Farmaco-indotta sonno Endoscopia (DISE) con target infusione controllata (TCI) e analisi Bispectral in apnea ostruttiva del sonno

Riepilogo

Lo scopo di questo studio era quello di stabilire un protocollo standardizzato per l'endoscopia sonno per differenziare i modelli di ostruzione in apnea ostruttiva del sonno (OSA). infusione target-controllata (TCI) del sedativo è stato combinato con il monitoraggio in tempo reale della profondità della sedazione mediante analisi bispettrale.

Abstract

Lo scopo di questo studio era quello di stabilire un protocollo standardizzato per l'endoscopia sonno farmaco-indotta (DISE) per differenziare i modelli di ostruzione in apnea ostruttiva del sonno (OSA). infusione target-controllata (TCI) del propofol sedativo è stato combinato con il monitoraggio in tempo reale della profondità della sedazione mediante analisi bispettrale.

In uno studio osservazionale 57 pazienti (età media 44,8 anni, ± DS 10,5; significare indice di apnea ipopnea (AHI) 30,8 / hr, ± SD 21.6, significa BMI 28,2 kg / m ^2, ± SD 5.3) sono stati sottoposti a polisonnografia cardiorespiratoria seguito da DISE con TCI e l'analisi Bispectral. Il sonno è stata indotta unicamente dalla infusione endovenosa di propofol con TCI-pompa, con un livello plasmatico obiettivo iniziale di 2,0 mg / ml. Sotto continuo monitoraggio della respirazione del paziente, stato di coscienza e il valore delle analisi bispettrale, il livello plasmatico propofol obiettivo è stato cresciuto a passi di 0,2 mg / ml / min 2 fino a quando il deè stata raggiunta la profondità desiderata di sedazione. Il valore medio delle analisi bispettrale alla profondità obiettivo di sedazione è stato determinato e gli schemi ostruzione durante l'analisi DISE-TCI-Bispectral poi classificati in base alla votazione del sistema. Successivamente i risultati sono stati analizzati secondo polysomnographic e dati antropometrici. Il verificarsi di siti di ostruzione multilivello in tutti i gradi di gravità di OSA chiarisce la necessità di endoscopia sonno prima della chirurgia delle vie aeree superiori.

Il vantaggio di questa tecnica è la riproducibilità del protocollo anche per gruppi eterogenei di pazienti. Inoltre, l'aumento graduale controllata e standardizzata del livello plasmatico di propofol con controllo in tempo reale dell'indice bispectral porta ad una profondità precisamente controllabile di sedazione. La procedura di analisi DISE-TCI-Bispectral è un passo verso un protocollo riproducibile richiesta di endoscopia sonno - in grado di standardizzazione. Tuttavia non è ancora noto whe questi modelli ostruzione osservati corrispondono anche ai risultati nel sonno naturale.

Introduzione

Apnea ostruttiva del sonno (OSA) è caratterizzata da fasi ripetitive di completa (apnea) o parziale (ipopnea) il collasso delle vie aeree superiori durante il sonno. Queste fasi sono spesso associate a desaturazione arteriosa di ossigeno e una frammentazione del sonno causata da risvegli. La prevalenza di OSA con accompagnamento di sintomi diurni nella popolazione generale è 3-7% negli uomini e 2-5% nelle donne ^1. Il gold standard per il trattamento di moderata a grave OSA è nasale pressione continua positiva delle vie aeree (CPAP), per le quali è stato riferito a livello internazionale come circa 40 - 60% ^2. Questo trattamento viene utilizzato del 29 - 83% dei pazienti OSA su base regolare per meno di 4 ore ^3. Sia predittori positivi e negativi per quanto riguarda la conformità a lungo termine di CPAP impiego sono ben noti oggigiorno ^4. Inoltre, gli effetti collaterali emotivi e clinici spesso riducono considerevolmente la conformità. Opzioni alternative di trattamento come la chirurgia delle vie aeree superiori °erefore svolgere un ruolo importante nella terapia OSA. Tuttavia, il fatto che il tasso di successo della chirurgia (tasso di responder) è relativamente basso in confronto con la terapia di ventilazione è problematico ^5,6.

