Cistectomia radicale robotica, dissezione linfonodale pelvica e diversione urinaria intracorporea del condotto ileale

Riepilogo

Questo articolo descrive la cistectomia radicale robotica, la dissezione dei linfonodi pelvici e la diversione urinaria intracorporea del condotto ileale.

Abstract

L'approccio robotico alla cistectomia radicale è convincente per la sua equivalenza oncologica alla cistectomia radicale aperta (ORC), la sua associazione con una minore perdita di sangue chirurgico, la sua potenziale associazione con una degenza ospedaliera più breve dopo l'intervento chirurgico. Questi fattori suggeriscono che l'approccio robotico alla cistectomia radicale può essere una componente importante dei programmi di recupero potenziati volti a ridurre la morbilità chirurgica. Questo articolo descrive l'importanza del posizionamento cranico dei trocar robotici, l'uso della pinza Cadiere per la presa intestinale atraumatica, la dissezione linfonodale pelvica (PLND) e le anastomosi utero-enteriche. Vengono inoltre discussi i passaggi che sono fondamentali per il successo del RARC. Nonostante l'aumento dei tempi operativi e dei costi associati e dei costi delle piattaforme e delle attrezzature chirurgiche robotiche, l'adozione della tecnica robotica da parte dei chirurghi del cancro della vescica è aumentata. Questo articolo descrive un metodo sistematico e riproducibile che descrive in dettaglio la dissezione linfonodale pelvica estesa robotica, la cistectomia/cistoprostatectomia e la diversione urinaria del condotto ileale intracorporeo.

Introduzione

Dall'avvento della chirurgia robotica negli Stati Uniti nel 2000, il robot Da Vinci è diventato sempre più utilizzato in tutte le specialità chirurgiche¹. Le ragioni di questa tendenza sono molteplici e possono includere la facilità di strumentazione con strumenti da polso (in particolare in cavità corporee piccole o strette), il desiderio di adottare nuove tecnologie e il potenziale di riduzione della morbilità perioperatoria misurata dalla perdita di sangue intraoperatoria, dal dolore postoperatorio e/o dalla durata della degenza ospedaliera dopo l'intervento chirurgico 2,3,4,5^{, 6}. La cistectomia radicale è lo standard di cura per la gestione chirurgica del carcinoma della vescica muscolo-invasivo localizzato (stadi clinici cT2-4a, N0, M0)^7,8,9. L'evidenza clinica suggerisce fortemente che gli esiti oncologici della cistectomia radicale aperta e robotica sono simili¹⁰. L'impulso all'adozione di un approccio robotico per la cistectomia radicale è la possibilità che un approccio minimamente invasivo possa ridurre i tassi di complicanze.

Poiché la morbilità della cistectomia radicale è elevata (tasso di complicanze complessive a 90 giorni del 64% e un tasso di mortalità a 30 giorni dell'1,5%), ridurre le complicanze associate alla cistectomia è una necessità clinica urgente^11,12. Infatti, lo studio RAZOR (robot-assisted radical cystectomy) versus ORC in patients with bladder cancer (RAZOR) ha dimostrato che un approccio robotico alla cistectomia è associato a una perdita di sangue intraoperatoria molto più bassa, a tassi di trasfusioni più bassi e a una durata postoperatoria leggermente più breve della degenza¹⁰. Va notato che la RARC con diversione urinaria intracorporea (RARC con ICUD) è una procedura complessa con una curva di apprendimento ripida 13,14,15. Di conseguenza, l'obiettivo di questo articolo è quello di dettagliare esplicitamente i passaggi più piccoli di un approccio, che, se considerati singolarmente, sono semplici e riproducibili.

In questo articolo, è stato descritto un approccio sistematico alla cistectomia radicale robotica, alla dissezione linfonodale pelvica (PLND) e alla diversione urinaria intracorporea del condotto ileale. Istituzionalmente, la decisione di eseguire un condotto ileale extracorporeo rispetto a quello intracorporeo dipende dal chirurgo e dal paziente. Sebbene non sia necessario, è preferibile eseguire la dissezione bilaterale dei linfonodi pelvici estesi (PLND) prima della cistectomia per la visualizzazione completa dei vasi iliaci esterni e interni e del nervo otturatore e dei vasi durante la divisione dei peduncoli vescicali per prevenire la legatura/divisione involontaria di specifiche strutture otturatorie e iliache interne. Questo può aiutare in caso di tumori voluminosi della vescica. Gli esiti in tre pazienti sono stati forniti a scopo illustrativo.

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Protocollo

Questo protocollo e la descrizione dei risultati rappresentativi rispettano le linee guida del comitato etico per la ricerca umana dell'Ohio State University e l'approvazione a fornire questi risultati rappresentativi è stata ottenuta da ciascun paziente in conformità con le linee guida dell'istituto. I criteri di inclusione sono stati raccomandati ai pazienti di sottoporsi a gestione chirurgica del cancro della vescica. Sono stati esclusi i pazienti con malattia metastatica, comorbidità che impediscono la gestione chirurgica del cancro o cancro ritenuto non resecabile.

