Cystectomie radicale robotisée, curage ganglionnaire pelvien et dérivation urinaire intracorporelle iléale

Résumé

Cet article décrit la cystectomie radicale robotisée, le curage ganglionnaire pelvien et la dérivation urinaire intracorporelle du conduit iléal.

Résumé

L’approche robotique de la cystectomie radicale est convaincante en raison de son équivalence oncologique avec la cystectomie radicale ouverte (ORC), de son association avec une perte de sang chirurgicale plus faible, de son association potentielle avec un séjour hospitalier plus court après la chirurgie. Ces facteurs suggèrent que l’approche robotique de la cystectomie radicale pourrait être un élément important des programmes de rétablissement améliorés visant à réduire la morbidité chirurgicale. Cet article décrit l’importance de la mise en place crânienne des trocarts robotisés, de l’utilisation de pinces de Cadière pour la préhension intestinale atraumatique, le curage ganglionnaire pelvien (PLND) et les anastomoses utéro-entériques. Sont également abordées les étapes essentielles au succès de la RARC. Malgré l’augmentation des temps opératoires et des coûts associés, ainsi que les coûts des plates-formes et des équipements chirurgicaux robotiques, l’adoption de la technique robotique par les chirurgiens du cancer de la vessie a augmenté. Cet article décrit une méthode systématique et reproductible qui détaille le curage ganglionnaire pelvien étendu robotisé, la cystectomie/cystoprostatectomie et la dérivation urinaire intracorporelle du conduit iléal.

Introduction

Depuis l’avènement de la chirurgie robotique aux États-Unis en 2000, le robot Da Vinci est de plus en plus utilisé dans les spécialités chirurgicales¹. Les raisons de cette tendance sont multiples et peuvent inclure la facilité d’instrumentation avec des instruments au poignet (en particulier dans les cavités corporelles petites ou étroites), le désir d’adopter de nouvelles technologies et le potentiel de diminution de la morbidité périopératoire mesurée par la perte de sang peropératoire, la douleur postopératoire et/ou la durée du séjour en hospitalisation après la chirurgie 2,3,4,5^{, 6}. Planche à voile La cystectomie radicale est la norme de soins pour la prise en charge chirurgicale du cancer de la vessie invasive musculaire localisé (stades cliniques cT2-4a, N0, M0)^7,8,9. Les preuves cliniques suggèrent fortement que les résultats oncologiques de la cystectomie radicale ouverte et robotique sont similaires¹⁰. L’impulsion pour adopter une approche robotique pour la cystectomie radicale est la possibilité qu’une approche mini-invasive puisse réduire les taux de complications.

Comme la morbidité de la cystectomie radicale est élevée (taux global de complications à 90 jours de 64 % et taux de mortalité à 30 jours de 1,5 %), la réduction des complications associées à la cystectomie est un besoin clinique urgent^11,12. En fait, l’essai RAZOR (RORIC) par rapport à la cystectomie radicale assistée par robot (ORC chez les patients atteints d’un cancer de la vessie) a démontré qu’une approche robotique de la cystectomie est associée à une perte de sang peropératoire beaucoup plus faible, à des taux de transfusion plus faibles et à une durée de séjour postopératoire légèrement plus courte¹⁰. Il convient de noter que la RARC avec dérivation urinaire intracorporelle (RARC avec ICUD) est une procédure complexe avec une courbe d’apprentissage abrupte 13,14,15. Par conséquent, l’objectif de cet article est de détailler explicitement les petites étapes d’une approche, qui, lorsqu’elles sont considérées individuellement, sont simples et reproductibles.

Dans cet article, une approche systématique de la cystectomie radicale robotisée, du curage ganglionnaire pelvien (PLND) et de la dérivation urinaire intracorporelle du conduit iléal a été décrite. Institutionnellement, la décision d’effectuer un conduit iléal extracorporel ou intracorporel dépend du chirurgien et du patient. Bien que cela ne soit pas nécessaire, il est préférable d’effectuer un curage ganglionnaire pelvien étendu bilatéral (PLND) avant la cystectomie pour une visualisation complète des vaisseaux iliaques externes et internes et du nerf obturateur et des vaisseaux pendant la division des pédicules de la vessie afin d’éviter la ligature/division par inadvertance de structures obturatrices et iliaques internes spécifiques. Cela peut aider dans les cas de tumeurs de la vessie volumineuses. Les résultats de trois patients ont été fournis à titre d’illustration.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocole

Ce protocole et la description des résultats représentatifs sont conformes aux directives du comité d’éthique de la recherche humaine de l’Université d’État de l’Ohio, et l’approbation de fournir ces résultats représentatifs a été obtenue de chaque patient conformément aux directives de l’institution. Les critères d’inclusion étaient les patients recommandés pour subir une prise en charge chirurgicale de leur cancer de la vessie. Les patients atteints d’une maladie métastatique, de comorbidités empêchant la prise en charge chirurgicale de leur cancer ou d’un cancer jugé non résécable ont été exclus.