Si sperava che l'introduzione di Endoscopia sonno da Croft e Pringle nel 1991 non solo fornire ulteriori approfondimenti la fisiopatologia della OSA, ma potrebbe anche migliorare il tasso di responder attraverso il trattamento chirurgico individualizzato ^7. Già nel 2011, gli studi di De Vito et al. dimostrato il vantaggio di utilizzare tecniche di indagine basate su infusione porta controllata (TCI) e analisi bispettrale in materia di sicurezza, stabilità e precisione ^8. Nel frattempo, la validità e l'affidabilità dei endoscopia sonno sono stati stabiliti e, da quando il Position Paper Europeo 2014, è sulla strada per la normalizzazione ^9-11. Lo scopo del presente studio è quello di stabilire un protocollo standardizzato per endoscop sonnoy tramite infusione target-controllato del propofol sedativo, combinata con monitoraggio in tempo reale della profondità della sedazione mediante analisi bispettrale, al fine di differenziare i modelli ostruzione secondo OSA-gravità.

CASE PRESENTAZIONE:

Disegno dello studio:

Lo studio retrospettivo è stato condotto presso il Dipartimento di Otorinolaringoiatria, Head & Neck Surgery del Friedrich-Alexander di Erlangen-Norimberga Università tra settembre 2012 e novembre 2014, a seguito dell'approvazione da parte del Comitato Etico locale. Tutti i 57 pazienti partecipanti, di età compresa tra i 20 ei 73 anni, sono stati reclutati dal Dipartimento di Otorinolaringoiatria, Chirurgia Cervico Facciale. 52 pazienti erano uomini e 5 donne. Oltre ad un colloquio standardizzato, sono stati esaminati da un otorino e sottoposti ad una endoscopia svegli per valutare le vie respiratorie superiori. polisonnografia cardiorespiratoria è stata poi intrapresa presso il Dipartimento dilaboratorio del sonno per consentire una esatta classificazione del loro sonno disturbi respiratori legati. La gravità di OSA è stata classificata come lieve (AHI 5-15 / hr), moderata (AHI> 15 <30 / hr) o grave (AHI> 30 / h), secondo i criteri della American Academy of Sleep Medicine Task Force ¹² . L'indicazione per l'endoscopia sonno è stato istituito nel contesto di un intervento chirurgico programmato delle vie aeree superiori (indicazione primaria) o nel caso di mancato rispetto nCPAP (indicazione secondaria o adiuvante).

I criteri di inclusione per questo studio erano uomini e donne di età compresa tra 18 - 75 anni con OSA lieve, moderata o grave diagnosticata da polisonnografia. I criteri di esclusione sono stati un American Society of Anesthesiologists Classification (ASA) IV / V, apnea centrale del sonno, la storia positiva di abuso di sedativi, alcol o sostanze stupefacenti, allergia al propofol, le donne in gravidanza.

La diagnosi, valutazione, e Piano:

Autopolisonnografia diorespiratory (PSG):

Polisonnografia è stata effettuata con un sistema diagnostico cardiorespiratorio 33 canali. La procedura tecnica per la diagnostica polisonnografiche seguito le raccomandazioni della American Academy of Sleep Medicine (SAMA) nella tecnica standardizzata usando un elettroencefalogramma (EEG; F4-M1, C4-M1, O2-M1), destra e sinistra elettro-oculogramma, elettromiografia dei mentalis e dei muscoli tibiale, cannula nasale di pressione, sensori di sforzo respiratorio toracica e addominale (pletismografi induttivi), sensori di posizione del corpo, pulsossimetria microfono russare, un one-channel ECG e un video di infrarossi registrazione ^13. La valutazione è stata effettuata in base ai criteri AASM (Versione 2.0, 2012) ed è stata effettuata da un medico specialista del sonno accreditati del sonno Società Tedesca (DGSM) ^{13, 14.} Dopo polisonnografia aveva confermato OSA, tutti i 57 pazienti sono stati sottoposti a standardizzato basato propofol-Sle farmaco-indottaep Endoscopia (DISE) con TCI e l'analisi Bispectral (analisi DISE-TCI-Bispectral).

preparazione preoperatoria:

Per effetto rilassante muscolare, senza premedicazione con benzodiazepine è stato dato in caso di endoscopie sonno intraprese unicamente per scopi diagnostici. Se l'endoscopia sonno è stata effettuata nel corso di un intervento chirurgico programmato, clonidina è stato utilizzato per la premedicazione come alternativa per le benzodiazepine, prendendo le controindicazioni corrispondenti in considerazione.