1. Posizionamento e induzione dell'anestesia

1. Assicurarsi che il digiuno preoperatorio inizi a mezzanotte della sera prima dell'intervento.
   NOTA: Più recentemente, è stato implementato un protocollo di recupero avanzato dopo l'intervento chirurgico per la cistectomia robotica, che consente una bevanda orale a base di carboidrati prima di coricarsi e due ore prima dell'intervento chirurgico e incoraggia l'uso di alvimopan. Non è prescritta alcuna preparazione intestinale aggiuntiva.
2. Garantire la somministrazione tempestiva di antibiotici preoperatori e la profilassi del tromboembolismo venoso.
   NOTA: È preferibile somministrare 40 mg di enoxaparina sottocutanea per profilassi o 5000 unità di eparina sottocutanea, se la clearance della creatinina è inferiore a 30 ml/min. Gli antibiotici preferiti sono ampicillina/sulbactam, gentamicina e diflucano.
3. Indurre l'anestesia generale.
4. Posizionare il sondino orogastrico.
5. Posizionare il paziente sul dispositivo pad rosa, facendo attenzione a mantenere almeno un pollice di pad rosa sopra le spalle.
6. Posizionare il paziente in posizione supina con le braccia piegate se si utilizza il robot Da Vinci Xi. Posizionare il paziente in litotomia dorsale se si utilizza il robot Da Vinci Si.
7. Preparare e drappeggiare il paziente, quindi posizionare un catetere uretrale da 16-18 Fr in modo sterile.