1. Positionnement et induction de l’anesthésie

1. Assurez-vous que le jeûne préopératoire commence à minuit la veille de la chirurgie.
   REMARQUE : Plus récemment, un protocole de récupération améliorée après la chirurgie pour la cystectomie robotisée a été mis en œuvre, qui permet une boisson orale de glucides au coucher et deux heures avant la chirurgie et encourage l’utilisation de l’alvimopan. Aucune préparation intestinale supplémentaire n’est prescrite.
2. Assurer l’administration en temps opportun d’antibiotiques préopératoires et de prophylaxie de la thromboembolie veineuse.
   REMARQUE : Il est préférable d’administrer 40 mg d’énoxaparine sous-cutanée à titre prophylactique ou 5000 unités d’héparine sous-cutanée, si la clairance de la créatinine est inférieure à 30 mL/min. Les antibiotiques préférés sont l’ampicilline/sulbactam, la gentamicine et le diflucan.
3. Induire une anesthésie générale.
4. Placez la sonde orogastrique.
5. Positionnez le patient sur l’appareil de coussinet rose, en prenant soin de garder au moins un pouce de coussinet rose au-dessus des épaules.
6. Positionnez le patient en décubitus dorsal avec les bras repliés si vous utilisez le robot Da Vinci Xi. Positionnez le patient en lithotomie dorsale si vous utilisez le robot Da Vinci Si.
7. Préparez et drapez le patient, puis placez stérilement un cathéter urétral 16-18 Fr.