Classificazione dell'ostruzione:

Il sistema di voto è stato utilizzato ai fini della classificazione ^15. Sono stati considerati i seguenti siti di ostruzione: velo, orofaringe (pareti laterali, orofaringei tonsille), base della lingua e l'epiglottide. Ostruzione gravità è stato diviso in tre gradi (ostruzione, parziali e completa ostruzione). La configurazione dell'ostruzione era diviso in anterior posterior, laterale e concentrica.

infusione target-controllata (TCI):

Infusione target-Controlled (TCI) descrive l'infusione di farmaci che utilizzano pompe di infusione microchip controllato per ottenere una concentrazione target nel sangue. Lo scopo di questo metodo è il rapido raggiungimento e il mantenimento di un certo effetto (per esempio, sedazione) sulla base di un livello plasmatico (definito) nominati né un livello dell'effetto nel caso del sito effetto TCI. Calcolo del livello di livello plasmatico o l'effetto-sito si basa sulla farmacocinetica modelli a 3 scomparti (secondo Marsh o Schnider) che utilizzano i valori di emivita farmacologiche e coefficienti di distribuzione determinati in una popolazione di volontariato ^16-18. Le velocità di infusione necessarie per raggiungere rapidamente e mantenere il livello obiettivo di propofol nel plasma vengono calcolati e controllati dalla pompa di infusione automaticamente. Il presente studio ha utilizzato un sistema costituito da una pompa di infusione e di dati manager insieme al modello farmacocinetico pre-programmata di Marsh. La profondità obiettivo di sedazione è stato contemporaneamente monitorata mediante analisi bispettrale.

Analisi Bispectral:

L'analisi bispectral / index è correlata con l'attività elettrica nel cervello. Il monitor di record analisi bispettrali frontal segnali EEG e, con l'aiuto di vari algoritmi proprietari, analizza la distribuzione dello spettro di potenza EEG. L'indice Bispectral è un numero adimensionale compreso tra 0 e 100 ^19. In generale, un valore di circa 90 riflette una preponderanza di alta frequenza beta-onde e indica che il paziente è sveglio. Valori di analisi Bispectral inferiori a 10 sono indicativi di EEG soppressione ^{20, 21.} Questa scala fornisce quindi una misura indiretta dell'effetto di sedativi sul cervello. Al fine di mantenere un'adeguata profondità dell'anestesia ed evitare una veglia intraoperatoria indesiderabile del paziente, un bispSi raccomanda l'indice ectral di <60. D'altra parte, i valori dell'indice di bispectral <40 dovrebbero essere evitati, per evitare inutili anestesia profonda.

Tutte le endoscopie del sonno sono stati eseguiti da due consulenti Otorinolaringoiatria esperti con qualifiche aggiuntive in medicina del sonno (TM 59,6% (34/57), AF 40,4% (23/57).

Protocollo

Il protocollo segue le linee guida del comitato etico locale del Friedrich-Alexander di Erlangen-Nürnberg Università (FAU).

