Sono Endoscopy (DISE) com a Target Infusion Controlada (TCI) e Análise Bispectral em apneia obstrutiva do sono induzido por drogas

Resumo

O objetivo deste estudo foi estabelecer um protocolo padronizado para endoscopia sono para diferenciar padrões de obstrução em apneia obstrutiva do sono (OSA). infusão-alvo controlada (TCI) do sedativo foi combinado com o acompanhamento em tempo real da profundidade da sedação usando análise biespectral.

Resumo

O objetivo deste estudo foi estabelecer um protocolo padronizado para endoscopia sono induzido por drogas (DISE) para diferenciar padrões de obstrução em apneia obstrutiva do sono (OSA). infusão-alvo controlada (TCI) do propofol sedativa foi combinado com o acompanhamento em tempo real da profundidade da sedação usando análise biespectral.

Em um estudo observacional 57 pacientes (idade média de 44,8 anos, ± DP 10,5, média de índice de apnéia e hipopnéia (IAH) de 30,8 / h, ± SD 21,6, o IMC médio de 28,2 kg / m ^2, ± SD 5.3) foram submetidos a polissonografia cardiorrespiratória seguido por DISE com TCI e análise bispectral. O sono foi induzida apenas pela infusão intravenosa de propofol com uma TCI-bomba, com um nível de plasma alvo inicial de 2,0 ug / ml. Sob monitorização contínua da respiração do paciente, estado de consciência eo valor do índice bispectral, o nível de propofol plasma alvo foi levantada em passos de 0,2 ug / ml / 2 min até que o deprofundidade desejada de sedação foi alcançado. O valor médio da análise bispectral na profundidade alvo de sedação foi determinada e os padrões de obstrução durante a análise DISE-TCI-bispectral, então, classificados de acordo com o sistema de votação. Posteriormente os resultados foram analisados ​​de acordo com a polissonografia e dados antropométricos. A ocorrência de locais de obstrução de vários níveis em todos os graus de severidade de OSA clarifica a necessidade de endoscopia sono antes da cirurgia das vias aéreas superiores.

A vantagem desta técnica é a reprodutibilidade do protocolo mesmo para grupos de pacientes heterogéneos. Além disso, o aumento gradual controlada e padronizada do nível plasmático de propofol com o controlo em tempo real do BIS leva a uma profundidade controlável precisamente de sedação. O procedimento de análise DISE-TCI-bispectral é um passo no sentido de um protocolo reprodutível necessário de endoscopia sono - capaz de padronização. No entanto, ainda não é conhecida Whether esses padrões obstrução observadas também correspondem aos achados em sono natural.

Introdução

apneia obstrutiva do sono (SAOS) é caracterizada por fases repetitivas de completa (apnéia) ou (hipopnéia) colapso parcial das vias aéreas superiores durante o sono. Essas fases são frequentemente associados com dessaturação de oxigênio arterial e uma fragmentação do sono causada por despertares. A prevalência de OSA com acompanhamento de sintomas diurnos na população em geral é 3-7% nos homens e 2-5% em mulheres ^1. O padrão ouro no tratamento da SAOS moderada a grave é a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP nasal), em que o cumprimento é relatado internacionalmente como cerca de 40 - 60% ^2. Este tratamento é usado por 29-83% dos pacientes de OSA numa base regular para menos de 4 h ^3. Ambos preditores positivos e negativos quanto a adesão a longo prazo do CPAP-uso são bem conhecidos hoje em dia ^4. Além disso, os efeitos secundários clínicos emocionais e muitas vezes reduzir consideravelmente o cumprimento. opções alternativas de tratamento como a cirurgia das vias aéreas superiores therefore desempenhar um papel importante em terapia de OSA. No entanto, o facto de a taxa de sucesso da cirurgia (taxa de resposta) é relativamente baixo em comparação com a terapia de ventilação é problemática ^5,6.

Esperava-se que a introdução da endoscopia sono por Croft e Pringle em 1991 não só fornecer mais insights sobre a fisiopatologia da OSA, mas também pode melhorar a taxa de resposta através de tratamento cirúrgico individualizado ^7. Já em 2011, estudos de De Vito et al. demonstrou a vantagem da utilização de técnicas de investigação com base em infusão alvo-controlada (TCI) e análise bispectral no que diz respeito à segurança, estabilidade e precisão ^8. Entretanto, a validade ea confiabilidade da endoscopia sono foram estabelecidos e, desde o Documento de Posicionamento Europeia de 2014, é no caminho para a normalização ^9-11. O objetivo do presente estudo é estabelecer um protocolo padronizado para endoscop sonoY por infusão-alvo controlada do propofol sedativo, combinada com a monitorização em tempo real da profundidade da sedação usando análise biespectral, a fim de diferenciar padrões de obstrução de acordo com a OSA-gravidade.