2. Chirurgie

1. Accès et amarrage du robot
   1. Faites une incision de 8 mm à 3 cm du crâne jusqu’à l’ombilic.
   2. En élevant l’ombilic et la paroi abdominale à travers l’incision à l’aide d’une pince à serviette pénétrante, insérez l’aiguille Veress à travers le fascia droit et le péritoine.
   3. Effectuez un test de chute saline pour vous assurer que l’accès se trouve à l’endroit approprié.
      1. Fixez une seringue Luer lock de 10 ml à l’aiguille Veress avec 10 ml de solution saline normale dans la seringue. Aspirez pour vous assurer qu’il n’y a pas de sang ou de matières fécales, puis injectez 3 à 5 ml de solution saline.
      2. Retirez la seringue et surveillez si le liquide descend à travers l’aiguille dans la cavité intrapéritonéale, confirmant ainsi un accès intrapéritonéal approprié.
   4. Fixer la tubulure d’insufflation à l’aiguille de Veress et commencer l’insufflation de CO₂ à une pression de 10 mm Hg, en prenant note de la pression de départ pour confirmer à nouveau l’emplacement intrapéritonéal approprié.
      REMARQUE : La pression de départ doit être inférieure à 8 mg Hg.
   5. À l’aide d’un laparoscope à 0 degré placé à travers l’obturateur visuel d’un trocart de 8 mm, insérez le trocart dans le péritoine par l’incision médiane de 8 mm précédemment pratiquée.
   6. Placez des trocarts robotiques supplémentaires après avoir fait des incisions cutanées transversales supplémentaires de 8 mm pour chaque trocart : deux sur l’abdomen droit à un niveau crânien de 1 à 2 cm par rapport à l’ombilic, à 9 à 10 cm de distance. Placez-en un sur l’abdomen gauche, au niveau de l’ombilic, également à 9-10 cm de l’ombilic (Figure 1).
   7. Placez deux orifices assistants : un trocart de 12 mm placé dans l’abdomen latéral gauche au niveau de l’ombilic situé à 8-10 cm latéralement du port robotique gauche, et un trocart assistant standard de 5 mm placé dans le quadrant supérieur gauche, triangulé entre le trocart caméra et le trocart robotique gauche (crânien à ces deux ports).
   8. Retirez temporairement le trocart de 12 mm et placez une suture fasciale 0-Vicryl à cet endroit pour préparer la fermeture fasciale à la fin du boîtier. Assurez-vous que les extrémités de cette suture sont laissées détachées et fixées avec une pince hémostatique.
   9. Placez le patient à 25 degrés de Trendelenburg et amarrez le robot Da Vinci. Ancrez le robot Xi sur le côté droit du patient et le robot Si entre les jambes du patient.
   10. Placez les instruments robotiques sous le champ de vision : caméra robotique dans le port médian (suivie d’un ciblage des bras robotiques sur le bassin si vous utilisez le robot Xi), ciseaux monopolaires dans le bras médial droit, pinces bipolaires Maryland dans le bras gauche et pinces de préhension Cadiere dans le bras latéral droit.
2. Dissection initiale et lymphadénectomie pelvienne
   1. Relâchez les adhérences physiologiques du côlon sigmoïde de la paroi latérale pelvienne gauche distalement. Proximalement, lorsque le côlon sigmoïde rencontre le côlon descendant, commencez à médialiser le côlon descendant en incisant la « ligne blanche » de Toldt.
   2. Chez le patient masculin, commencer à développer le plan postérieur entre le rectum et la prostate en incisant le péritoine couvrant la réflexion du rectum antérieur et du col de la vessie postérieur. Développez le plan entre la prostate et le rectum, en le prenant aussi distalement que possible.
      REMARQUE : Cette étape combine l’utilisation sélective de l’électrocautérisation, la division tissulaire nette et l’étalement émoussé lorsque la dissection se déroule distalement.
   3. En commençant par la gauche, incisez le péritoine postérieur à la racine du mésentère sigmoïde et portez cette incision proximale et latérale pour exposer l’uretère gauche qui passe sur l’artère iliaque commune ipsilatérale vers la vessie.
   4. Développer un petit espace en arrière de l’uretère ; insérez la pince de Cadière dans cet espace pour rétracter l’uretère vers l’avant afin d’exposer toutes les attaches vasculaires à l’uretère qui peuvent être ligaturées avec une diathermie bipolaire et une division nette ultérieure. De cette manière, mobilisez l’uretère proximal à l’artère iliaque commune (3-5 cm) et distalement vers la vessie.
3. Lymphadénectomie pelvienne prolongée et ligature urétérale
   1. En commençant par la gauche, divisez le péritoine recouvrant l’artère iliaque externe et l’artère iliaque commune. Divisez le péritoine latéralement au ligament ombilical médial ipsilatéral et commencez à développer l’espace ipsilatéral de Retzius. Joignez les deux incisions péritonéales et utilisez la diathermie bipolaire pour ligaturer le canal déférent ipsilatéral avant de diviser brusquement le canal avec des ciseaux.
      REMARQUE : PLND peut commencer à gauche ou à droite. La technique actuelle spécifie de commencer par la gauche, car la libération et la mobilisation du côlon sigmoïde de ses attaches physiologiques à la paroi latérale pelvienne gauche révèlent également généralement l’artère iliaque commune/externe gauche et l’uretère gauche, ce qui facilite le démarrage de la lymphadénectomie de ce côté.
   2. En prenant soin de préserver le nerf génito-fémoral ipsilatéral, disséquez les lymphatiques latéralement à l’artère iliaque externe de leurs attaches au fascia psoas antérieur. Divisez le tissu lymphatique recouvrant la face antérieure de l’artère iliaque commune et externe.
   3. Latéralement à l’artère et à la veine iliaques externes, séparez le tissu lymphatique du bord médial du psoas et des muscles releveurs de la paroi latérale pelvienne. Utilisez le bipolaire Maryland pour contrôler les vaisseaux perforants.