2. Chirurgia

1. Ottenere l'accesso e l'aggancio del robot
   1. Praticare un'incisione di 8 mm a 3 cm cranici dall'ombelico.
   2. Sollevando l'ombelico e la parete addominale attraverso l'incisione con un morsetto per asciugamani penetrante, inserire l'ago di Veress attraverso la fascia del retto e il peritoneo.
   3. Eseguire un test di caduta salina per assicurarsi che l'accesso sia nella posizione appropriata.
      1. Collegare una siringa Luer lock da 10 ml all'ago Veress con 10 ml di soluzione fisiologica normale nella siringa. Aspirare per assicurarsi che non si ottenga alcun contenuto di sangue o fecale, quindi iniettare 3-5 ml di soluzione fisiologica.
      2. Rimuovere la siringa e osservare che il fluido cada attraverso l'ago nella cavità intraperitoneale, confermando l'appropriato accesso intraperitoneale.
   4. Collegare il tubo di insufflazione all'ago di Veress e avviare l'insufflazione di CO₂ a una pressione di 10 mm Hg, prendendo nota della pressione iniziale per confermare nuovamente la posizione intraperitoneale appropriata.
      NOTA: La pressione iniziale deve essere inferiore a 8 mg Hg.
   5. Utilizzando un laparoscopio a 0 gradi posizionato attraverso l'otturatore visivo di un trocar da 8 mm, inserire il trocar nel peritoneo attraverso l'incisione della linea mediana di 8 mm precedentemente praticata.
   6. Posizionare ulteriori trocar robotici dopo aver praticato ulteriori incisioni cutanee trasversali di 8 mm per ciascun trocar: due sull'addome destro a un livello di 1-2 cm craniale rispetto all'ombelico, a 9-10 cm di distanza. Posizionarne uno sull'addome sinistro a livello dell'ombelico, anch'esso a 9-10 cm di distanza dall'ombelico (Figura 1).
   7. Posizionare due porte assistenti: un trocar da 12 mm posizionato nell'addome laterale sinistro a livello dell'ombelico situato a 8-10 cm lateralmente alla porta robotica sinistra e un trocar assistente standard da 5 mm posizionato nel quadrante superiore sinistro, triangolato tra il trocar della telecamera e il trocar robotico sinistro (craniale a entrambe queste porte).
   8. Rimuovere temporaneamente il trocar da 12 mm e posizionare una sutura fasciale 0-Vicryl in questo sito per prepararsi alla chiusura fasciale alla fine del caso. Assicurarsi che le estremità di questa sutura siano lasciate libere e fissate con una pinza emostatica.
   9. Posizionare il paziente a 25 gradi di Trendelenburg e agganciare il robot Da Vinci. Agganciare il robot Xi sul lato destro del paziente e il robot Si tra le gambe del paziente.
   10. Posizionare gli strumenti robotici sotto visione: telecamera robotica nella porta della linea mediana (seguita dal puntamento dei bracci robotici verso il bacino se si utilizza il robot Xi), forbici monopolari nel braccio mediale destro, pinze bipolari Maryland nel braccio sinistro e pinze da presa Cadiere nel braccio laterale destro.
2. Dissezione iniziale e linfoadenectomia pelvica
   1. Rilasciare distalmente le aderenze fisiologiche del colon sigmoideo dalla parete laterale pelvica sinistra. Prossimalmente, quando il colon sigmoideo incontra il colon discendente, iniziare a medializzare il colon discendente incidendo la 'linea bianca' di Toldt.
   2. Nel paziente di sesso maschile, iniziare a sviluppare il piano posteriore tra retto e prostata incidendo il peritoneo che copre la riflessione del retto anteriore e del collo vescicale posteriore. Sviluppa il piano tra la prostata e il retto, prendendolo il più distalmente possibile.
      NOTA: Questa fase combina l'uso selettivo dell'elettrocauterizzazione, la divisione netta dei tessuti e la diffusione smussata mentre la dissezione procede distale.
   3. Partendo da sinistra, incidere il peritoneo posteriore alla radice del mesentere sigmoideo e praticare questa incisione prossimalmente e lateralmente per esporre l'uretere sinistro che scorre sull'arteria iliaca comune omolaterale verso la vescica.
   4. Sviluppare un piccolo spazio posteriormente all'uretere; inserire la pinza di Cadiere in questo spazio per ritrarre l'uretere anteriormente per esporre eventuali attacchi vascolari all'uretere che possono essere legati con diatermia bipolare e successiva divisione netta. In questo modo mobilizzare l'uretere prossimalmente all'arteria iliaca comune (3-5 cm) e distalmente verso la vescica.
3. Linfoadenectomia pelvica estesa e legatura ureterale
   1. Partendo da sinistra, dividere il peritoneo sovrastante l'arteria iliaca esterna e comune. Dividere il peritoneo lateralmente al legamento ombelicale mediale omolaterale e iniziare a sviluppare lo spazio omolaterale di Retzius. Unire le due incisioni peritoneali e utilizzare la diatermia bipolare per legare il dotto deferente omolaterale prima di dividere bruscamente il vaso con le forbici.
      NOTA: PLND può iniziare sia a sinistra che a destra. La tecnica attuale specifica di iniziare da sinistra perché il rilascio e la mobilizzazione del colon sigmoideo dai suoi attacchi fisiologici alla parete laterale pelvica sinistra rivela tipicamente anche l'arteria iliaca comune/esterna sinistra e l'uretere sinistro, il che facilita l'inizio della linfoadenectomia su quel lato.
   2. Avendo cura di preservare il nervo genitofemorale omolaterale, sezionare i linfatici lateralmente all'arteria iliaca esterna dai loro attacchi alla fascia dello psoas anteriore. Dividere il tessuto linfatico sovrastante la faccia anteriore dell'arteria iliaca comune ed esterna.
