Résection radicale laparoscopique complète du cholangiocarcinome périhilaire de type IIIb

Résumé

Le cholangiocarcinome périhilaire (pCCA) est une tumeur très maligne et agressive, la résection radicale étant le seul traitement curatif disponible. Grâce aux progrès continus des techniques et des instruments laparoscopique, la chirurgie radicale laparoscopique pour l’ACCp est maintenant considérée comme techniquement sûre et réalisable. Cependant, en raison de la grande complexité de la chirurgie et du manque de soutien clinique fondé sur des preuves, la chirurgie radicale laparoscopique pour le pCCA de type IIIb n’est pratiquée que dans quelques grands centres hépatobiliaires. Les lignes directrices actuelles recommandent l’hémihépatectomie gauche associée à une lobectomie caudidée totale et à une lymphadénectomie standardisée pour l’aCCA de type IIIb résécable. Par conséquent, dans cet article, nous fournissons une description détaillée des étapes chirurgicales et des points techniques de l’hémihépatectomie gauche laparoscopique complète combinée à une lobectomie caudidée totale, une lymphadénectomie régionale et une anastomose de Roux-en-Y du canal hépatique droit-jéjunal chez les patients atteints d’aCCp de type IIIb, en utilisant la technologie de navigation par fluorescence pour améliorer la précision et la sécurité chirurgicales. En adhérant à des procédures chirurgicales standardisées et à des techniques peropératoires précises, nous offrons un moyen efficace d’améliorer les résultats pour les patients.

Résumé

Le cholangiocarcinome périhilaire (pCCA) est une tumeur très maligne et agressive, la résection radicale étant le seul traitement curatif disponible. Grâce aux progrès continus des techniques et des instruments laparoscopique, la chirurgie radicale laparoscopique pour l’ACCp est maintenant considérée comme techniquement sûre et réalisable. Cependant, en raison de la grande complexité de la chirurgie et du manque de soutien clinique fondé sur des preuves, la chirurgie radicale laparoscopique pour le pCCA de type IIIb n’est pratiquée que dans quelques grands centres hépatobiliaires. Les lignes directrices actuelles recommandent l’hémihépatectomie gauche associée à une lobectomie caudidée totale et à une lymphadénectomie standardisée pour l’aCCA de type IIIb résécable. Par conséquent, dans cet article, nous fournissons une description détaillée des étapes chirurgicales et des points techniques de l’hémihépatectomie gauche laparoscopique complète combinée à une lobectomie caudidée totale, une lymphadénectomie régionale et une anastomose de Roux-en-Y du canal hépatique droit-jéjunal chez les patients atteints d’aCCp de type IIIb, en utilisant la technologie de navigation par fluorescence pour améliorer la précision et la sécurité chirurgicales. En adhérant à des procédures chirurgicales standardisées et à des techniques peropératoires précises, nous offrons un moyen efficace d’améliorer les résultats pour les patients.

Introduction

Le cholangiocarcinome périhilaire (pCCA), également connu sous le nom de tumeur de Klatskin, a été décrit pour la première fois par Gerald Klatskin et est une tumeur maligne qui se produit dans l’épithélium des canaux biliaires à la confluence des canaux hépatiques droit et gauche¹. Cette maladie est très maligne et agressive, se manifestant souvent par une jaunisse et une cholangite à des stades avancés. Malgré les progrès réalisés dans le diagnostic et le traitement, le pronostic de l’ACPp reste sombre, la résection chirurgicale radicale restant la seule approche potentiellement curative. De telles chirurgies impliquent généralement une hépatectomie étendue, une résection des canaux biliaires et une lymphadénectomie régionale². L’objectif de la chirurgie est d’obtenir une résection R0, ce qui améliore considérablement les taux de survie des patients ^3,4. Cependant, l’anatomie complexe de la région hilaire et la proximité de la tumeur avec les structures vasculaires vitales rendent ces chirurgies très difficiles.

Au cours des dernières années, l’avènement de la technologie laparoscopique a révolutionné l’oncologie chirurgicale, offrant des avantages potentiels tels que la réduction des complications périopératoires, la réduction des séjours à l’hôpital et une récupération plus rapide ^5,6,7. Néanmoins, l’application de la chirurgie laparoscopique dans l’aCCP, en particulier pour les cas de type IIIb, reste limitée, avec seulement quelques rapports disponibles ^3,8. Cela est principalement dû à la difficulté technique d’obtenir des marges adéquates et d’effectuer des reconstructions biliaires et vasculaires complexes par laparoscopie⁹. Les lignes directrices actuelles recommandent l’hémihépatectomie gauche associée à une lobectomie caudidée totale et à une lymphadénectomie standardisée pour le type IIIb résécable pCCA 4,10,11,12. Cependant, les preuves à l’appui de l’utilisation de méthodes laparoscopique pour cette chirurgie extensive s’accumulent encore.