   4. Libérer le tissu lymphatique du bord médial de l’artère iliaque interne ipsilatérale.
   5. Au fur et à mesure que la dissection se déroule distalement le long de l’artère iliaque interne, notez le décollage de l’artère ombilicale oblitérée (artère vésicale supérieure). Coupez l’artère ombilicale oblitérée à l’aide d’un grand clip de verrouillage non résorbable placé par l’assistant proximal, puis ligaturez par diathermie bipolaire distalement avant la division nette.
      REMARQUE : Cette manœuvre, au milieu de la lymphadénectomie, représente le début de la division du pédicule de la vessie ipsilatérale.
   6. Identifier prospectivement le nerf obturateur ipsilatéral et les vaisseaux avant de retirer les paquets de ganglions lymphatiques iliaques externes, iliaques internes et obturateurs. Contrôlez les attaches vasculaires avec les canaux lymphatiques bipolaires et ligaturés du Maryland avec de petits et grands clips de verrouillage. Au cours de ces étapes, utilisez la pince de Cadière pour appliquer une rétraction médiale sur le ligament ombilical médial et/ou les vaisseaux iliaques externes et/ou une rétraction distale/antérieure des paquets lymphatiques en développement.
   7. Rétractez l’uretère médialement, puis retirez le tissu lymphatique iliaque commun de la fosse de Marceille, une zone bordée par le psoas latéralement, l’artère iliaque commune médialement et le nerf obturateur postérieurement.
   8. Retirez les sachets de ganglions lymphatiques à l’aide d’un sac d’échantillon réutilisable de 10 mm.
   9. Répétez les étapes 2.3.1 à 2.3.8 sur la droite pour terminer la lymphadénectomie du côté droit.
   10. Rétractez le mésentère du côlon sigmoïde (sur le côté droit) vers l’avant pour exposer la racine du mésentère sigmoïde, et en utilisant l’électrocautérisation sélective et la dissection contondante, développez l’espace pré-sacré postérieur au mésentère sigmoïde, en procédant de droite à gauche.
   11. Effectuez une lymphadénectomie présacrée seulement après que la zone entre les artères iliaques internes (espace présacré) est développée.
   12. Au cours de cette étape, contrôlez les petits canaux vasculaires et lymphatiques avec le bipolaire du Maryland.
   13. Prenez soin d’éviter de blesser la veine iliaque commune droite, car elle se trouve sous l’artère iliaque commune droite lors de la dissection pré-sacrée.
       REMARQUE : Une lésion vasculaire à cet endroit est difficile à contrôler.
   14. Lissez chaque uretère distalement à l’aide de deux grands clips de verrouillage placés à ~5 mm de distance. Divisez brusquement chaque uretère distal entre les clips.
   15. Pliez la face distale de l’uretère gauche de manière proximale près de la fenêtre postérieure au mésentère sigmoïde. Utilisez la pince de Cadière pour rétracter le sigmoïde vers l’avant et, à l’aide du clip urétéral distal comme poignée, tirez l’uretère gauche de gauche à droite en arrière du mésentère sigmoïde.
4. Dissection apicale de la prostate et division des pédicules restants de la vessie
   1. Sans diviser le ligament urachal qui suspend la vessie à la paroi abdominale antérieure, développez l’espace de Retzius et incisez le fascia endopelvien bilatéralement.
   2. Relâchez les fibres musculaires du plancher pelvien des côtés latéraux de la prostate et éliminez le tissu lymphograisseux de la face antérieure de la prostate en utilisant le bipolaire du Maryland pour contrôler les attaches vasculaires.
   3. Divisez les ligaments puboprostatiques, ce qui peut être fait brusquement ou par l’application tactile d’électrocautérisation monopolaire.
   4. Lister le complexe veineux dorsal (DVC) avec une suture 2-0 V-Loc (résorbable avec ardillon) (CT-1 ou aiguille similaire). Pour ce faire, passez la suture de droite à gauche entre la face postérieure du CVD et la face antérieure de l’urètre aussi distalement que possible sans piéger les fibres du muscle pubourethralis avec l’aiguille. Amenez l’aiguille vers l’avant à travers les aspects distaux des ligaments puboprostatiques coupés (de gauche à droite), puis à travers la boucle à l’extrémité arrière de la suture.
   5. De plus, repassez le 2-0 V-Loc de droite à gauche à travers le milieu du DVC, puis passez l’aiguille de gauche à droite à travers la synchondrose de la symphyse pubienne - ce système de poulie peut améliorer l’hémostase après la division du DVC.
   6. Divisez brusquement le DVC, ~3 mm à proximité de la suture ligaturante, ce qui permet une exposition complète de l’urètre et de l’apex prostatique.
   7. Si l’épargne nerveuse est souhaitée et appropriée, inciser le fascia prostatique latéral au milieu de la prostate bilatéralement et développer brutalement le plan jusqu’à ce que les faisceaux neurovasculaires soient libérés. Continuez jusqu’à ce que ce plan se joigne au plan postérieur à la prostate développé au début du cas.
   8. Remplacez les ciseaux monopolaires par la scelleuse robotisée. À l’aide du scelleur de récipients, divisez les pédicules de vessie restants. Veillez à rester en arrière des moignons urétéraux distaux coupés, afin d’assurer une résection à marge négative.
   9. Dans les cas épargnant les nerfs, coupez les pédicules de la prostate avec de grands clips de verrouillage et divisez-les sans énergie thermique. Utilisez seulement un ou deux gros clips de ligature en polymère pour ligaturer le pédicule prostatique de chaque côté.
   10. Divisez le ligament urachal près de son attache au niveau de l’ombilic avec les ciseaux monopolaires.