   3. Lateralmente all'arteria iliaca esterna e alla vena, separare il tessuto linfatico dal bordo mediale dello psoas e dai muscoli elevatori della parete laterale pelvica. Usa il bipolare Maryland per controllare i vasi perforanti.
   4. Rilasciare il tessuto linfatico dal bordo mediale dell'arteria iliaca interna omolaterale.
   5. Mentre la dissezione procede distalmente lungo l'arteria iliaca interna, si noti il distacco dell'arteria ombelicale obliterata (arteria vescicale superiore). Tagliare l'arteria ombelicale obliterata con una grande clip di bloccaggio non assorbibile posizionata dall'assistente prossimalmente, quindi legare con la diatermia bipolare distalmente prima della divisione brusca.
      NOTA: Questa manovra, nel bel mezzo della linfoadenectomia, rappresenta l'inizio della divisione del peduncolo vescicale omolaterale.
   6. Identificare in modo prospettico il nervo otturatore omolaterale e i vasi prima di rimuovere i pacchetti iliaco esterno, iliaco interno e linfonodale otturatore. Controlla gli attacchi vascolari con i canali linfatici bipolari e ligati del Maryland con clip di bloccaggio piccole e grandi. Durante questi passaggi, utilizzare la pinza Cadiere per applicare la retrazione mediale sul legamento ombelicale mediale e/o sui vasi iliaci esterni e/o la retrazione distale/anteriore dei pacchetti linfatici in via di sviluppo.
   7. Ritrarre l'uretere medialmente, quindi rimuovere il tessuto linfatico iliaco comune dalla fossa di Marceille, un'area delimitata lateralmente dallo psoas, dall'arteria iliaca comune medialmente e dal nervo otturatore posteriormente.
   8. Rimuovere i pacchetti di linfonodi con una sacca riutilizzabile da 10 mm.
   9. Ripetere i passaggi 2.3.1-2.3.8 a destra per completare la linfoadenectomia destra.
   10. Ritrarre il mesentere del colon sigmoideo (sul lato destro) anteriormente per esporre la radice del mesentere sigmoideo e, utilizzando l'elettrocauterizzazione selettiva e la dissezione smussata, sviluppare lo spazio presacrale posteriore al mesentere sigmoideo, procedendo da destra a sinistra.
   11. Eseguire la linfoadenectomia presacrale solo dopo che l'area tra le arterie iliache interne (spazio presacrale) è stata sviluppata.
   12. Durante questa fase, controlla i piccoli canali vascolari e linfatici con il bipolare Maryland.
   13. Fare attenzione a evitare lesioni alla vena iliaca comune destra poiché si trova sotto l'arteria iliaca comune destra durante la dissezione presacrale.
       NOTA: Una lesione vascolare in questa posizione è difficile da controllare.
   14. Legare ciascun uretere distalmente con due grandi clip di bloccaggio poste a ~5 mm di distanza. Dividere bruscamente ciascun uretere distale tra le clip.
   15. Piegare la faccia distale dell'uretere sinistro prossimalmente vicino alla finestra posteriore al mesentere sigmoideo. Usa la pinza Cadiere per ritrarre il sigma anteriormente e, usando la clip ureterale distale come maniglia, tira l'uretere sinistro da sinistra a destra posteriormente al mesentere sigmoideo.
4. Dissezione apicale prostatica e divisione dei peduncoli vescicali rimanenti
   1. Senza dividere il legamento uracale che sospende la vescica alla parete addominale anteriore, sviluppare lo spazio di Retzius e incidere la fascia endopelvica bilateralmente.
   2. Rilasciare le fibre muscolari del pavimento pelvico dalle parti laterali della prostata e stuzzicare il tessuto linfoadiposo dalla parte anteriore della prostata utilizzando il bipolare Maryland per controllare gli attacchi vascolari.
   3. Dividere i legamenti puboprostatici, cosa che può essere fatta bruscamente o attraverso l'applicazione tattile di elettrocauterizzazione monopolare.
   4. Legare il complesso venoso dorsale (DVC) con una sutura 2-0 V-Loc (riassorbibile spinato) (CT-1 o ago simile). Per fare ciò, far passare la sutura da destra a sinistra tra la parte posteriore del DVC e la parte anteriore dell'uretra il più distalmente possibile senza intrappolare le fibre del muscolo pubourethralis con l'ago. Portare l'ago anteriormente attraverso le facce distali dei legamenti puboprostatici tagliati (da sinistra a destra) e poi attraverso l'anello all'estremità della coda della sutura.
   5. Inoltre, ripassare il 2-0 V-Loc da destra a sinistra attraverso il DVC medio, quindi passare l'ago da sinistra a destra attraverso la sincondrosi della sinfisi pubica: questo sistema di puleggia può migliorare l'emostasi dopo la divisione del DVC.
   6. Dividere nettamente il DVC, ~3 mm prossimalmente alla sutura legante, che consente la piena esposizione dell'uretra e dell'apice prostatico.
   7. Se il nerve-sparing è desiderato e appropriato, incidere bilateralmente la fascia prostatica laterale nella parte centrale della prostata e sviluppare senza mezzi termini il piano fino a quando i fasci neurovascolari non vengono rilasciati. Continuare fino a quando quel piano si unisce al piano posteriore alla prostata sviluppato all'inizio del caso.
   8. Cambia le forbici monopolari per la sigillatrice robotizzata per vasi. Usando il sigillante per vasi, dividi i peduncoli della vescica rimanenti. Fare attenzione a rimanere posteriormente ai monconi ureterali distali tagliati, per garantire una resezione con margine negativo.
   9. Nei casi in cui i nervi risparmiano, agganciare i peduncoli prostatici con grandi clip di bloccaggio e dividerli senza energia termica. Utilizzare solo una o due grandi clip di legatura in polimero per legare il peduncolo prostatico su ciascun lato.
