Muchos pacientes con angina no tienen enfermedad arterial coronaria obstructiva en el momento de la angiografía. Esto también se conoce como INOCA. Aquí, presentamos un protocolo integral estándar de oro para probar trastornos estructurales y funcionales de la circulación coronaria.
Esta técnica comprende dos componentes, el estudio de alambre guía de diagnóstico, así como la prueba de provocación de acetilcolina. Juntos, proporcionan información adicional para ayudar a distinguir entre los endotipos INOCA. Por lo tanto, esta técnica es útil para investigar a los pacientes para detectar posibles angina microvascular y / o angina vasoespástica.
Esto permite la personalización de las terapias de acuerdo con el diagnóstico. Realizando el procedimiento con nosotros hoy está el profesor Colin Berry. Es un placer presentar al profesor Berry, profesor de cardiología en la Universidad de Glasgow y cardiólogo consultor en el Golden Jubilee National Hospital.
Antes de comenzar, revise el caso clínico y planifique el procedimiento con el equipo de laboratorio de catéteres. Preparar medicamentos y equipos en caso de eventos adversos. Para comenzar el procedimiento, obtenga acceso arterial utilizando la técnica estándar de Seldinger.
Administrar dosis modestas de nitrato intraarterial de acción corta para reducir la propensión al espasmo de la arteria radial. Luego, registre la presión ventricular izquierda y diastólica y realice una angiografía coronaria estándar para obtener vistas ortogonales de todas las ramas principales de las arterias coronarias. Acople la arteria coronaria con un catéter guía.
Luego, con el catéter guía activado y coaxial, administre 200 microgramos de trinitrato de glicerilo para atenuar cualquier espasmo coronario epicárdico. Asegúrese de que el tiempo de coagulación activado sea de aproximadamente 250 segundos antes de la instrumentación de la arteria coronaria. A continuación, mueva el sensor a la punta del catéter guía evitando manipular el sensor de alambre guía de diagnóstico.
Luego, enjuague el catéter guía para evitar la amortiguación de la presión de contraste. Espere 30 segundos para que las condiciones de reposo regresen antes de igualar la presión con la presión invasiva de la raíz aórtica. Avance el cable guía de diagnóstico hasta el tercio distal de la arteria coronaria.
Con el alambre guía de diagnóstico en una posición adecuada dentro del vaso, enjuague el catéter guía con solución salina a temperatura ambiente y espere 30 segundos a que regrese la fisiología en reposo. Registre los índices de presión en reposo, incluidos PdPa y RFR en reposo. A continuación, use una jeringa de tres mililitros para administrar bolos enérgicos de tres mililitros de solución salina normal a temperatura ambiente a través del catéter guía.
Repita los bolos de tres mililitros de solución salina normal a temperatura ambiente según sea necesario. Inspeccione los tiempos de tránsito registrados y reemplace cualquier lectura atípica. Configure el software de diagnóstico vinculado y comience la infusión de adenosina IV a 140 microgramos por kilogramo por minuto a través de una cánula venosa periférica grande.
Vigilar los signos de hiperemia. Documentar la reserva de flujo fraccional en hiperemia estable. Mientras la infusión de adenosina está en curso, el software se vuelve a cambiar a la página CFR/IMR de termodilución para completar las mediciones de termodilución hiperémica.
Repita bolos rápidos de tres mililitros de solución salina normal a temperatura ambiente a través del catéter guía para registrar los tiempos de tránsito de termodilución hiperémica. Luego, suspenda la adenosina intravenosa. Adquiera 1, 10 y 100 soluciones micromolares de acetilcolina y manténgalas a cuatro grados centígrados.
Elija una proyección angiográfica que permita la visualización de la arteria coronaria, con un mínimo de escorzo y superposición. Luego, adquiera un angiograma en reposo. Compruebe que el catéter guía esté intubado coaxialmente para la infusión de acetilcolina.