   11. Lister les artères ombilicales oblitérées avec le bipolaire du Maryland avant de les diviser.
   12. À l’aide d’une combinaison d’électrocautérisation monopolaire et de dissection contondante, séparez la vessie de la paroi abdominale antérieure.
   13. Disséquez circonférentiellement l’échantillon, qui n’est maintenant attaché qu’à l’urètre. Relâchez les attaches apicales des faisceaux neurovasculaires si vous effectuez une épargne nerveuse, car les faisceaux nerveux sont médialement attachés aux faces postérolatérales de l’urètre.
   14. Retirez le cathéter de Foley.
   15. Lister l’urètre membraneux proximal à l’apex prostatique. Si vous effectuez une néovessie orthotopique, divisez nettement l’urètre distal à celle-ci, en prenant soin de préserver la longueur maximale de l’urètre. Si vous effectuez une dérivation urinaire du conduit iléal, coupez l’urètre membraneux une fois de plus aussi distalement que possible et divisez l’urètre entre les clips.
   16. Placez l’échantillon dans un sac endoscopique de 12 mm pour le retirer ultérieurement.
5. Sélection du segment intestinal pour la dérivation urinaire
   1. Changez d’instrument : placez la pince Cadiere dans le bras robotique gauche et le bras robotique latéral droit et le tourne-aiguille dans le bras robotique médial droit.
      REMARQUE : La pince Cadiere peut être utilisée pour saisir l’intestin de manière atraumatique.
   2. Sélectionnez un segment de 15 cm d’iléon distal situé à 20 cm de la valve iléo-caescale. Utilisez un ruban ombilical coupé à 20 cm de longueur, marqué par incréments de 5 cm, pour mesurer.
   3. Placez des sutures de marquage séromusculaire sur l’intestin avec des nœuds aériens en soie 3-0 sur la face mésentérique de l’iléon pour marquer les extrémités distales et proximales du segment intestinal qui servira de conduit iléal.
   4. Placez une suture suspendue sur la face antitimerientique de l’extrémité distale du segment intestinal choisi pour le conduit iléal à l’aide d’une suture en Vicryl 3-0 coupée à 20 cm.
   5. Utilisez les ciseaux monopolaires pour percer le péritoine du mésentère et écartez-les pour former deux fenêtres mésentériques sur les faces proximale et distale du segment intestinal choisi, en restant à moins de 5 mm de la face mésentérique de la paroi intestinale.
   6. À travers chaque fenêtre, insérez une extrémité d’une agrafeuse Endo-GIA avec des charges violettes de 80 mm, clampez et divisez le segment intestinal. Assurez-vous que l’assistant insère l’agrafeuse dans le champ par l’orifice latéral gauche de 12 mm.
   7. À l’aide d’une scelleuse robotisée, divisez le mésentère du segment isolé du conduit iléal.
      REMARQUE : Il n’est pas nécessaire de visualiser les arcades vasculaires tant que la direction de la division tissulaire est le long de l’axe des vaisseaux mésentériques, ce qui peut être assuré par la rétraction antérieure des segments intestinaux avec une pince de Cadière. En règle générale, seules deux ou trois applications de la scelleuse de récipients sont nécessaires sur chaque aspect (proximal et distal) du conduit iléal.
   8. Assurez-vous que le segment du conduit iléal est placé de manière caudale.
6. Iléoïléostomie
   1. Effectuer une iléo-éostomie sous forme d’anastomose agrafée d’un côté à l’autre. À l’aide des ciseaux monopolaires, coupez le long de la ligne d’agrafe des deux segments à anastomoser : commencez par l’aspect antitimerien, et continuez à peu près à mi-chemin dans la lumière, en exposant suffisamment de lumière pour exposer les bras de l’agrafeuse.
   2. À l’aide de la pince Cadiere, glissez doucement chacun des segments intestinaux sur l’un des bras de l’agrafeuse. Avant de fermer l’agrafeuse, utilisez les sutures de marquage en soie 3-0 précédemment placées pour appliquer une traction afin de détourner les mésentères des segments intestinaux les uns des autres. Fermez l’agrafeuse sur le mouchoir souhaité en serrant la poignée de l’anneau et assurez-vous qu’elle est correctement positionnée avant de déployer l’agrafeuse.
   3. Déployez le système d’agrafage de 80 mm : appuyez sur le bouton de sécurité vert situé au-dessus des poignées, puis pressez lentement l’unité de poignée annulaire séquentiellement jusqu’à ce que l’unité d’agrafage soit complètement déclenchée. Ensuite, ouvrez les mâchoires de l’instrument en tirant les boutons de retour noirs dans leur position d’origine.
   4. Pour compléter l’iléo-éostomie, utilisez les lignes d’agrafes précédemment partiellement divisées comme poignées pour rétracter l’anastomose vers l’avant. Fermez la face ouverte restante de l’intestin, car elle est exposée de manière optimale de cette manière, avec une dernière charge d’agrafeuse de 80 mm.
   5. Renforcez le vertex intérieur (entrejambe) de l’anastomose intestinale à l’aide d’une suture en soie 3-0.
   6. Fermez le piège mésentérique avec environ quatre 3-0 en soie de huit sutures.
7. Anastomose urétéro-aïlée
   1. Suspendez le conduit iléal à la paroi abdominale antérieure en tirant la suture vicryl 3-0 de 20 cm précédemment placée sur la face distale du conduit à travers la paroi abdominale à l’aide d’un dispositif à aiguille à système de fermeture. Placez l’aiguille à travers la paroi abdominale et appuyez sur le haut de l’appareil Carter pour ouvrir les mâchoires de l’aiguille ; Saisissez la suture Vicryl et fixez-la à l’intérieur des mâchoires. Tirez la suture vers le haut à travers la paroi abdominale et fixez la suture avec un hémostat appliqué au niveau de la peau.
