Drug-sommeil induit par endoscopie (DISE) avec Target Infusion contrôlée (TCI) et analyse bispectral en apnée obstructive du sommeil

Résumé

Le but de cette étude était d'établir un protocole standardisé pour l'endoscopie du sommeil pour différencier les modèles d'obstruction à l'apnée obstructive du sommeil (SAOS). perfusion cible contrôlée (TCI) du sédatif a été combiné à une surveillance en temps réel de la profondeur de la sédation en utilisant l'analyse bispectrale.

Résumé

Le but de cette étude était d'établir un protocole standardisé pour le sommeil endoscopie induite par le médicament (DISE) pour différencier les modèles d'obstruction en apnée obstructive du sommeil (SAOS). perfusion cible contrôlée (TCI) du propofol sédatif a été combinée avec la surveillance en temps réel de la profondeur de la sédation en utilisant l'analyse bispectral.

Dans une étude observationnelle 57 patients (âge moyen de 44,8 ans, ± SD 10,5; Indice d' apnée hypopnée (IAH) 30,8 / h, ± SD 21,6 moyenne, l' IMC moyen de 28,2 kg / m ^2, ± SD 5.3) ont subi une polysomnographie cardiorespiratoire suivie par DISE avec TCI et de l'analyse bispectral. Le sommeil a été induite par la seule injection intraveineuse de propofol avec un TCI-pompe, avec un niveau plasmatique cible initiale de 2,0 ug / ml. Sous surveillance en continu de la respiration du patient, l'état de conscience et de la valeur de l'analyse bispectrale, le niveau de propofol cible plasmatique a été élevée par incréments de 0,2 pg / ml / 2 min jusqu'à ce que la déla profondeur souhaitée de la sédation a été atteint. La valeur moyenne de l'analyse bispectral à la profondeur de la sédation cible a été déterminée et les modèles d'obstruction lors de l'analyse DISE-TCI-bispectral puis classés selon le système de vote. Ensuite, les résultats ont été analysés en fonction de polysomnographique et des données anthropométriques. La présence de sites d'obstruction à plusieurs niveaux dans tous les degrés de gravité de l'AOS clarifie la nécessité pour l'endoscopie de sommeil avant la chirurgie des voies respiratoires supérieures.

L'avantage de cette technique est la reproductibilité du protocole, même pour des groupes hétérogènes de patients. En outre, l'augmentation progressive contrôlée et uniforme du niveau de propofol avec un contrôle en temps réel de l'indice bispectral plasma conduit à une profondeur précisément contrôlable de la sédation. La procédure d'analyse DISE-TCI-bispectral est une étape vers un protocole reproductible nécessaire de l'endoscopie du sommeil - capable de normalisation. Cependant, on ne sait pas encore wu'il ces modèles d'obstruction observés correspondent également aux résultats dans le sommeil naturel.

Introduction

L'apnée obstructive du sommeil (SAOS) est caractérisée par des phases répétitives complète (apnée) ou partielle (hypopnée) effondrement des voies respiratoires supérieures pendant le sommeil. Ces phases sont souvent associées à une désaturation en oxygène artériel et une fragmentation du sommeil causés par les micro-éveils. La prévalence de l' OSA avec accompagnement des symptômes diurnes dans la population générale est de 3 à 7% chez les hommes et de 2 à 5% chez les femmes ^1. L'étalon-or dans le traitement de la forme modérée à sévère OSA est nasale en pression positive continue des voies aériennes (nCPAP), pour lesquels la conformité est internationalement rapporté qu'environ 40 - 60% ^2. Ce traitement est utilisé par 29-83% des patients OSA sur une base régulière pour moins de 4 h ^3. Les deux prédicteurs positifs et négatifs en ce qui concerne la conformité à long terme de CPAP-utilisation sont bien connus de nos jours ^4. En outre, les effets émotionnels et cliniques secondaires souvent réduisent considérablement la conformité. d'autres options thérapeutiques telles que la chirurgie des voies respiratoires supérieures eerefore jouer un rôle important dans la thérapie OSA. Cependant, le fait que le taux de réussite de la chirurgie (taux de réponse) est relativement faible en comparaison avec la thérapie de ventilation est problématique ^5,6.

