לחולים רבים עם אנגינה אין מחלת עורקים כליליים חסימתית בזמן אנגיוגרפיה. זה ידוע גם בשם INOCA. כאן אנו מציגים פרוטוקול תקן זהב מקיף לבדיקת הפרעות מבניות ותפקודיות של מחזור הדם הכלילי.
טכניקה זו כוללת שני מרכיבים, מחקר guidewire אבחון, כמו גם את מבחן פרובוקציה אצטילכולין. יחד, הם מספקים מידע נוסף כדי לעזור להבחין בין אנדוטיפים INOCA. לפיכך, טכניקה זו שימושית לחקר מטופלים עבור תעוקת חזה מיקרו-וסקולרית פוטנציאלית ו/או תעוקת חזה וסוספסטית.
זה מאפשר התאמה אישית של טיפולים על פי האבחנה. מבצע את ההליך איתנו היום הוא פרופסור קולין ברי. אני שמח להציג את פרופסור ברי, שהוא פרופסור לקרדיולוגיה באוניברסיטת גלזגו וקרדיולוג יועץ בבית החולים הלאומי יובל הזהב.
לפני שתתחיל, סקור את המקרה הקליני ותכנן את ההליך עם צוות מעבדת הצנתרים. הכן תרופות וציוד במקרה של תופעות לוואי. כדי להתחיל את ההליך, לקבל גישה עורקית באמצעות טכניקת Seldinger סטנדרטית.
מתן מינונים צנועים של חנקה תוך-עורקית, קצרת טווח, כדי להפחית את הנטייה של עווית עורקים רדיאלית. לאחר מכן, להקליט את הלחץ החדר השמאלי והדיאסטולי ולבצע אנגיוגרפיה כלילית סטנדרטית כדי לקבל תצוגות אורתוגונליות של כל ענפי העורקים הכליליים הראשיים. יש להפעיל את העורק הכלילי באמצעות קטטר מנחה.
לאחר מכן, עם צנתר המדריך מעורב וקואקסיאלי, יש לתת 200 מיקרוגרם של גליצריל טריניטרט כדי להחליש כל עווית כלילית אפיקרדיאלית. ודא כי זמן הקרישה המופעל הוא כ 250 שניות לפני מכשור של העורק הכלילי. לאחר מכן, הזז את החיישן לקצה קטטר המדריך תוך הימנעות מטיפול בחיישן המדריך האבחנתי.
לאחר מכן, יש לשטוף את קטטר המדריך כדי למנוע שיכוך לחץ ניגודיות. המתן 30 שניות עד שתנאי המנוחה יחזרו לפני השוואת הלחץ עם לחץ שורש אבי העורקים הפולשני. קדם את המדריך האבחוני לשליש הדיסטלי של העורק הכלילי.
כאשר המדריך האבחוני נמצא במיקום מתאים בתוך כלי השיט, יש לשטוף את קטטר המדריך במי מלח בטמפרטורת החדר ולהמתין 30 שניות עד שהפיזיולוגיה של המנוחה תחזור. שיא מדדי לחץ מנוחה, כולל PdPa ו- RFR במנוחה. לאחר מכן, השתמש במזרק של שלושה מיליליטר כדי לתת בולוסים מהירים של שלושה מיליליטר של מלח רגיל בטמפרטורת החדר באמצעות קטטר המדריך.
חזור על בולוסים של שלושה מיליליטר של מלח רגיל בטמפרטורת החדר לפי הצורך. בדוק את זמני המעבר המתועדים והחלף קריאות חריגות. הגדירו את תוכנת האבחון המקושרת והתחילו בעירוי אדנוזין IV במהירות של 140 מיקרוגרם לקילוגרם לדקה באמצעות צינורית ורידים היקפית גדולה.
עקוב אחר סימנים של היפרמיה. תיעוד עתודת זרימה חלקית בהיפרמיה יציבה. בעוד עירוי האדנוזין נמשך, התוכנה מועברת בחזרה לדף CFR/IMR של הדחלת התרמו-דילול כדי להשלים מדידות של דילול תרמי היפרמי.
חזור על בולוסים מהירים של שלושה מיליליטר של מלח רגיל בטמפרטורת החדר באמצעות קטטר המדריך כדי לרשום זמני מעבר של דילול תרמי היפרמי. לאחר מכן, להפסיק את אדנוזין IV. לרכוש 1, 10, ו 100 פתרונות micromolar של אצטילכולין ולשמור על ארבע מעלות צלזיוס.
בחר הקרנה אנגיוגרפית המאפשרת הדמיה של העורק הכלילי, עם מינימום foreshortening וחפיפה. לאחר מכן, לרכוש אנגיוגרמה מנוחה. בדוק כי קטטר המדריך הוא intubated coaxially עבור עירוי אצטילכולין.