   10. Dividi il legamento uracale vicino al suo attacco all'ombelico con le forbici monopolari.
   11. Legare le arterie ombelicali obliterate con il bipolare del Maryland prima di dividerle.
   12. Utilizzando una combinazione di elettrocauterizzazione monopolare e dissezione smussata, separare la vescica dalla parete addominale anteriore.
   13. Sezionare circonferenzialmente il campione, che ora è attaccato solo all'uretra. Rilasciare gli attacchi apicali dei fasci neurovascolari se si esegue il nerve-sparing, poiché i fasci nervosi sono legati medialmente agli aspetti posterolaterali dell'uretra.
   14. Rimuovere il catetere di Foley.
   15. Legare l'uretra membranosa prossimalmente all'apice prostatico. Se si esegue la neovescica ortotopica, dividere nettamente l'uretra distale a questa, avendo cura di preservare la lunghezza uretrale massima. Se si esegue la diversione urinaria del condotto ileale, tagliare l'uretra membranosa ancora una volta il più distalmente possibile e dividere l'uretra tra le clip.
   16. Intrappolare il campione in una sacca endoscopica da 12 mm per la successiva rimozione.
5. Selezione del segmento intestinale per la diversione urinaria
   1. Cambia strumento: posiziona la pinza Cadiere nel braccio robotico sinistro e nel braccio robotico laterale destro e il driver dell'ago nel braccio robotico mediale destro.
      NOTA: La pinza Cadiere può essere utilizzata per afferrare in modo atraumatico l'intestino.
   2. Selezionare un segmento di ileo distale di 15 cm situato a 20 cm di distanza dalla valvola ileocecale. Utilizzare un nastro ombelicale tagliato a 20 cm di lunghezza, contrassegnato con incrementi di 5 cm, per misurare.
   3. Posizionare le suture di marcatura sieromuscolare sull'intestino con 3-0 nodi d'aria di seta sulla faccia mesenterica dell'ileo per segnare le estremità distale e prossimale del segmento intestinale che fungerà da condotto ileale.
   4. Posizionare una sutura di sospensione sull'aspetto anetimesenterico dell'estremità distale del segmento intestinale scelto per il condotto ileale utilizzando un taglio di sutura Vicryl 3-0 a 20 cm.
   5. Utilizzare le forbici monopolari per perforare il peritoneo del mesentere e allargare per creare due finestre mesenteriche agli aspetti prossimale e distale del segmento intestinale scelto, rimanendo entro 5 mm dall'aspetto mesenterico della parete intestinale.
   6. Attraverso ogni finestra, inserire un'estremità di una suturatrice Endo-GIA con carichi viola da 80 mm, bloccare e dividere il segmento intestinale. Assicurarsi che l'assistente inserisca la cucitrice nel campo attraverso la porta laterale sinistra da 12 mm.
   7. Utilizzando un sigillante robotico per vasi, dividere il mesentere del segmento isolato del condotto ileale.
      NOTA: Non è necessario visualizzare le arcate vascolari purché la direzione di divisione dei tessuti sia lungo l'asse dei vasi mesenterici, che può essere assicurata dalla retrazione anteriore dei segmenti intestinali con pinza Cadiere. In genere, sono necessarie solo due-tre applicazioni del sigillante per vasi su ciascun aspetto (prossimale e distale) del condotto ileale.
   8. Assicurarsi che il segmento del condotto ileale sia posizionato caudalmente.
6. Ileoileostomia
   1. Eseguire l'ileoileostomia come anastomosi con graffette laterali. Utilizzando le forbici monopolari, tagliare lungo la linea di graffette dei due segmenti da anastomizzato: iniziare dall'aspetto anetimesenterico, e procedere circa a metà del lume, esponendo abbastanza lume da esporre i bracci della cucitrice.
   2. Utilizzando la pinza Cadiere, far scorrere delicatamente ciascuno dei segmenti intestinali su uno dei bracci della suturatrice. Prima di chiudere la suturatrice, utilizzare le suture di marcatura in seta 3-0 precedentemente posizionate per applicare la trazione per allontanare i mesenteri dei segmenti intestinali l'uno dall'altro. Chiudere la cucitrice sul tessuto desiderato stringendo insieme l'impugnatura dell'anello e verificare il posizionamento appropriato prima di dispiegare la cucitrice.
   3. Aprire il sistema di pinzatura da 80 mm: premere il pulsante di sicurezza verde situato sopra le impugnature, quindi premere lentamente l'unità dell'impugnatura ad anello in sequenza fino a quando l'unità graffette non è completamente attiva. Quindi, aprire le ganasce dello strumento tirando le manopole di ritorno nere nella loro posizione originale.
   4. Per completare l'ileoileostomia, utilizzare le linee di graffette precedentemente parzialmente divise come maniglie per ritrarre l'anastomosi anteriormente. Chiudere la parte aperta rimanente dell'intestino, poiché in questo modo è esposta in modo ottimale, con un ultimo carico di suturatrice di 80 mm.
   5. Rinforzare il vertice interno (cavallo) dell'anastomosi intestinale utilizzando una sutura di seta 3-0.
   6. Chiudere la trappola mesenterica con circa quattro figure di seta 3-0 di otto suture.
7. Anastomosi ureteroileale
   1. Sospendere il condotto ileale alla parete addominale anteriore tirando la sutura vicryl 3-0 da 20 cm precedentemente posizionata all'aspetto distale del condotto attraverso la parete addominale utilizzando un dispositivo ad ago con sistema di chiusura. Posizionare l'ago attraverso la parete addominale e premere la parte superiore del dispositivo Carter per aprire le ganasce dell'ago; Afferrare la sutura Vicryl e fissarla all'interno delle mascelle. Tirare la sutura verso l'alto attraverso la parete addominale e fissarla con un emostatico applicato a livello della pelle.
