Une étude anatomique des nerfs à risque au cours de la mini-Invasive Hallux Valgus chirurgie

Résumé

Minimalement invasives chirurgicales (MIS) s’appuient sur des références anatomiques pour localiser les structures non directement visibles par le chirurgien. Cet article décrit une méthode combinée de plan par le plan de dissection et anatomie sectionnelle de spécimens frais congelé pour localiser les structures à risque au cours de procédures MIS.

Résumé

La popularité croissante des interventions chirurgicales minimalement invasives sur le (MIS) rend nécessaire de nouvelles références anatomiques dues pour faciliter l’orientation tridimensionnelle et la localisation des structures qui ne sont pas directement visibles au chirurgien. Ceci est particulièrement important pour les structures à risque comme les nerfs ou les vaisseaux sanguins. Optimisation de la manutention de matériel provenant de cadavres et la combinaison de plusieurs techniques de compenser l’insuffisance des échantillons adéquats. Le protocole décrit associe dissection anatomique de plan par le plan et l’anatomie sectionnelle de spécimens frais congelé pour aider à localiser les structures compétentes, telles que les nerfs, artères, veines et à positionner correctement les portails au cours de procédures MIS. Représentation de ces structures dans les manuels d’anatomie peut différer de ce qui se produit dans le champ opératoire ; et pour cette raison, les nouvelles études anatomiques avec une orientation chirurgicale sont nécessaires. Il s’agit cependant d’une technique complexe et fastidieuse nécessitant une formation spécifique. Les références anatomiques décrits avec ce qu’on appelle « horloge méthode » offrir au chirurgien avec un système simple et reproductible pour localiser le chemin d’accès des nerfs en péril dans les procédures de l’Hallux Valgus MIS. Ce modèle peut être extrapolé à plusieurs autres interventions chirurgicales minimalement invasives.

Introduction

Hallux valgu est une pathologie fréquente touchant le premier orteil, dans lequel la phalange proximale est déviée latéralement tandis que le premier métatarsien est dévié en dedans de¹. Percutanée ou mini-invasive chirurgicale (MIS) techniques pour valgus hallux étaient parmi les premiers décrits dans cette discipline, et de nombreuses études font état de leurs avantages mais aussi leurs risques². Correction de hallux Valgus MIS implique des ostéotomies effectués par de petites incisions à l’aide d’instruments chirurgicaux spécifiques. Donnée qui s’ouvrent les dissections ne sont pas exécutées, le risque de dommages aux structures neurovasculaires est plus élevé que lorsque ceux-ci sont identifiés au cours de la chirurgie ouverte. En outre, comme dans toute intervention chirurgicale, le positionnement du patient et le chirurgien autour de la table d’opération sont loin de la position anatomique dépeinte dans les ouvrages anatomiques classiques ou des documents.

Les structures neurologiques en péril pendant l’opération Hallux Valgus sont le nerf dorsomédian du gros orteil, la branche du nerf péronier superficiel et le nerf dorso-latérale du gros orteil, branche du nerf péronier profond. Le but de cette étude est de décrire la position de ces nerfs en ce qui concerne les incisions utilisées en chirurgie de l’hallux et pour l’illustrer avec une nouvelle méthode facilement reproductible dans des conditions chirurgicales. En outre, un portail sécurisé pour l’utilisation d’instruments percutanées est décrite.

Une bonne connaissance anatomique est essentielle dans n’importe quel champ chirurgical, surtout au cours des procédures minimalement invasives. Le développement de nouvelles techniques de chirurgie et d’imagerie nécessite une nouvelle compréhension des fois le bidimensionnels et la localisation tri-dimensionnelle des repères anatomiques. Déjà signalé une dissection anatomique des techniques ont été développés par notre équipe de dépasser les limites de la dissection classique techniques^3,4,5,6 et ici sont appliqués pour reproduire les incisions cutanées et les portails d’entrée instrument correspondant aux procédures MIS utilisés pour traiter l’hallux valgu (HV) et pathologie rigidus (HR). La méthode est donc applicable à ces techniques chirurgicales qui a évolué de la chirurgie ouverte traditionnelle à MIS^3,4,5,6.

