협심증을 앓고있는 많은 환자들은 혈관 조영술시 폐쇄성 관상 동맥 질환이 없습니다. 이것은 INOCA라고도합니다. 여기에서는 관상 동맥 순환의 구조적 및 기능적 장애를 테스트하기위한 포괄적 인 황금 표준 프로토콜을 제시합니다.
이 기술은 진단 가이드 와이어 연구와 아세틸 콜린 도발 테스트의 두 가지 구성 요소로 구성됩니다. 함께, 그들은 INOCA 내도형을 구별하는 데 도움이되는 추가 정보를 제공합니다. 따라서이 기술은 잠재적 인 미세 혈관 협심증 및 / 또는 혈관 경련성 협심증에 대한 환자를 조사하는 데 유용합니다.
그러면 진단에 따라 치료법을 개인화 할 수 있습니다. 오늘 우리와 함께 절차를 수행하는 것은 콜린 베리 교수입니다. 글래스고 대학의 심장학 교수이자 골든 쥬빌리 국립 병원의 컨설턴트 심장 전문의 인 베리 교수를 소개하게되어 기쁩니다.
시작하기 전에 임상 사례를 검토하고 카테터 실험실 팀과 함께 절차를 계획하십시오. 부작용이있는 경우 약물 및 장비를 준비하십시오. 절차를 시작하려면 표준 Seldinger 기술을 사용하여 동맥 접근을 얻으십시오.
요골 동맥 경련의 성향을 줄이기 위해 적당량의 동맥 내 단기 작용 질산염을 투여하십시오. 그런 다음 좌심실 및 이완기 혈압을 기록하고 표준 관상 동맥 조영술을 수행하여 모든 주요 관상 동맥 가지의 직교도를 얻습니다. 가이드 카테터로 관상 동맥을 연결하십시오.
그런 다음 가이드 카테터를 연결하고 동축으로 200마이크로그램의 글리세릴 트리나이트레이트를 투여하여 심외막 관상동맥 경련을 약화시킵니다. 관상 동맥 계측 전에 활성화 된 응고 시간이 약 250 초인지 확인하십시오. 그런 다음 진단 가이드 와이어 센서를 만지지 않도록 센서를 가이드 카테터 끝으로 이동합니다.
그런 다음 조영제 압력 감쇠를 방지하기 위해 가이드 카테터를 세척하십시오. 침습성 대동맥 근근 압력과 압력을 동일하게하기 전에 휴식 상태가 돌아올 때까지 30 초 동안 기다리십시오. 진단 가이드 와이어를 관상 동맥의 말단 세 번째로 전진시킵니다.
진단 가이드와이어를 혈관 내 적절한 위치에 놓고 가이드 카테터를 실온 식염수로 세척하고 휴식 생리학이 돌아올 때까지 30초 동안 기다립니다. 휴식 PdPa 및 RFR을 포함한 휴식 압력 지수를 기록합니다. 다음으로, 3 밀리리터 주사기를 사용하여 가이드 카테터를 통해 실온 일반 식염수의 3 밀리리터 볼루스를 빠르게 투여합니다.
필요에 따라 실온 생리 식염수의 3 밀리리터 볼루스를 반복하십시오. 기록된 운송 시간을 검사하고 이상값 판독값을 교체합니다. 연결된 진단 소프트웨어를 설정하고 큰 말초 정맥 캐뉼러를 통해 분당 킬로그램당 140마이크로그램으로 IV 아데노신 주입을 시작합니다.
충혈의 징후를 모니터링하십시오. 안정적인 충혈에서 분획 흐름 예비를 문서화합니다. 아데노신 주입이 진행되는 동안 소프트웨어는 열 희석 CFR / IMR 페이지로 다시 전환되어 충혈 열 희석 측정을 완료합니다.
가이드 카테터를 통해 실온 생리 식염수의 빠른 3밀리리터 볼루스를 반복하여 충혈성 열 희석 통과 시간을 기록합니다. 그런 다음 IV 아데노신을 중지하십시오. 아세틸 콜린의 1, 10 및 100 마이크로 몰 용액을 획득하고 섭씨 4도를 유지하십시오.
관상 동맥을 시각화 할 수있는 혈관 조영 투영을 선택하고 단축 및 겹침을 최소화하십시오. 그런 다음 휴식 혈관 조영술을 받으십시오. 가이드 카테터가 아세틸콜린 주입을 위해 동축으로 삽관되었는지 확인하십시오.
