enucleación con las tijeras curvas monopolares.
La sutura de tracción se utiliza para levantar y estirar la lesión del parénquima pancreático adjecente, facilitando así una nucleación con las tijeras diatérmicas y un dispositivo de energía bipolar. El procedimiento continúa con la fase de disección. El tercer brazo robótico retrae la lesión, los otros dos instrumentos proceden con la enucleación.
El dedo de corte de un guante quirúrgico estéril se utiliza para extraer la muestra. El techo del conducto pancreático es visible en la parte inferior del sitio de enucleación. Se coloca un parche sellante en el defecto del parénquima pancreático.
Se introduce un drenaje y se avanza hasta la cola pancreática. Emular los niveles en los fluidos producidos puede detectar la fístula pancreática postoperatoria. El examen histopatológico reveló un gran tumor neuroendocrino bien definido que mide 1,5 centímetros.
La fístula pancreática postoperatoria requirió una esfinterotomía pancreática endoscópica, después de la colocación del stent pancreático no tuvo éxito, lo que resultó en una fístula pancreática de grado B. La producción del drenaje abdominal disminuyó a una producción insignificante y fue eliminada el día postoperatorio 20. Sin más complicaciones.
El paciente fue dado de alta el día siete, postoperatorio. La enucleación robótica de insulinomas parece factible. Los futuros estudios de perspectiva deberían confirmar esta sugerencia.
Creemos que la técnica descrita con una ultrasonografía adecuada, la localización guiada de la lesión podría ser una alternativa valiosa para la enucleación abierta. Se necesitan más estudios para comparar los resultados a corto y largo plazo después de la enucleación robótica, abierta y laparoscópica.