APRESENTAÇÃO DO CASO:

Design de estudo:

O estudo retrospectivo foi realizado no Departamento de Otorrinolaringologia, Head & Neck Surgery da Universidade Friedrich-Alexander Erlangen-Nürnberg, entre Setembro de 2012 e Novembro de 2014, após a aprovação pelo Comitê de Ética local. Todos os 57 pacientes participantes, com idade entre 20 a 73 anos, foram recrutados pelo Departamento de Otorrinolaringologia, Cirurgia de Cabeça e Pescoço. 52 pacientes eram homens e 5 mulheres. Além de uma entrevista padronizada, eles foram examinados por um médico otorrinolaringologista e foi submetido a uma endoscopia acordado para avaliar as vias aéreas superiores. polissonografia cardiorrespiratória foi então realizada no Departamento delaboratório do sono para permitir uma classificação exata de seu distúrbio respiratório relacionado ao sono. A gravidade OSA foi classificada como leve (IAH 5-15 / hr), moderada (IAH> 15 <30 / h) ou grave (IAH> 30 / h), de acordo com os critérios da Academia Americana de Medicina do Sono Task Force ¹² . A indicação de endoscopia sono foi estabelecido no contexto de uma intervenção cirúrgica planeada das vias aéreas superiores (indicação principal) ou, no caso de não conformidade CPAP nasal (indicação secundário ou adjuvante).

Os critérios de inclusão para este estudo eram homens e mulheres com idades entre 18 - 75 anos, com OSA leve, moderada ou grave diagnosticada através de polissonografia. Os critérios de exclusão foram uma Sociedade Americana de Anestesiologia Classificação (ASA) IV / V, apnéia do sono central, história positiva de mau uso de sedativos, álcool ou drogas que causam dependência, alergia ao propofol, mulheres grávidas.

Diagnóstico, Avaliação e plano:

Carropolissonografia diorespiratory (PSG):

A polissonografia foi realizada com um sistema de diagnóstico cardiorrespiratória 33-canal. O procedimento técnico para os diagnósticos polissonográficos seguido as recomendações da Academia Americana de Medicina do Sono (AASM) na técnica padronizada usando um eletroencefalograma (EEG; F4-M1, C4-M1, O2-M1), direita e esquerda eletrooculograma, eletromiograma dos mentalis e tibial, cânula nasal de pressão, sensores de esforço respiratório torácica e abdominal (plethysmographs indutivos), sensores de posição do corpo, oximetria de pulso, microfone ronco, um de um canal ECG e um vídeo infravermelho gravação ^13. A avaliação foi realizada de acordo com os Critérios de AASM (Versão 2.0, 2012) e foi realizada por um especialista do sono médica credenciados da Sociedade Alemã Sleep (DGSM) ^{13, 14.} Depois de polissonografia tinha confirmado OSA, todos os 57 pacientes foram submetidos a um padronizado Sle Induzido por Drogas baseada propofol-ep Endoscopy (DISE) com TCI e análise bispectral (análise DISE-TCI-BIS).

preparações pré-operatórios:

Devido ao efeito relaxante muscular, sem pré-medicação com benzodiazepinas foi determinada no caso de endoscopia do sono realizadas exclusivamente para fins de diagnóstico. Se a endoscopia sono foi realizada durante um procedimento cirúrgico de planeamento, clonidina foi usado para pré-medicação como uma alternativa para as benzodiazepinas, tendo as contra-indicações correspondentes em consideração.