      NOTA: La posizione per la sospensione è scelta in modo che l'estremità distale del condotto sia appena distale all'aspetto interno del trocar robotico laterale destro.
   2. Aprire l'estremità distale del condotto con elettrocauterizzazione monopolare tagliando lungo la linea di graffetta, partendo dall'aspetto anetimesenterico.
   3. Eseguire due enterotomie da 6 mm bruscamente nell'estremità prossimale del condotto per creare siti riceventi per ciascun uretere.
      NOTA: Entrambe queste enterotomie possono essere eseguite sull'aspetto mediale (rivolto verso la telecamera) del condotto.
   4. Sospendere l'uretere sinistro utilizzando la clip distale come impugnatura, tagliare bruscamente il lume dell'uretere (~75% di transezione) e spatolare prossimalmente 10 mm dell'uretere.
   5. Iniziare l'anastomosi ureteroenterica utilizzando una sutura monocryl 4-0 a doppio braccio su un ago da taglio inverso PS-2.
      NOTA: La sutura viene modellata in una sutura a doppio braccio legando insieme due lunghezze di sutura di 12 cm.
   6. Posizionare la prima sutura che avvicina l'uretere all'intestino in modo "out-to-in" con ogni ago e fissarla con tre nodi.
      NOTA: Sull'aspetto mediale di questa anastomosi, è più facile iniziare la sutura in esecuzione "dall'interno all'esterno" sull'intestino. Sull'aspetto laterale di questa anastomosi, è più facile iniziare la sutura di corsa "dall'interno all'esterno" sull'uretere. Una volta completata l'anastomosi a metà, iniziare il processo di posizionamento dello stent ureterale.
   7. Precaricare una punta di aspirazione laparoscopica corta con uno stent a J singolo 6F lubrificato e a sua volta precaricato con un filo guida bagnato.
      NOTA: La punta di aspirazione laparoscopica consente all'assistente al letto del paziente di dirigere lo stent nell'anastomosi.
   8. Rimuovere lo strumento robotico nel trocar laterale destro e inserire la punta di aspirazione (che funge da stent-introduttore) nell'estremità aperta/distale del condotto ileale e guidarla fino all'anastomosi ureterale sinistra parzialmente completa.
   9. Guidare lo stent nell'uretere e nella pelvi renale sinistra utilizzando gli strumenti robotici fino a quando non si incontra resistenza. Rimuovere parzialmente il filo guida per consentire la formazione della bobina dell'aspetto prossimale dello stent e far scorrere lo stent prossimalmente di altri 2-3 cm fino a quando non si incontra resistenza.
   10. Utilizzare la pinza robotica per fissare internamente lo stent all'anastomosi, rimuovere completamente il filo guida. Tagliare lo stent a filo con l'aspetto esterno del trocar robotico e tirare lo stent attraverso il trocar nell'addome.
   11. Completare l'anastomosi in esecuzione sullo stent. Utilizzare il tessuto ureterale distale come maniglia fino a quando non è più necessario, quindi dividerlo nettamente utilizzando le forbici endoscopiche dell'assistente. Invia l'uretere distale come margine ureterale finale.
   12. Ripetere la stessa procedura per l'uretere destro.
   13. Rimuovi tutti gli strumenti robotici e sgancia il robot.
   14. Assicurarsi che il chirurgo si trovi alla sinistra del paziente (per un condotto ileale destro, come è tipico) e afferri l'aspetto distale del condotto ileale con pinze intestinali laparoscopiche (D&G lungo) utilizzando la telecamera robotica come un laparoscopio portatile.
   15. Tagliare la sutura vicryl di ancoraggio all'esterno della parete addominale e tirare la sutura rimanente nell'addome.
8. Maturazione e chiusura dello stoma
   1. In un sito di urostomia prescelto sulla parete addominale destra, asportare una paletta circolare di pelle e grasso sottocutaneo e rimuovere la fascia retta anteriore. Praticare un'incisione crociata con elettrocauterizzazione attraverso la fascia. Allargare le fibre muscolari del retto in un asse cranio-caudale utilizzando un morsetto di tipo Tonsil/Reinhoff, quindi perforare il peritoneo anteriore e allargare quanto basta per consentire l'esternalizzazione del condotto.
   2. Attraverso questa apertura, dal lato destro del paziente, inserire una pinza di Babcock e afferrare l'estremità distale del condotto ileale, che viene "consegnato" dal chirurgo alla sinistra del paziente utilizzando la pinza intestinale laparoscopica.
      NOTA: Un trasferimento fluido in un solo passaggio in questa fase garantirà l'orientamento ortotopico del condotto.
   3. Usando il morsetto di Babcock, portare l'estremità distale del condotto ileale attraverso la parete addominale. Esternalizzare con cura gli stent senza estrarli dal condotto stesso. Fissare il condotto nella sua posizione attuale con un morsetto Babcock.
   4. Posizionare un drenaggio francese 19 nel bacino tramite la porta robotica sinistra come introduttore. Utilizzando le pinze laparoscopiche, posizionare il drenaggio in una configurazione a "U capovolta" in modo tale che la sua estremità distale sia posizionata nella fossa otturatore destra, nella porzione centrale vicino all'uretra membranosa anteriore al retto e nell'aspetto prossimale adiacente alla fossa otturatore sinistra.
   5. Livellare il tavolo operatorio e disattivare l'insufflazione. Rimuovere tutti i trocar robotici.
   6. Rimuovere la porta da 12 mm e legare le suture fasciali 0-Vicryl preposizionate.
   7. Estendere l'incisione della porta della telecamera sopraombelicale a 4-5 cm ed estrarre il campione.