On espérait que l'introduction de l' endoscopie du sommeil par Croft et Pringle en 1991 ne serait pas seulement de fournir de nouvelles informations sur la physiopathologie de l' OSA , mais peut également améliorer le taux de réponse par un traitement chirurgical individualisé ^7. Dès 2011, des études menées par De Vito et al. démontré l'avantage d'utiliser des techniques d' enquête sur la base perfusion cible contrôlée (TCI) et l' analyse bispectral en ce qui concerne la sécurité, la stabilité et la précision ^8. En attendant, la validité et la fiabilité de l' endoscopie du sommeil ont été établis et, depuis européenne Position Paper 2014, il est sur la route de la normalisation ^9-11. Le but de la présente étude est d'établir un protocole standardisé pour endoscop du sommeily par perfusion cible contrôlée du propofol sédatif, associée à une surveillance en temps réel de la profondeur de la sédation en utilisant l'analyse bispectrale, afin de différencier les modes d'obstruction selon l'OSA-gravité.

CASE PRESENTATION:

Étudier le design:

L'étude rétrospective a été menée dans le département de Otorhinolaryngology, Head & Neck Surgery de l'Université Friedrich-Alexander d'Erlangen-Nürnberg entre Septembre 2012 et Novembre 2014, après approbation par le comité d'éthique local. Tous les 57 patients participants, âgés de 20 à 73 ans, ont été recrutés par le Département de Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery. 52 patients étaient des hommes et 5 femmes. En plus d'un entretien standardisé, ils ont été examinés par un médecin ORL et ont subi une endoscopie éveillés pour évaluer les voies aériennes supérieures. polysomnographie cardiorespiratoire a ensuite été entrepris dans le département delaboratoire du sommeil pour permettre une classification exacte de leur trouble de la respiration liés au sommeil. La gravité OSA a été classée comme légère (AHI 5-15 / h), modérée (IAH> 15 <30 / h) ou sévère (IAH> 30 / h), selon les critères de l'American Academy of Sleep Medicine Task Force ¹² . L'indication de l'endoscopie du sommeil a été établi dans le cadre d'une intervention chirurgicale prévue des voies respiratoires supérieures (liste indication primaire) ou dans le cas de non-conformité nCPAP (indication secondaire ou adjuvant).

Les critères d'inclusion pour cette étude étaient des hommes et des femmes âgés de 18 - 75 ans, avec OSA légère, modérée ou sévère diagnostiquée par polysomnographie. Les critères d'exclusion étaient une American Society of Anesthesiologists Classification (ASA) IV / V, l'apnée centrale du sommeil, antécédents d'abus de sédatifs, d'alcool ou de drogues addictives, l'allergie au propofol, les femmes enceintes.

Diagnostic, évaluation et plan:

Voiturepolysomnographie diorespiratory (PSG):

Polysomnographie a été réalisée avec un système de diagnostic cardio-respiratoire 33 canaux. La procédure technique pour le diagnostic polysomnographique a suivi les recommandations de l'American Academy of Sleep Medicine (AASM) dans la technique standardisée en utilisant un électroencéphalogramme (EEG; F4-M1, C4-M1, O2-M1), à droite et de l'électro-oculogramme gauche, électromyogramme des mentalis et les muscles jambiers, canule nasale de pression, capteurs d'effort respiratoires thoraciques et abdominaux (pléthysmographes inductifs), des capteurs de position du corps, oxymétrie de pouls, microphone ronflement, un canal d' un ECG et une vidéo infrarouge enregistrement ^13. L'évaluation a été réalisée selon les critères de AASM (Version 2.0, 2012) et a été effectuée par un spécialiste du sommeil médical accrédité de la Société allemande de sommeil (DGSM) ^{13, 14.} Après polysomnographie avait confirmé OSA, les 57 patients ont subi une Sle de Drug-Induced basé propofol normaliséep Endoscopy (DISE) avec TCI et de l'analyse bispectral (analyse DISE-TCI-bispectral).

préparations préopératoires:

En raison de l'effet myorelaxant, aucune prémédication avec des benzodiazépines a été donné dans le cas d'endoscopies de sommeil menées uniquement à des fins de diagnostic. Si l'endoscopie du sommeil a été réalisée au cours d'une intervention chirurgicale prévue, la Clonidine a été utilisé comme prémédication comme une alternative pour les benzodiazépines, en prenant les contre-indications correspondantes en compte.