      REMARQUE : La position de suspension est choisie de manière à ce que l’extrémité distale du conduit soit juste distale par rapport à la face intérieure du trocart robotique latéral droit.
   2. Ouvrez l’extrémité distale du conduit avec l’électrocautérisation monopolaire en coupant le long de la ligne d’agrafe, en commençant par l’aspect antimésentérique.
   3. Faites deux entérotomies de 6 mm brusquement dans l’extrémité proximale du conduit pour créer des sites récepteurs pour chaque uretère.
      REMARQUE : Ces deux entérotomies peuvent être effectuées sur la face médiale (face à la caméra) du conduit.
   4. Suspendez l’uretère gauche à l’aide du clip distal comme poignée, et coupez brusquement dans la lumière de l’uretère (~75 % de tranquillité) et spatulez proximal 10 mm de l’uretère.
   5. Démarrez l’anastomose urétéro-entérienne à l’aide d’une suture monocryle 4-0 à deux bras sur une aiguille coupante inversée PS-2.
      REMARQUE : La suture est façonnée en une suture à deux bras en attachant ensemble deux longueurs de suture de 12 cm.
   6. Placez la première suture qui se rapproche de l’uretère à l’intestin de manière « de l’extérieur vers l’intérieur » avec chaque aiguille, et fixez-la avec trois nœuds.
      REMARQUE : Sur la face médiale de cette anastomose, il est plus facile de commencer la suture de course « de-l’intérieur vers l’extérieur » sur l’intestin. Sur la face latérale de cette anastomose, il est plus facile de commencer la suture de course « de l’intérieur vers l’extérieur » sur l’uretère. Une fois l’anastomose à moitié terminée, commencez le processus de mise en place du stent urétéral.
   7. Préchargez un embout d’aspiration laparoscopique court avec un stent J simple 6F qui a été lubrifié et lui-même préchargé avec un fil-guide humide.
      REMARQUE : L’embout d’aspiration laparoscopique permet à l’assistant de chevet de diriger l’endoprothèse dans l’anastomose.
   8. Retirez l’instrument robotique dans le trocart latéral droit et insérez l’embout d’aspiration (qui fonctionne comme un introducteur de stent) dans l’extrémité ouverte/distale du conduit iléal, et guidez-le jusqu’à l’anastomose urétérale gauche partiellement complète.
   9. Guidez l’endoprothèse dans l’uretère et le bassinet du rein gauche à l’aide des instruments robotiques jusqu’à ce qu’une résistance soit rencontrée. Retirez partiellement le fil-guide pour permettre à la bobine de la face proximale de l’endoprothèse de se former, et faites glisser l’endoprothèse vers la prothèse sur 2 à 3 cm supplémentaires jusqu’à ce que la résistance soit rencontrée.
   10. Utilisez la pince robotique pour fixer le stent à l’anastomose à l’intérieur, retirez complètement le fil-guide. Coupez le stent au ras de l’aspect externe du trocart robotique et tirez le stent à travers le trocart jusqu’à l’abdomen.
   11. Terminez l’anastomose en cours sur l’endoprothèse. Utilisez le tissu urétéral distal comme poignée jusqu’à ce qu’il ne soit plus nécessaire, puis divisez-le brusquement à l’aide des ciseaux endoscopiques de l’assistant. Envoyez l’uretère distal comme marge urétérale finale.
   12. Répétez la même procédure pour l’uretère droit.
   13. Retirez tous les instruments robotiques et déconnectez le robot.
   14. Assurez-vous que le chirurgien se tient à gauche du patient (pour un conduit iléal du côté droit, comme c’est généralement le cas) et saisit l’aspect distal du conduit iléal avec des pinces intestinales laparoscopique (D&G longues) en utilisant la caméra robotique comme un laparoscope portable.
   15. Coupez la suture d’ancrage vicryl courte à l’extérieur de la paroi abdominale et tirez la suture restante dans l’abdomen.
8. Maturation et fermeture de la stomie
   1. À un site d’urostomie préchoisi sur la paroi abdominale droite, excisez une palette circulaire de peau et de graisse sous-cutanée, et dégagez le fascia droit antérieur. Faites une incision croisée avec électrocautérisation à travers le fascia. Étalez les fibres musculaires droites dans un axe crânien-caudal à l’aide d’une pince de type Amygdale/Reinhoff, puis percez le péritoine antérieur et étalez-les juste assez pour permettre l’extériorisation du conduit.
   2. À travers cette ouverture, à partir du côté droit du patient, insérez une pince de Babcock et saisissez l’extrémité distale du conduit iléal, qui est « remis » par le chirurgien à la gauche du patient à l’aide de la pince intestinale laparoscopique.
      REMARQUE : Un transfert en douceur en une seule étape à cette étape garantira l’orientation orthotopique du conduit.
   3. À l’aide de la pince de Babcock, amenez l’extrémité distale du conduit iléal à travers la paroi abdominale. Extériorisez soigneusement les stents sans les retirer du conduit lui-même. Fixez le conduit dans sa position actuelle à l’aide d’une pince Babcock.
   4. Placez un drain français 19 dans le bassin via le port robotique gauche en guise d’introduction. À l’aide des pinces laparoscopique, placez le drain dans une configuration en « U renversé » de sorte que son extrémité distale soit placée dans la fosse obturatrice droite, la partie médiane près de l’urètre membraneux antérieur au rectum et la face proximale adjacente à la fosse obturatrice gauche.
   5. Nivelez la table d’opération et désactivez l’insufflation. Retirez tous les trocarts robotisés.
   6. Retirez le port de 12 mm et attachez les sutures fasciales 0-Vicryl pré-placées.
   7. Étendez l’incision du port de la caméra supra-ombilicale à 4-5 cm et extrayez l’échantillon.