A continuación, conecte una línea IV larga y estéril a un grifo de tres vías y enjuague el sistema con solución salina normal. Conecte la vía IV estéril a una jeringa de 60 mililitros que contenga una acetilcolina micromolar. Purgue la vía IV y guíe el catéter con cuatro mililitros de solución de acetilcolina.
Con el catéter guía todavía coaxial, comience la infusión a dos mililitros por minuto durante dos minutos. Monitoree al paciente para detectar signos vitales y ECG para detectar efectos de acetilcolina. Si encuentra problemas de seguridad, detener la infusión de acetilcolina inmediatamente.
Después de cada infusión de acetilcolina, adquirir un ECG y evaluar el paciente para los síntomas. Purgue suavemente el sistema de catéter guía con contraste. Repita la angiografía coronaria en la misma proyección que en reposo.
Controle de cerca los signos vitales y el ECG del paciente mientras se evalúan las imágenes angiográficas para detectar vasoespasmo, flujo TIMI y rubor miocárdico. A continuación, conecte una jeringa de 60 mililitros para infundir 10 solución de acetilcolina micromolar. Comience la infusión a dos mililitros por minuto durante dos minutos.
Después de la infusión, adquiera un ECG y evalúe los síntomas del paciente. Repita el angiograma coronario, luego realice una infusión de acetilcolina usando 100 solución de acetilcolina micromolar a dos mililitros por minuto durante dos minutos. Adquiera un ECG y repita la angiografía coronaria.
Con el catéter guía todavía coaxial, realice la infusión manual de acetilcolina durante más de 20 segundos. Esta dosis suele ser de 100 microgramos para la arteria coronaria izquierda, o se reduce a 50 microgramos en la arteria coronaria derecha o dominante. Repita la angiografía coronaria en la misma proyección que en reposo.
Asegúrese de tener tiempo suficiente para evaluar el rubor miocárdico y los recuentos de fotogramas TIMI durante tres latidos cardíacos. Después de esto, administre 300 microgramos de trinitrato de glicerilo intracoronario y espere 30 segundos para que surta efecto. Finalmente, tire hacia atrás del cable guía de diagnóstico y asegúrese de que la deriva de la señal sea menor o igual a 0.03.
Revise una angiografía final para excluir una lesión distal del alambre guía. El procedimiento de diagnóstico intervencionista se utiliza para diferenciar a los pacientes según sus endotipos clínicos e instituir un manejo adecuado. La prueba diagnóstica de alambre guía mide los parámetros de limitación del flujo coronario.
Si el índice de resistencia microvascular es superior a 25, o si el valor de reserva de flujo coronario es inferior a 2 en ausencia de enfermedad epicárdica obstructiva, es indicativo de angina microvascular. Otro ejemplo se ve aquí. Usando la prueba de provocación de acetilcolina, el espasmo microvascular se diagnostica con la reproducción de angina, desviación del segmento ST, menos del 90% de cambio en el diámetro de la luz epicárdica o reducción del flujo TIMI, como se ve en este caso.
La angina vasoespástica se diagnostica cuando hay más del 90% de reducción en el diámetro luminal coronario junto con la reproducción de los síntomas anginosos y los cambios isquémicos en el ECG. Aquí se ve un ejemplo. Hay algunas consideraciones importantes al realizar esta técnica.
Primero, tenga cuidado con la hidrodisección o los émbolos de aire durante las inyecciones. En segundo lugar, asegúrese de que hay un control cercano durante las infusiones de acetilcolina. Y finalmente, asegúrese de que el catéter guía se purgue suavemente después de cada infusión para evitar un bolo repentino durante la próxima inyección.
Entonces, en conclusión, esta técnica ayuda a guiar la estratificación y el manejo de los pacientes con INOCA. Los estudios de investigación que han utilizado esta técnica incluyen el piloto CorMicA, el estudio Cor-CTCA y el ensayo iCorMicA en curso.