Protocole

Cette étude a été approuvée par le Comité institutionnel d’éthique (Comissió de Bioètica, UB). Les procédures de dissection ont été effectuées par un anatomiste expérimenté, spécifiquement formé à la technique de l’avion par le plan de dissection. Il s’agit d’une condition essentielle pour assurer la réussite de l’expérience.

1. préparation

1. Sélectionner les spécimens à être inclus dans l’étude. Utilisez au-dessous du genou pied humain frais congelé provenant de cadavres.
   1. Exclure ce qui suit : n’importe quel genre de déformations dans la jambe, la cheville ou le pied (car cela pourrait affecter le cours des nerfs et finalement affecte les résultats de l’étude), ulcères, des cicatrices ou des signes évidents de précédentes interventions chirurgicales ou de toute autre condition qui pourrait difficile la localisation des nerfs.
2. Sélectionnez non apparié de dix pieds (cinq droite et à gauche cinq amputés au niveau du tibia distal), de blancs frais-ne congelé pas exsanguinés spécimens ; les échantillons inclus 5 hommes et 5 femmes dont l’âge médian de 80 ans (gamme, 53-95).
3. Décongeler les échantillons par leur décongélation à température ambiante l’eau du robinet pendant 6 à 8 heures. N’utilisez pas d’eau chaude que vous pourrez modifier les propriétés des spécimens.
4. Préparer le champ de la dissection. Placez l’échantillon sur un drapé chirurgical non stérile sur la table de dissection. Placer l’échantillon dans une position stable qui permet un accès confortable à l’espace de dissection ; de préférence, utiliser un support qui permet le spécimen à être déplacé selon les besoins.
5. Préparer les instruments de dissection pour être utilisée avec quelques tampons de gaze pour nettoyer le champ au cours du processus de dissection.

2. dissection

1. Avec un scalpel, inciser seulement la peau pour créer une fenêtre d’environ 20 cm x 5 cm à la partie médiale du pied, orienté longitudinalement. Commencer à proximité la première métatarso-phalangienne et l’extrémité distale, 5 cm 15 cm environ.
   1. Disséquer la peau sans perturber le tissu sous-cutané et d’éviter tout déplacement des structures nerveuses. Utiliser les lames de bistouri frais pour chaque avion.
   2. Effectuer l’incision avec la pointe du scalpel vers l’extérieur et ne pas en face de l’échantillon. Ceci fait suite à un des principes d’une plan par le plan de dissection anatomique de la peau. Utiliser pince dentée au cours de cette étape de tenir fermement la peau.
2. Enlever la peau recouvrant la zone de la fenêtre. Gaze permet de nettoyer le champ dissection si nécessaire.
3. Effectuer une dissection minutieuse des tissus sous-cutanés pour identifier la dorsomédian et nerfs dorso-latérales du premier orteil. Utiliser des pinces non dentées et les nouvelles lames de bistouri afin d’éviter d’endommager les structures rencontrées. Iris ciseaux et periosteotome sont utiles au progrès dans la dissection de l’espace où les nerfs sont disponibles (mais ne sont toujours pas visibles), car ils permettent une dissection moins agressive et éviter d’endommager les nerfs.
4. Disséquer à la partie proximale de la fenêtre, pour éviter de couper par inadvertance les nerfs. Identifier les nerfs sans détacher la partie inférieure du tissu sous-cutané afin d’empêcher le déplacement. Une fois que chaque nerf est identifié, disséquer par le biais de son parcours jusqu'à la première métatarso-phalangienne.
5. Fixer les nerfs dans sa position d’origine en ce qui concerne la première métatarso-phalangienne, avec une aiguille qui percer le nerf et la première ligne conjointe de l’articulation métatarsophalangienne.
6. Effectuer une traction manuelle du premier orteil c’est pourquoi l’emplacement de la ligne commune est rendu évident entre la tête de la premier métatarsien et la base de la phalange proximale du premier orteil. L’aiguille doit perforer le nerf tout d’abord et ensuite être introduite dans la métatarso-phalangienne. Cette étape assure que la position du nerf en ce qui concerne l’articulation sera stable tout au long de l’étude.