Classification de l'obstruction:

Le système de vote a été utilisé à des fins de classification ^15. Les sites suivants d'obstruction ont été considérés: velum, oropharynx (murs oropharyngés latéraux, les amygdales), base de la langue et de l'épiglotte. Obstruction gravité a été divisé en trois classes (pas d'obstruction, partielles et obstruction complète). La configuration de l'obstruction a été divisée en antérieure posterior, latéral et concentrique.

perfusion cible contrôlée (TCI):

Perfusion cible contrôlée (TCI) décrit l'injection de médicaments en utilisant des pompes à perfusion microcircuits contrôlée pour obtenir une concentration de cible dans le sang. Le but de cette méthode est la réalisation rapide et le maintien d'un certain effet (par exemple, la sédation) sur la base d' un taux plasmatique (défini) spécifiée ou un niveau d'effet dans le cas de site d' effet TCI. Calcul du niveau de concentration plasmatique ou l' effet-site est basé sur des modèles pharmacocinétiques à 3 compartiments (selon Marsh ou Schnider) qui utilisent les valeurs de demi-vie pharmacologiques et les coefficients de distribution déterminés dans une population bénévole ^16-18. Les vitesses de perfusion nécessaires pour atteindre rapidement et maintenir le niveau cible spécifié de propofol dans le plasma sont automatiquement calculés et contrôlés par la pompe à perfusion. La présente étude a utilisé un système constitué d'une pompe d'infusion et d'une maîtrise de donnéesnager avec le modèle pharmacocinétique préprogrammée de Marsh. La profondeur objective de la sédation a été simultanément suivie par analyse bispectral.

analyse bispectral:

L'analyse bispectrale / indice est corrélé avec l'activité électrique dans le cerveau. Le moniteur des dossiers d'analyse bispectraux frontale signaux EEG et, avec l'aide de divers algorithmes propriétaires, analyse la distribution du spectre de puissance EEG. L'indice bispectral est un nombre sans dimension entre 0 et 100 ^19. En général, une valeur d'environ 90 traduit une prépondérance de haute fréquence bêta-ondes et indique que le patient est éveillé. Valeurs d'analyse bispectraux ci - dessous 10 sont indicatifs de l' EEG suppression ^{20, 21.} Cette échelle fournit donc une mesure indirecte de l'effet des sédatifs sur le cerveau. Afin de maintenir une profondeur suffisante de l'anesthésie et éviter une vigile peropératoire indésirable du patient, un bispindex ectral de <60 est recommandé. D'autre part, les valeurs de l'indice bispectral <40 doit être évitée, afin d'éviter l'anesthésie inutilement profonde.

Tous les endoscopies du sommeil ont été réalisées par deux consultants en otorhinolaryngologie expérimentés avec des qualifications supplémentaires en médecine du sommeil (TM 59,6% (34/57), AF 40,4% (23/57).

Protocole

Le protocole suit les directives du comité d'éthique local de l'Université Friedrich-Alexander d'Erlangen-Nuremberg (FAU).