לאחר מכן, חברו קו IV ארוך וסטרילי לברז תלת-כיווני ושטפו את המערכת במי מלח רגילים. חבר את קו IV סטרילי למזרק 60 מיליליטר המכיל אצטילכולין מיקרומולרי אחד. לטהר את קו IV ולהנחות קטטר עם ארבעה מיליליטר של תמיסת אצטילכולין.
כאשר קטטר המדריך עדיין קואקסיאלי, מתחילים את העירוי בשני מיליליטר לדקה למשך שתי דקות. עקוב אחר המטופל עבור סימנים חיוניים ו- ECG עבור ההשפעות של אצטילכולין. אם נתקלים בבעיות בטיחות, להפסיק את עירוי אצטילכולין מיד.
לאחר כל עירוי אצטילכולין, לרכוש א.ק.ג. ולהעריך את המטופל עבור הסימפטומים. יש לטהר בעדינות את מערכת צנתרי ההנחיה בניגוד. חזור על אנגיוגרמה כלילית באותה הקרנה כמו במנוחה.
עקוב מקרוב אחר הסימנים החיוניים והאק"ג של המטופל בזמן שהתמונות האנגיוגרפיות מוערכות עבור vasospasm, זרימת TIMI וסומק שריר הלב. לאחר מכן, לחבר מזרק 60 מיליליטר כדי להחדיר 10 מיקרומולר אצטילכולין פתרון. מתחילים את העירוי בשני מיליליטר לדקה למשך שתי דקות.
לאחר עירוי, לרכוש א.ק.ג. ולהעריך את המטופל עבור סימפטומים. חזור על אנגיוגרמה כלילית, ולאחר מכן לבצע עירוי אצטילכולין באמצעות 100 תמיסת אצטילכולין micromolar בשני מיליליטר לדקה במשך שתי דקות. לרכוש אק"ג, ולחזור על אנגיוגרמה כלילית.
עם קטטר המדריך עדיין קואקסיאלי, לבצע עירוי ידני של אצטילכולין במשך יותר מ -20 שניות. מינון זה הוא בדרך כלל 100 מיקרוגרם עבור העורק הכלילי השמאלי, או מופחת ל 50 מיקרוגרם בעורק הכלילי הימני או הדומיננטי. חזור על אנגיוגרמה כלילית באותה הקרנה כמו במנוחה.
ודא מספיק זמן כדי להעריך סומק שריר הלב וספירת מסגרת TIMI מעל שלוש פעימות לב. לאחר מכן, לנהל 300 מיקרוגרם של גליצריל טריניטרט תוך כלילית, ולתת 30 שניות עבור זה להיכנס לתוקף. לבסוף, משוך לאחור את המדריך לאבחון וודא שסחף האות של פחות או שווה ל- 0.03.
בדוק אנגיוגרמה סופית כדי לא לכלול פגיעה דיסטלית guidewire. הליך האבחון ההתערבותי משמש להבחנה בין המטופלים על פי האנדוטיפים הקליניים שלהם ולניהול מתאים. בדיקת המדריך האבחוני מודדת את הפרמטרים של מגבלת זרימה כלילית.
אם המדד של התנגדות microvascular הוא גדול מ 25, או אם ערך עתודת זרימה כלילית הוא פחות מ 2 בהעדר מחלה אפיקרדיאלית חסימתית, זה מעיד על אנגינה microvascular. דוגמה נוספת נראית כאן. באמצעות בדיקת פרובוקציה אצטילכולין, עווית כלי הדם מאובחנת עם רבייה של אנגינה, סטיית קטע ST, פחות מ 90% שינוי בקוטר לומן epicardial, או הפחתת זרימת TIMI, כפי שניתן לראות במקרה זה.
תעוקת חזה וזוספסטית מאובחנת כאשר יש יותר מ 90% הפחתה בקוטר הלומינלי הכלילי יחד עם רבייה של תסמינים אנגינליים ושינויים א.ק.ג איסכמיים. דוגמה לכך נראית כאן. ישנם כמה שיקולים חשובים בעת ביצוע טכניקה זו.
ראשית, היזהרו מהידרודיסקציה או אמבולי אוויר במהלך הזרקות. שנית, ודא שיש ניטור צמוד במהלך עירויי אצטילכולין. ולבסוף, ודא כי קטטר המדריך הוא מטוהר בעדינות לאחר כל עירוי כדי למנוע בולוס פתאומי במהלך הזריקה הבאה.
אז, לסיכום, טכניקה זו מסייעת להנחות את הריבוד והניהול של חולים עם INOCA. מחקרים שהשתמשו בטכניקה זו כוללים את פיילוט CorMicA, מחקר Cor-CTCA וניסוי iCorMicA המתמשך.