3. gel

1. Protéger chaque échantillon avec bulles d’air et d’adhésif pour éviter de brûler froid. Faites attention au cours du processus d’emballage ne pas à déplacer les aiguilles tenant les nerfs.
2. Étiquetez chaque échantillon convenablement.
3. Introduire les spécimens dans le congélateur entre-17 ° C et -20 ° C.
4. Attendez un minimum de 6 heures (ou toute la nuit) pour les échantillons de geler avant d’effectuer l’étape suivante du protocole.

4. sciage

1. Vérifier l’équipement de sciage. Utilisez une scie à diamant avec système de refroidissement.
2. Préparer le champ de travail où les spécimens seront manipulées après la section.
3. Ouvrez le flux de l’eau et actionnez la rotation de la scie à ruban. Ajuster la vitesse de coupe de la scie et le débit d’eau pour la réfrigération.
4. Une fois congelé, placez l’échantillon sur le tableau de la scie. Régler la ligne de coupe 1 cm en arrière de la métatarso-phalangienne, comme c’est le point où les incisions chirurgicales pertinentes sont placées. Effectuer la section immédiatement après que l’échantillon est prélevé au congélateur afin d’éviter la décongélation.
5. Réglez le débit de l’eau à un minimum afin de protéger le spécimen provenant de la combustion en raison de la friction de la scie à ruban, tout en évitant le dégel de l’échantillon de l’eau et toute modification ultérieure des structures anatomiques.
6. Une fois que la première section est terminée, jeter le bloc antérieur du spécimen (celui contenant les orteils).
7. Effectuer une deuxième section. Faire un parallèle 1 cm coupé, postérieure à la première afin d’obtenir un bloc de cm d’épaisseur 1. Il s’agit de l’épaisseur standard, comme les sections plus minces peuvent causer les structures de passer leur chemin original.
8. Jeter le reste de l’échantillon ou enregistrer pour poursuivre ses études. Les spécimens peuvent être recongelés ou fixés par immersion dans des solutions de fixateur.

5. les mesures

1. Déposer le bloc sectionné plat sur la table de travail et le goniomètre plat sur la surface de l’échantillon haché.
2. Utilisez un goniomètre standard avec en son centre, situé au centre de la diaphyse premier métatarsien. Positionnez un des axes à la frontière médiale du tendon extensor digitorum longus, sur le dos.
3. Mesurer l’emplacement de la dorsomédian et nerfs dorso-latérales du premier orteil en utilisant le deuxième axe du goniomètre.
4. Extrapoler les mesures d’un modèle d’horloge, dans laquelle la sphère est le contour de la diaphyse premier métatarsien.

Résultats

À l’aide de la méthode de l’horloge, le dorsomédian et nerfs dorsolatéral constamment trouvées entre 10 et 02:00 (Figure 1). Le nerf dorsomédian se trouvait à une moyenne de 26,2 ° médial à la frontière médiale de l’EHL, qui correspond à une zone de 12 à 02:00 dans un pied droit et entre 10 et 12:00 dans un pied gauche. Le nerf dorso-latérale était de 32,3 ° latéral jusqu'à la frontière médiale de l’EHL en moyenne, ce qui correspo...

Discussion

La base de la méthode utilisée dans cette étude est une combinaison d’anatomie sectionnelle et dissection anatomique de plan-de-plan, comme cela a été pratiqué historiquement⁷. Ceci nécessite non seulement des connaissances anatomiques, mais aussi des formations spécifiques pour ce qui est une technique exigeante en temps qui s’appuie largement sur les compétences du dissecteur. Par conséquent, certaines images anatomiques fournies dans les manuels anatomiques ou des articles scienti...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Adson Non-Toothed dissection forceps	Bontempi	BD-31
Adson Toothed dissection forceps	Bontempi	BD-30
Surgical scalpel handle nº 4	Swann-Morton	4
Surgical scalpel blades nº 24	Swann-Morton	24	Ad libitum
Iris scissors- curved	Bontempi	FG-2
Periostotome P-24	Bontempi	718-24G
Intramuscular 23G sterile needles	Totclinic	23	Ad libitum
Goniometer
Latex gloves			Ad libitum
Gauze pads			Ad libitum
Non-Sterile surgical drape
Saw	EXAKT Advanced Technologies GmbH	EXAKT 312 Pathology Saw