   8. Maturare lo stoma attaccando la sierosa intestinale al derma con suture vicryl 3-0 interrotte in 4 quadranti, estroflettendo il condotto distale per creare un bocciolo di rosa posizionando suture triplicate¹⁶.
   9. Utilizzare 4-6 suture vicryl 3-0 aggiuntive per chiudere eventuali spazi tra il bordo del condotto e la pelle.
   10. Fissare entrambi gli stent e il drenaggio con suture di nylon 2-0.
   11. Chiudere la fascia dell'incisione di estrazione con suture interrotte 0-PDS. Irrigare copiosamente tutte le ferite.
   12. Riapprossima la pelle di tutte le ferite chirurgiche con sutura 4-0 e vesti con colla chirurgica per la pelle.
9. Considerazioni nella paziente di sesso femminile
   NOTA: Le variabili da considerare includono l'anamnesi chirurgica (assenza chirurgica di ovaie e/o utero), il desiderio di conservazione degli organi uterini/vaginali per ottimizzare la funzione sessuale postoperatoria e/o il supporto per la neovescica ortotopica e la fattibilità di risparmiare la parete vaginale anteriore a causa della posizione e dell'estensione del tumore. Il posizionamento può essere litotomia dorsale per facilitare la dissezione uretrale e la rimozione del campione (anche se viene utilizzato il robot Xi) o supino con le anche ruotate lateralmente in modo tale che le ginocchia siano ruotate lateralmente e i talloni del paziente siano vicini tra loro (assicurandosi che tutti i punti di pressione siano accuratamente imbottiti).
   1. Eseguire il posizionamento delle porte nello stesso modo dei maschi.
   2. Se tutti gli organi pelvici sono in situ ed è prevista l'esenterazione pelvica anteriore, identificare il legamento infundibolopelvico su ciascun lato ritraendo l'ovaio omolaterale anteriormente e caudalmente. Sviluppare i vasi che compongono il legamento e legarli prossimalmente con una grande clip, distalmente con diatermia bipolare e dividerli.
   3. Isolare gli ureteri ed eseguire la linfoadenectomia pelvica estesa.
      NOTA: Se l'utero è in situ, indipendentemente dal fatto che venga risparmiato o meno, è importante identificare e dividere l'arteria uterina su ciascun lato. Questo spesso origina dall'arteria ombelicale obliterata omolaterale vicino al suo decollo e attraversa anteriormente all'uretere mentre viaggia medialmente.
   4. Legare le arterie uterine con piccole clip di bloccaggio o diatermia bipolare.
      NOTA: La dissezione posteriore nelle femmine si verifica dopo la mobilizzazione/divisione ureterale e la linfoadenectomia, a differenza dei maschi.
   5. In caso di esenterazione pelvica anteriore con escissione in blocco della parete vaginale anteriore, inserire un bastoncino di spugna lubrificato nella vagina per identificare facilmente la cuffia vaginale prossimale. Utilizzare l'elettrocauterizzazione monopolare per praticare un'incisione trasversale di 2 cm nella vagina sopra il bastoncino di spugna.
   6. Sostituisci le forbici monopolari con un sigillante robotico per vasi, che viene utilizzato per legare e dividere la parete vaginale anterolaterale su ciascun lato, procedendo distalmente verso il collo della vescica.
      NOTA: Questa manovra provoca anche la divisione dei peduncoli vascolari della vescica.
   7. Dividi l'uraco e sviluppa lo spazio di Retzius per liberare la vescica dai suoi attacchi alla parete addominale anteriore. Dividere la fascia endopelvica e legare e dividere il DVC.
   8. Se è prevista una neovescica, sezionare circonferenzialmente l'uretra, rimuovere il catetere di foley, legare l'uretra prossimale con una grande clip appena distale al collo vescicale e dividere l'uretra.
   9. Se è previsto un condotto ileale, mantenere il catetere di Foley in posizione. Assicurarsi che il chirurgo al letto del paziente utilizzi un bovie per praticare un'incisione a "U capovolta" anteriormente e lateralmente all'uretra esternamente e utilizzare le forbici Metzenbaum per sezionare il piano anteriormente all'uretra.
   10. Si noti che il chirurgo robotico sarà in grado di vedere le punte delle forbici di Metzenbaum in tempi relativamente brevi, quindi utilizzare le forbici monopolari per liberare l'uretra dai suoi attacchi rimanenti con la certezza che l'uretra sia stata rimossa totalmente.
   11. Assicurarsi che il chirurgo al letto del paziente agganci il catetere di Foley con una grande clip appena distale al meato uretrale e lo divida, e successivamente il chirurgo della console estragga il campione liberato nel bacino.
   12. Mantenere il pneumoperitoneo grazie al sistema di insufflazione.
   13. Assicurarsi che il chirurgo al letto del paziente introduca una sacca per l'estrazione endoscopica del campione da 15 mm attraverso la vaginotomia per la rimozione del campione attraverso la vaginotomia.
   14. Se necessario, mobilizzare i lembi laterali e prossimali del tessuto vaginale dalla parete rettale anteriore.
   15. Utilizzare un V-loc 2-0 per portare la parete vaginale prossimale alla parete vaginale anteriore/apicale ed eseguire questa sutura prossimalmente fino a completare l'aspetto corretto della chiusura vaginale. Ripetere questa procedura per chiudere il lato sinistro.
   16. Eseguire la diversione urinaria del condotto ileale intracorporeo come descritto sopra.
       NOTA: Non c'è un'incisione o chiusura fasciale separata nella linea mediana poiché il campione è già stato estratto. Questa caratteristica della cistectomia radicale robotica nelle femmine offre il vantaggio di eliminare la possibilità di deiscenza fasciale.