Classificação da obstrução:

O sistema de votação foi utilizado para fins de classificação ^15. Foram considerados os seguintes locais de obstrução: véu, orofaringe (paredes laterais da orofaringe, amígdalas), base da língua e epiglote. intensidade da obstrução foi dividida em três graus (sem obstrução; parciais e obstrução completa). A configuração da obstrução foi dividida em anterior posterior, lateral e concêntrica.

infusão alvo-controlada (TCI):

Infusão Alvo-Controlada (TCI) descreve a infusão de fármacos, utilizando bombas de infusão controlado por microchips para atingir uma concentração alvo no sangue. O objectivo deste método é a rápida obtenção e manutenção de um certo efeito (por exemplo, sedação) com base num nível de plasma (definido) ou um nível de efeito no caso de efeito local TCI. Cálculo do nível de nível de plasma ou efeito local é baseada em farmacocinéticos modelos com 3 compartimentos (de acordo com a Marsh ou Schnider) que usam os valores de meia-vida farmacológicas e coeficientes de distribuição determinada em uma população voluntária ^16-18. As taxas de infusão necessárias para atingir rapidamente e manter o nível alvo especificado de propofol no plasma são então calculados automaticamente e controlado pela bomba de infusão. O presente estudo utilizou um sistema constituído por uma bomba de infusão e uma ma dadosNager em conjunto com o modelo farmacocinético pré-programado de Marsh. A profundidade objetivo de sedação foi simultaneamente monitorizada pelo índice bispectral.

A análise bispectral:

A análise / BIS está correlacionada com a atividade elétrica no cérebro. O monitor de registros de análise bispectrais frontal sinais de EEG e, com a ajuda de vários algoritmos proprietários, analisa a distribuição do espectro de potência EEG. O BIS é um número adimensional compreendido entre 0 e ¹⁹ 100. Em geral, um valor de cerca de 90 reflecte uma preponderância de beta-ondas de alta frequência, e indica que o paciente está acordado. Valores de análise bispectral abaixo de 10 são indicativos de supressão de EEG ^{20, 21.} Por conseguinte, esta escala fornece uma medida indirecta do efeito de sedativos sobre o cérebro. A fim de manter uma profundidade adequada da anestesia e evitar um indesejável vigília intra-operatória do paciente, uma bispÍndice ectral de <60 é recomendado. Por outro lado, os valores do índice de BIS <40 devem ser evitadas, a fim de evitar desnecessariamente a anestesia profunda.

Todas as endoscopias sono foram realizadas por dois consultores experientes otorrinolaringologia com qualificações adicionais em medicina do sono (TM 59,6% (34/57), AF 40,4% (23/57).

Protocolo

O protocolo segue as orientações do comitê de ética local da Universidade Friedrich-Alexander Erlangen-Nürnberg (FAU).