1. TCI DISE--Bispectral Procedura di analisi

1. Eseguire la puntura venosa e posizionare un catetere IV nei pazienti lasciato dorso della mano o la mediana vena cubitale per ottenere l'accesso per via endovenosa per somministrare il sedativo.
2. Effettuare l'indagine a temperatura ambiente (22 ° C).
3. Portare il paziente sveglio in sala operatoria. Posizionare il paziente in posizione supina sul tavolo operatorio.
4. In seguito, ha l'anestesista collegare il sistema di monitoraggio dei segni vitali. Monitorare il paziente durante tutta la procedura con pulsossimetria periferico, 3 canali ECG e la misurazione della pressione sanguigna non invasiva a intervalli di 3 min.
5. Assicurarsi che sia l'anestesista e l'apparecchiatura anestetica sono sul lato sinistro del paziente.
6. Avere il posto anestesista e fissare tegli sensore monouso per l'analisi bispettrale.
   1. Per fare questo, pulire la pelle con un disinfettante e lasciare asciugare.
   2. Sensore di posizione (4 elettrodi interconnessi e adesivi) in diagonale sulla fronte del paziente: un elettrodo (numero 1) al centro della fronte, elettrodi 2 e 3 direttamente sopra il sopracciglio e l'elettrodo 4 sul tempio tra all'angolo dell'occhio e dei capelli.
   3. Collegare il sensore tramite cavo di interfaccia per l'analisi monitor bispettrale. Premere gli elettrodi saldamente e in modo che il test automatico del sensore viene passato.
7. Avere l'anestesista entrare sesso, età, altezza, peso e concentrazione plasmatica obiettivo individuale dei pazienti di propofol nel gestore di dati con il modello farmacocinetico pre-programmata di Marsh ^17.
   NOTA: Secondo questo modello, il manager TCI-dati calcola le velocità di infusione di propofol e gestisce la pompa di infusione TCI-collegato a stabilire e mantenere automaticamente la concentrazione obiettivo fissato al plasma.
8. Dim la luce in sala operatoria.
9. Indurre il sonno esclusivamente dalla infusione endovenosa di propofol con la pompa di infusione TCI-con un livello plasmatico obiettivo iniziale di 2,0 mg / ml.
10. Sotto monitoraggio continuo della respirazione del paziente, stato di coscienza e il valore dell'analisi bispettrale, aumentare il livello plasmatico propofol bersaglio in passi di 0,2 ug / ml / min 2 fino a raggiungere la profondità desiderata di sedazione.
    NOTA: La profondità obiettivo di sedazione è un paziente che dorme (occhi chiusi), con la respirazione mantenuto spontanea e / o iniziare a russare e / o apnea ostruttiva osservati dall'esaminatore con l'endoscopio o l'anestesista.
11. Registrare manualmente il valore medio dell'analisi bispettrale alla profondità obiettivo di sedazione.
12. Avere l'esaminatore con l'endoscopio supporto a livello di testa sul lato destro accanto al paziente.
13. Alla profondità obiettivo di sedazione inserire un endoscopio a fibre flessibili via trans via inferior meato nasale.
14. Filmare l'esame endoscopico e memorizzare in digitale. Utilizzare il sistema di acquisizione delle immagini in base alle istruzioni del produttore.
    NOTA: In caso di deviazione del setto nasale o ipertrofia dei turbinati inferiori, il meato inferiore con il diametro maggiore deve essere scelto.
15. Esaminare le vie aeree superiori da videoendoscopia in un prossimale a distale dalle rinofaringe per quanto l'ingresso ipofaringea.
16. Classificare la sede dell'ostruzione (s) (velo, orofaringe, base della lingua, l'epiglottide) e la configurazione / modello di ostruzione (antero-posteriore, laterale, concentrica) e il grado / gravità (senza ostruzioni / nessuna vibrazione, parziale ostruzione / vibrazioni, completa ostruzione / compressione) secondo il sistema di voto in profondità obiettivo di sedazione ^15.
17. Nel caso di endoscopia sonno isolato, interrompere sedazione del paziente interrompendo l'infusione propofol dopo aver completato l'esame endoscopico.
18. in tegli caso di endoscopia sonno come parte di una procedura chirurgica programmata, lasciare che l'anestesista eseguire anestesia endovenosa totale avviando infusione di oppioidi (ad esempio, utilizzando remifentanil in modalità TCI) e aumentando l'infusione di propofol (ad es., impostare il livello TCI a 4 mg / ml) fino alla perdita di coscienza. Iniettare rilassante muscolare (ad esempio, rocuronio) e intubare il paziente.

Risultati

Caratteristiche dei pazienti sono riportati in Tabella 1. Il valore medio delle analisi bispettrale alla profondità desiderata di sedazione era di 60 (± SD 10.4, range 35 - 80; 95% intervallo di confidenza 42,0-47,6). Singoli o multipli siti combinati di ostruzione sono stati trovati tutti i livelli di OSA gravità. I siti individuati di ostruzione, in ordine decrescente di frequenza, sono stati: velare 59,6% (34/57), base della lingua 43,9% (25/57), orofaringe 4...

Discussione

I primi esperimenti usando flessibile rhinopharyngolaryngoscopy fibra ottica durante il sonno spontaneo per rilevare il sito di ostruzione è stato descritto già nel 1970 ^22. Tuttavia, le radici di questa tecnica di indagine erano inizialmente di natura fisiopatologico puramente descrittivo. Durante la creazione di tecniche chirurgiche per il trattamento di OSA, come Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) da Fujita, è stato, tuttavia, dimostrato che il successo dell'operazione era apparentemente dipendente da...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Cardiorespiratory polysomnography
SOMNOscreen	SOMNOmedics, Randersacker, Germany	SBT202
Sedation
Propofol-Lipuro 20 mg/mL; 2,6-diisopropylphenol	B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany
Target-controlled infusion (TCI)
Infusion pump Orchestra Module DPS Visio	Fresenius Kabi, Germany GmbH	Z082420
Data manager Orchestra Base Primea	Fresenius Kabi Germany GmbH	Z081320
Bispectral analysis (BIS)
BIS single-use electrode BIS Quatro Sensor	Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH	186-0106
BIS monitor BIS VISTA	Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH	186-0210
Endoscope
Laryngo fiberscope, length 30 cm, diameter 3.5 mm	KARL STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany	11101RP
Picture Archiving  System
AIDA	Karl STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany	WD 200-XX
Premedication
Catapresan; Clonidin-HCl 0.075 mg/0.15 mg/0.3 mg	Boehringer Ingelheim Pharma, GmbH & Co. KG, Ingelheim am Rhein, Germany