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Risultati

I risultati rappresentativi dell'approccio descritto alla cistectomia radicale robotica, alla dissezione linfonodale pelvica e alla diversione urinaria intracorporea del condotto ileale sono presentati nella Tabella 1. I tre pazienti selezionati sono stati sottoposti alla procedura da un unico chirurgo (DS) tra dicembre 2019 e giugno 2020. Tutte le procedure sono state completate sul robot Da Vinci Xi utilizzando il posizionamento della p...

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Discussione

La cistectomia radicale robotica è stata descritta per la prima volta nel 2003^17,18. A differenza dell'adozione diffusa dell'approccio robotico per la prostatectomia radicale per il cancro alla prostata, meno del 20% delle cistectomie radicali viene eseguito roboticamente negli Stati Uniti¹⁸. Tuttavia, poiché l'adozione del RARC cresce nel tempo, la stragrande maggioranza dei casi di cistectomia viene es...

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Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
19 Fr drain	N/A	N/A	Pelvic drain
AirSeal Port	ConMed	IASB12-120	12 mm assistant port that keeps stable pneumoperitoneum despite sunctioning
Anchor Endo Catch Specimen Bags	ConMed	TRS100SB2	10 mm reusable specimen bag for lymph node packets; 12 mm bag for bladder specimen
Babcock clamp	N/A	N/A	Used to externalize the ileal conduit
Biosyn suture	N/A	N/A	4-0 suture used to close skin incisions
Carter Thomason Needle Device	Cooper Surgical	CTI-1015N	Used for fascial closure and to suspend the ileal conduit to the abdominal wall
Da Vinci Xi or Si Robot	Da Vinci	N/A
Endo-GIA Stapler	Medtronic	EGIA30AMT	80 mm (purple) loads for division of bowel to create ileal conduit
Guidewire	N/A	N/A	Used to load the ureteral stents
Hem-o-Lok Clip Applier and Clips	Weck	544995	Ligation of prostatic pedicle
Laparoscopic Suction Tip	N/A	N/A	Used to preload the ureteral stents
Luer lock syringe, 10 mL	N/A	N/A	Used to perform saline drop test and to inflate foley balloon.
LigaSure Vessel Sealer	Medtronic		Robotic vessel sealer
Monocryl suture	N/A	N/A	4-0 suture on a PS-2 reverse cutting needle
Nylon sutures	N/A	N/A	2-0, used to secure the drain and ureteral stents to the abdominal wall
Robotic cadiere grasping forceps	Da Vinci	470049
Robotic maryland bipolar forceps	Da Vinci	470172
Robotic monopolar scissors	Da Vinci	470179
Silk suture	N/A	N/A	3-0 silk suture for marking the bowel segment for ileal conduit creation
Single J Ureteral stent	N/A	N/A	6 Fr
Symmetric Stratafix Suture	Ethicon	SXPP1A406	0 barbed suture
Tonsil clamp	N/A	N/A	Used when maturing the stoma
Vicryl suture	N/A	N/A	3-0 vicryl suture cut to 20 cm to be used as a suspending suture for the ileal conduit
V-Loc Suture	Covidien	KENDVLOCL0315	2-0 on CT-1 needle. Barbed absorbable suture.