   8. Faites mûrir la stomie en fixant la séreuse intestinale au derme avec des sutures vicryl 3-0 interrompues en 4 quadrants, en inversant le conduit distal pour créer un bouton de rose en plaçant des sutures triples¹⁶.
   9. Utilisez 4 à 6 sutures vicryl 3-0 supplémentaires pour fermer les espaces entre le bord du conduit et la peau.
   10. Fixez les deux endoprothèses et le drain avec des sutures en nylon 2-0.
   11. Fermez le fascia de l’incision d’extraction avec des sutures interrompues 0-PDS. Irriguer copieusement toutes les plaies.
   12. Rapprochez la peau de toutes les plaies chirurgicales avec une suture 4-0 et pansez avec de la colle cutanée chirurgicale.
9. Considérations chez la patiente
   REMARQUE : Les variables à prendre en compte comprennent les antécédents chirurgicaux (absence chirurgicale des ovaires et/ou de l’utérus), le désir de préservation de l’utérus/des organes vaginaux pour optimiser la fonction sexuelle postopératoire et/ou le soutien de la néovessie orthotopique, et la faisabilité d’épargner la paroi vaginale antérieure en raison de l’emplacement et de l’étendue de la tumeur. Le positionnement peut être soit une lithotomie dorsale pour faciliter la dissection urétrale et le retrait de l’échantillon (même si le robot Xi est utilisé), soit en décubitus dorsal avec les hanches tournées latéralement de sorte que les genoux soient tournés latéralement et que les talons du patient soient rapprochés (en veillant à ce que tous les points de pression soient soigneusement rembourrés).
   1. Effectuez le placement des ports de la même manière que chez les mâles.
   2. Si tous les organes pelviens sont in situ et qu’une exentération pelvienne antérieure est prévue, identifiez le ligament infundibulo-pelvien de chaque côté en rétractant l’ovaire ipsilatéral antérieurement et caudalement. Développez les vaisseaux qui composent le ligament, et ligaturez-les proximal avec un grand clip, distalement avec une diathermie bipolaire, et divisez-les.
   3. Isolez les uretères et effectuez une lymphadénectomie pelvienne étendue.
      REMARQUE : Si l’utérus est in situ, qu’il soit épargné ou non, il est important d’identifier et de diviser l’artère utérine de chaque côté. Celle-ci provient souvent de l’artère ombilicale oblitérée ipsilatérale près de son décollage et traverse l’avant de l’uretère lorsqu’elle se déplace médialement.
   4. Lister les artères utérines avec de petits clips de verrouillage ou une diathermie bipolaire.
      REMARQUE : La dissection postérieure chez les femelles se produit après la mobilisation/division urétérale et la lymphadénectomie, contrairement aux mâles.
   5. Dans le cas d’une exentération pelvienne antérieure avec excision en bloc de la paroi vaginale antérieure, insérez un bâtonnet éponge lubrifié dans le vagin pour identifier facilement le brassard vaginal proximal. Utilisez l’électrocautérisation monopolaire pour faire une incision transversale de 2 cm dans le vagin sur le bâtonnet d’éponge.
   6. Remplacez les ciseaux monopolaires par un scelleur robotisé, qui est utilisé pour ligaturer et diviser la paroi vaginale antérolatérale de chaque côté, en procédant distalement vers le col de la vessie.
      REMARQUE : Cette manœuvre entraîne également la division des pédicules vasculaires de la vessie.
   7. Divisez l’ouraque et développez l’espace de Retzius pour libérer la vessie de ses attaches à la paroi abdominale antérieure. Divisez le fascia endopelvien, puis ligaturez et divisez le DVC.
   8. Si une néovessie est prévue, disséquez circonférentiellement l’urètre, retirez le cathéter de Foley, ligaturez l’urètre proximal avec un grand clip juste distal par rapport au col de la vessie et divisez l’urètre.
   9. Si un conduit iléal est prévu, maintenez le cathéter de Foley en place. Assurez-vous que le chirurgien au chevet du patient utilise un bovie pour faire une incision en « U renversé » en avant et latéralement de l’urètre à l’extérieur, et utilisez des ciseaux Metzenbaum pour disséquer le plan antérieur à l’urètre.
   10. Notez que le chirurgien robotique sera en mesure de voir les pointes des ciseaux Metzenbaum assez rapidement, puis d’utiliser les ciseaux monopolaires pour libérer l’urètre de ses attaches restantes avec l’assurance que l’urètre a été retiré dans sa totalité.
   11. Assurez-vous que le chirurgien au chevet du patient clipse le cathéter de Foley avec un grand clip juste distal par rapport au méat urétral et le divise, puis le chirurgien console tire l’échantillon libéré dans le bassin.
   12. Maintenir le pneumopéritoine grâce au système d’insufflation.
   13. S’assurer que le chirurgien de chevet introduit un sac d’extraction d’échantillon endoscopique de 15 mm à travers la vaginotomie pour le retrait de l’échantillon par la vaginotomie.
   14. Si nécessaire, mobilisez les lambeaux latéraux et proximaux de tissu vaginal de la paroi rectale antérieure.
   15. Utilisez un V-loc 2-0 pour amener la paroi vaginale proximale à la paroi vaginale antérieure/apicale, et faites passer cette suture proximale jusqu’à ce que l’aspect droit de la fermeture vaginale soit complet. Répétez cette procédure pour fermer le côté gauche.
   16. Effectuer la dérivation urinaire intracorporelle du conduit iléal comme décrit ci-dessus.
       REMARQUE : Il n’y a pas d’incision fasciale ou de fermeture séparée dans la ligne médiane car l’échantillon a déjà été extrait. Cette caractéristique de la cystectomie radicale robotisée chez les femmes offre l’avantage d’éliminer la possibilité de déhiscence fasciale.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Résultats