1. DISE-TCI-Bispectral procedimento de análise

1. Realizar punção venosa e colocar um cateter IV nos pacientes deixaram costas da mão ou da veia cubital mediana de obter o acesso intravenoso para administrar o sedativo.
2. Realizar a investigação à temperatura ambiente (22 ° C).
3. Traga o paciente acordado na sala de operações. Colocar o paciente em decúbito dorsal na mesa de operação.
4. Em seguida, tem o anestesista ligar o sistema de monitorização dos sinais vitais. Monitorar o paciente durante todo o procedimento através de oximetria de pulso periférico, 3 canais ECG e não-invasivo medição da pressão arterial em intervalos de 3 min.
5. Assegure-se que tanto o anestesista e o equipamento anestésico estão no lado esquerdo do paciente.
6. Tem o lugar anestesista e corrigir tele sensor de uso único para a análise bispectral.
   1. Para fazer isso, limpe a pele com desinfectante e deixe secar.
   2. sensor de posição (4 eletrodos interligados e adesivas) na diagonal na testa do paciente: um eletrodo (número 1) no centro da testa, eletrodos 2 e 3 diretamente acima da sobrancelha e eletrodo 4 no templo entre o canto do olho e da linha do cabelo.
   3. Conecte sensor via cabo de interface com a análise-monitor bispectral. Pressione os eletrodos com firmeza e assegurar que o teste do sensor automático é passado.
7. Tem o anestesista entra sexo, idade, altura, peso e concentração plasmática alvo individual dos pacientes de propofol no gerenciador de dados com o modelo farmacocinético pré-programada de Marsh ^17.
   NOTA: De acordo com este modelo, o gerente TCI-de dados calcula as taxas de infusão de propofol e opera a bomba de infusão TCI-conectado para estabelecer e manter a concentração automaticamente meta estabelecida plasma.
8. Obscurecer a luz na sala de cirurgia.
9. Induzir o sono unicamente pela infusão intravenosa de propofol com a bomba TCI-infusão com um nível de plasma alvo inicial de 2,0 ug / ml.
10. Sob monitorização contínua da respiração do paciente, o estado de consciência e o valor da análise biespectral, elevar o nível de propofol no plasma alvo em passos de 0,2 ug / ml / min, até 2 a profundidade de sedação desejado é atingido.
    NOTA: a profundidade alvo de sedação é um paciente de dormir (olhos fechados), com a respiração espontânea mantida e / ou começar a roncar e / ou apneia obstrutiva observada pelo examinador com o endoscópio ou o anestesista.
11. Ficha manualmente o valor médio da análise biespectral com a profundidade alvo de sedação.
12. Tem o examinador com o endoscópio ficar ao nível da cabeça, no lado direito ao lado do paciente.
13. No profundidade alvo de sedação inserir um endoscópio flexível de fibra transnasal via inferior meato nasal.
14. Filmar o exame endoscópico e armazenar digitalmente. Usar o sistema de aquisição de imagens de acordo com as instruções do fabricante.
    NOTA: Em caso de desvio de septo nasal ou hipertrofia dos cornetos inferiores, o meato inferior com o diâmetro maior deve ser escolhida.
15. Examinar as vias aéreas superiores por videoendoscopia em um proximal para distal da nasofaringe, tanto quanto a entrada hipofaringe.
16. Classificar o sítio de obstrução (s) (velum, orofaringe, base da língua, epiglote) e configuração / padrão de obstrução (ântero-posterior, lateral, concêntrica) e do grau / gravidade (sem obstrução / sem vibração, parcial obstrução / vibração, obstrução completa / colapso) de acordo com o sistema de votação na profundidade alvo de sedação ^15.
17. No caso de isolado sono endoscopia, encerrar a sedação do paciente, parando a infusão de propofol após a conclusão do exame endoscópico.
18. em tele caso da endoscopia o sono como parte de um procedimento cirúrgico planejado, deixe o anestesiologista realizar anestesia venosa total, iniciando infusão de opióides (por exemplo, utilizando remifentanil no modo TCI) e aumentando a infusão de propofol (por exemplo., definir o nível de TCI a 4 mg / ml) até a perda de consciência. Injectar relaxante muscular (por exemplo, o rocurônio) e entubar o paciente.

Resultados

Características dos pacientes são mostradas na Tabela 1. O valor médio da análise biespectral na profundidade de sedação desejado foi de 60 (± DP 10,4, gama 35-80; 95% de intervalo de confiança 42,0-47,6). locais únicos ou múltiplos combinados de obstrução foram encontrados em todos os níveis de gravidade OSA. Os locais identificados de obstrução, em ordem decrescente de freqüência, foram: velar 59,6% (34/57), base da língua 43,9% (25/57), orofari...

Discussão

Os primeiros experimentos usando rhinopharyngolaryngoscopy fibra óptica flexível durante o sono espontâneo para detectar o local da obstrução foi descrito tão cedo quanto o 1970 ^22. No entanto, as raízes desta técnica de investigação foram inicialmente de natureza fisiopatológica puramente descritiva. Durante o estabelecimento de técnicas cirúrgicas para o tratamento da OSA, como uvulopalatofaringoplastia (UPPP) por Fujita, foi, no entanto, demonstrado que o sucesso da operação foi aparentement...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Cardiorespiratory polysomnography
SOMNOscreen	SOMNOmedics, Randersacker, Germany	SBT202
Sedation
Propofol-Lipuro 20 mg/mL; 2,6-diisopropylphenol	B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany
Target-controlled infusion (TCI)
Infusion pump Orchestra Module DPS Visio	Fresenius Kabi, Germany GmbH	Z082420
Data manager Orchestra Base Primea	Fresenius Kabi Germany GmbH	Z081320
Bispectral analysis (BIS)
BIS single-use electrode BIS Quatro Sensor	Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH	186-0106
BIS monitor BIS VISTA	Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH	186-0210
Endoscope
Laryngo fiberscope, length 30 cm, diameter 3.5 mm	KARL STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany	11101RP
Picture Archiving  System
AIDA	Karl STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany	WD 200-XX
Premedication
Catapresan; Clonidin-HCl 0.075 mg/0.15 mg/0.3 mg	Boehringer Ingelheim Pharma, GmbH & Co. KG, Ingelheim am Rhein, Germany