1. DISE TCI-bispectral Procédure d'analyse

1. Effectuer la ponction veineuse et placer un cathéter intraveineux dans les patients gauche dos de la main ou de la veine médiane cubitale pour obtenir l'accès par voie intraveineuse pour administrer le sédatif.
2. Effectuer l'enquête à la température ambiante (22 ° C).
3. Amener le patient éveillé dans la salle d'opération. Placer le patient en décubitus dorsal sur la table d'opération.
4. Par la suite, ont l'anesthésiste connecter le système des signes vitaux de surveillance. Surveiller le patient pendant toute la procédure par oxymétrie de pouls périphérique, trois canaux ECG et de mesure de la pression artérielle non invasive à intervalles de 3 min.
5. Veiller à ce que les deux l'anesthésiste et l'équipement d'anesthésie sont sur le côté gauche du patient.
6. Avoir le lieu de l'anesthésiste et fixer til capteur à usage unique pour l'analyse bispectral.
   1. Pour ce faire, essuyer la peau avec un désinfectant et laissez sécher.
   2. Capteur de position (4 électrodes interconnectées et adhésifs) en diagonale sur le front du patient: une électrode (numéro 1) au centre du front, les électrodes 2 et 3 directement au-dessus des sourcils et de l'électrode 4 sur temple entre coin de l'œil et la racine des cheveux.
   3. Raccorder le capteur via le câble d'interface à l'analyse moniteur bispectral. électrodes de presse assurent fermement et que le test automatique du capteur est passé.
7. Demandez à l'anesthésiste entrer le sexe, l' âge, la taille, le poids et le plasma individuel concentration de propofol cible de patients dans le gestionnaire de données avec le modèle pharmacocinétique pré-programmé de Marsh ^17.
   NOTE: Selon ce modèle, le gestionnaire TCI-données calcule les taux de propofol de perfusion et exploite la pompe TCI-perfusion connecté pour établir et de maintenir automatiquement la concentration cible fixée à plasma.
8. Dim la lumière dans la salle d'opération.
9. Induire le sommeil uniquement par l'injection intraveineuse de propofol avec la pompe TCI-perfusion avec un niveau plasmatique cible initiale de 2,0 ug / ml.
10. Sous la surveillance continue de la respiration du patient, l'état de conscience et de la valeur de l'analyse bispectral, augmenter le taux plasmatique de propofol cible dans les étapes de 0,2 pg / ml / 2 min jusqu'à ce que la profondeur désirée de la sédation est atteinte.
    REMARQUE: La profondeur de la sédation cible est un patient endormi (yeux fermés), avec une respiration spontanée maintenue et / ou à partir de ronflement et / ou l'apnée obstructive observée par l'examinateur de l'endoscope ou de l'anesthésiste.
11. La saisie manuelle de la valeur moyenne de l'analyse bispectrale à la profondeur de la sédation cible.
12. Demandez à l'examinateur l'endoscope reposer au niveau de la tête sur le côté droit à côté du patient.
13. À la profondeur de la sédation cible insérer un endoscope flexible en fibre par voie transnasale inferior méat.
14. Film de l'examen endoscopique et stocker numériquement. Utiliser le système d'acquisition d'image selon les instructions du fabricant.
    NOTE: En cas de déviation ou une hypertrophie des cornets inférieurs septal nasal, le méat inférieur de plus grand diamètre doit être choisi.
15. Examiner les voies respiratoires supérieures par vidéoendoscopie dans un sens proximal distal du nasopharynx, autant que l'entrée de l'hypopharynx.
16. Classez le site d'obstruction (s) (velum, oropharynx, base de la langue, de l'épiglotte) et configuration / motif d'obstruction (antéro-postérieure, latérale, concentrique) et le degré / gravité (aucune obstruction / aucune vibration, partielle obstruction / vibration, obstruction complète / effondrement) selon le système de vote à la profondeur de la sédation ¹⁵ cible.
17. Dans le cas de l'endoscopie isolé du sommeil, mettre fin à la sédation du patient par arrêt de la perfusion de propofol après la fin de l'examen endoscopique.
18. en til cas d'endoscopie du sommeil dans le cadre d'une procédure chirurgicale prévue, que l'anesthésiste effectuer une anesthésie intraveineuse totale en commençant la perfusion des opioïdes (par exemple, en utilisant le rémifentanil en mode TCI) et l' augmentation de la perfusion de propofol (par exemple., régler le niveau de TCI à 4 ng / ml) jusqu'à ce que la perte de conscience. Injecter myorelaxant (par exemple, rocuronium) et intuber le patient.

Résultats

Les caractéristiques des patients sont présentées dans le tableau 1. La valeur moyenne de l'analyse bispectral à la profondeur désirée de la sédation était de 60 (± 10,4, plage 35 - 80; 95% intervalle de confiance de 42,0 à 47,6). des sites uniques ou multiples combinés d'obstruction ont été trouvés à tous les niveaux de l'OSA sévérité. Les sites identifiés d'obstruction, en ordre décroissant de fréquence, étaient: velar 59,6% ...

Discussion

Les premières expériences utilisant rhinopharyngolaryngoscopy souple à fibres optiques au cours du sommeil spontané pour détecter le site de l' obstruction a été décrite dès les années 1970 ^22. Cependant, les racines de cette technique d'enquête ont d'abord été de nature physiopathologique purement descriptive. Lors de la mise en place de techniques chirurgicales pour traiter OSA, comme uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) par Fujita, il a été, cependant, montre que le succès de l'...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Cardiorespiratory polysomnography
SOMNOscreen	SOMNOmedics, Randersacker, Germany	SBT202
Sedation
Propofol-Lipuro 20 mg/mL; 2,6-diisopropylphenol	B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany
Target-controlled infusion (TCI)
Infusion pump Orchestra Module DPS Visio	Fresenius Kabi, Germany GmbH	Z082420
Data manager Orchestra Base Primea	Fresenius Kabi Germany GmbH	Z081320
Bispectral analysis (BIS)
BIS single-use electrode BIS Quatro Sensor	Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH	186-0106
BIS monitor BIS VISTA	Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH	186-0210
Endoscope
Laryngo fiberscope, length 30 cm, diameter 3.5 mm	KARL STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany	11101RP
Picture Archiving  System
AIDA	Karl STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany	WD 200-XX
Premedication
Catapresan; Clonidin-HCl 0.075 mg/0.15 mg/0.3 mg	Boehringer Ingelheim Pharma, GmbH & Co. KG, Ingelheim am Rhein, Germany