그런 다음 긴 멸균 IV 라인을 3방향 탭에 연결하고 일반 식염수로 시스템을 세척합니다. 멸균 IV 라인을 하나의 마이크로 몰 아세틸 콜린이 들어있는 60 밀리리터 주사기에 연결하십시오. IV 라인을 퍼지하고 4 밀리리터의 아세틸 콜린 용액으로 카테터를 안내합니다.
가이드 카테터가 여전히 동축 인 상태에서 분당 2 밀리리터로 2 분 동안 주입을 시작하십시오. 환자에게 활력 징후와 아세틸 콜린의 효과에 대한 ECG를 모니터링하십시오. 안전 문제가 발생하면 즉시 아세틸 콜린 주입을 중단하십시오.
각 아세틸 콜린 주입 후 ECG를 획득하고 환자의 증상을 평가하십시오. 대조적으로 가이드 카테터 시스템을 부드럽게 퍼지하십시오. 휴식시와 동일한 투영법으로 관상 동맥 조영술을 반복하십시오.
혈관 조영술 이미지가 혈관 경련, TIMI 흐름 및 심근 홍당무에 대해 평가되는 동안 환자의 활력 징후와 ECG를 면밀히 모니터링합니다. 다음으로 60 밀리리터 주사기를 연결하여 10 마이크로 몰 아세틸 콜린 용액을 주입하십시오. 분당 2 밀리리터로 2 분 동안 주입을 시작하십시오.
주입 후 ECG를 획득하고 환자의 증상을 평가하십시오. 관상 동맥 조영술을 반복 한 다음 100 마이크로 몰 아세틸 콜린 용액을 분당 2 밀리리터로 사용하여 2 분 동안 아세틸 콜린 주입을 수행하십시오. ECG를 획득하고 관상 동맥 조영술을 반복하십시오.
가이드 카테터가 여전히 동축인 상태에서 20초 이상 아세틸콜린을 수동으로 주입합니다. 이 용량은 일반적으로 왼쪽 관상 동맥의 경우 100 마이크로 그램이거나 오른쪽 또는 우성 관상 동맥의 경우 50 마이크로 그램으로 감소합니다. 휴식시와 동일한 투영법으로 관상 동맥 조영술을 반복하십시오.
세 번의 심장 박동에 걸쳐 심근 홍당무 및 TIMI 프레임 수를 평가할 수 있는 충분한 시간을 확보하십시오. 그 후, 300 마이크로 그램의 관상 동맥 내 글리세 릴 트리 니트 레이트를 투여하고 효과가 나타날 때까지 30 초 동안 기다립니다. 마지막으로 진단 가이드와이어를 뒤로 당기고 신호 드리프트가 0.03 이하인지 확인합니다.
원위 가이드 와이어 손상을 배제하기 위해 최종 혈관 조영술을 확인하십시오. 중재 적 진단 절차는 임상 내 형태에 따라 환자를 구별하고 적절한 관리를 시행하는 데 사용됩니다. 진단 가이드 와이어 테스트는 관상 동맥 흐름 제한의 매개 변수를 측정합니다.
미세 혈관 저항의 지수가 25보다 크거나 폐쇄성 심 외막 질환이없는 상태에서 관상 동맥 흐름 예비 값이 2보다 작 으면 미세 혈관 협심증을 나타냅니다. 또 다른 예가 여기에 있습니다. 아세틸 콜린 도발 검사를 사용하여 미세 혈관 경련은 협심증의 번식, ST- 분절 편차, 심 외막 내강 직경의 90 % 변화 또는 TIMI 흐름 감소로 진단됩니다.
혈관 경련성 협심증은 협심증 증상 및 허혈성 심전도 변화의 재현과 함께 관상 내강 직경이 90 % 이상 감소 할 때 진단됩니다. 여기에 예가 나와 있습니다. 이 기술을 수행할 때 고려해야 할 몇 가지 중요한 사항이 있습니다.
첫째, 주사 중 수소 해부 또는 공기 색전에주의하십시오. 둘째, 아세틸 콜린 주입 중에 면밀한 모니터링이 있는지 확인하십시오. 마지막으로, 다음 주사 중에 갑작스러운 볼루스를 피하기 위해 각 주입 후 가이드 카테터를 부드럽게 퍼지하십시오.
결론적으로이 기술은 IOCA 환자의 계층화 및 관리를 안내하는 데 도움이됩니다. 이 기술을 활용 한 연구 연구에는 CorMicA 파일럿, Cor-CTCA 연구 및 진행중인 iCorMicA 시험이 포함됩니다.