Le tableau 1 présente des résultats représentatifs de l’approche décrite pour la cystectomie radicale robotisée, le curage ganglionnaire pelvien et la dérivation urinaire intracorporelle du conduit iléal. Les trois patients sélectionnés ont subi l’intervention par un seul chirurgien (DS) entre décembre 2019 et juin 2020. Toutes les procédures ont été effectuées sur le robot Da Vinci Xi en utilisant l’emplacement du por...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

La cystectomie radicale robotisée a été décrite pour la première fois en 2003^17,18. Contrairement à l’adoption généralisée de l’approche robotique pour la prostatectomie radicale du cancer de la prostate, moins de 20 % des cystectomies radicales sont pratiquées par robot aux États-Unis¹⁸. Cependant, à mesure que l’adoption de la RARC augmente au fil du temps, l’écrasante majorité des ...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
19 Fr drain	N/A	N/A	Pelvic drain
AirSeal Port	ConMed	IASB12-120	12 mm assistant port that keeps stable pneumoperitoneum despite sunctioning
Anchor Endo Catch Specimen Bags	ConMed	TRS100SB2	10 mm reusable specimen bag for lymph node packets; 12 mm bag for bladder specimen
Babcock clamp	N/A	N/A	Used to externalize the ileal conduit
Biosyn suture	N/A	N/A	4-0 suture used to close skin incisions
Carter Thomason Needle Device	Cooper Surgical	CTI-1015N	Used for fascial closure and to suspend the ileal conduit to the abdominal wall
Da Vinci Xi or Si Robot	Da Vinci	N/A
Endo-GIA Stapler	Medtronic	EGIA30AMT	80 mm (purple) loads for division of bowel to create ileal conduit
Guidewire	N/A	N/A	Used to load the ureteral stents
Hem-o-Lok Clip Applier and Clips	Weck	544995	Ligation of prostatic pedicle
Laparoscopic Suction Tip	N/A	N/A	Used to preload the ureteral stents
Luer lock syringe, 10 mL	N/A	N/A	Used to perform saline drop test and to inflate foley balloon.
LigaSure Vessel Sealer	Medtronic		Robotic vessel sealer
Monocryl suture	N/A	N/A	4-0 suture on a PS-2 reverse cutting needle
Nylon sutures	N/A	N/A	2-0, used to secure the drain and ureteral stents to the abdominal wall
Robotic cadiere grasping forceps	Da Vinci	470049
Robotic maryland bipolar forceps	Da Vinci	470172
Robotic monopolar scissors	Da Vinci	470179
Silk suture	N/A	N/A	3-0 silk suture for marking the bowel segment for ileal conduit creation
Single J Ureteral stent	N/A	N/A	6 Fr
Symmetric Stratafix Suture	Ethicon	SXPP1A406	0 barbed suture
Tonsil clamp	N/A	N/A	Used when maturing the stoma
Vicryl suture	N/A	N/A	3-0 vicryl suture cut to 20 cm to be used as a suspending suture for the ileal conduit
V-Loc Suture	Covidien	KENDVLOCL0315	2-0 on CT-1 needle. Barbed absorbable suture.