Cette étude présente la résection radicale laparoscopique complète du pCCA de type IIIb. Notre objectif est de détailler les techniques et les étapes clés de cette chirurgie, notamment l’hémihépatectomie gauche, la lobectomie caudidée totale, la lymphadénectomie régionale et l’hépaticojéjunostomie de Roux-en-Y. En partageant ce protocole, nous espérons contribuer aux preuves soutenant la faisabilité et l’innocuité des méthodes laparoscopique dans le traitement de l’aCCA de type IIIb, améliorant ainsi les résultats pour les patients.

Protocole

L’étude suit le comité d’éthique de la recherche humaine du deuxième hôpital affilié de l’Université de Nanchang. Le consentement éclairé écrit du patient a été obtenu avant l’opération.

REMARQUE : Le patient était un homme de 65 ans qui se plaignait principalement d’une « jaunisse généralisée et d’un prurit pendant 2 semaines ». Une tomodensitométrie (TDM) dans un hôpital extérieur a révélé une masse des voies biliaires périhilaires avec une dilatation des voies biliaires intrahépatiques. Les instruments et équipements chirurgicaux utilisés sont répertoriés dans la table des matériaux.

1. Préparation préopératoire

1. Effectuez des tests sanguins de routine avant l’opération, y compris une formule sanguine complète, des tests de fonction hépatique et rénale, un profil de coagulation et des marqueurs tumoraux sériques.
   1. Prélever des échantillons de sang, les envoyer au laboratoire pour divers tests sanguins et communiquer les résultats.
      REMARQUE : Les tests de la fonction hépatique ont révélé une augmentation de la bilirubine totale (230,8 μmol/L) et une diminution de l’albumine (35,7 g/L). Les tests de marqueurs tumoraux sériques ont révélé une élévation de l’antigène glucidique 199 (184,46 U/mL)^4,12.
2. Effectuer un électrocardiogramme (ECG) préopératoire, une TDM abdominale, une imagerie par résonance magnétique (IRM) de l’abdomen, une TDM thoracique et d’autres examens pertinents ^4,12.
   REMARQUE : Dans cette étude, le patient a subi une tomodensitométrie abdominale avec et sans contraste dans le service de radiologie. Le scanner a montré une masse dans la région périhilaire sans implication des vaisseaux environnants, suggérant un cholangiocarcinome avec obstruction (Figure 1). L’IRM avec et sans cholangiopancréatographie par résonance magnétique a mis en évidence une masse dans le canal biliaire périhilaire et le parenchyme hépatique adjacent avec une dilatation des canaux biliaires intrahépatiques et une hypertrophie des ganglions lymphatiques périhilaires, indiquant une lésion néoplasique (Figure 1).

2. Intervention chirurgicale

1. Administrer une anesthésie générale avec intubation trachéale, agents intraveineux et par inhalation. Positionnez le patient en décubitus dorsal, la tête surélevée et les jambes écartées. Effectuer une désinfection de routine à l’aide d’une solution de povidone iodée.
   REMARQUE : Le chirurgien principal se tient à la droite du patient, l’assistant à gauche et le support de caméra entre les jambes du patient (Figure 2).
2. Faites une incision longitudinale d’environ 1 cm au niveau de l’ombilic, insérez une aiguille de Veress et insufflez du CO₂ pour maintenir une pression intra-abdominale de 12 mmHg. Insérez un trocart de 10 mm et un laparoscope à 30° . Après avoir confirmé l’absence de métastases à distance par laparoscopie, placez les trocarts chirurgicaux comme indiqué sur la figure 2.
3. Disséquez l’artère kystique et le canal cystique, puis procédez à l’ablation rétrograde de la vésicule biliaire. Utilisez un scalpel à ultrasons pour disséquer, mobiliser et suspendre l’artère hépatique commune (CHA), l’artère gastroduodénale (GDA), l’artère hépatique propre (PHA) et les artères hépatiques gauches (LHA) (dégageant l’artère hépatique moyenne (MHA)) et les artères hépatiques droites (RHA). Lister et diviser les artères gastriques droites (RGA) et LHA (Figure 3).
4. Transectez le canal cholédoque (CBD) à la limite supérieure du pancréas et envoyez la marge distale pour la pathologie de la section congelée pour confirmer les marges négatives.
5. Utilisez un scalpel à ultrasons pour disséquer, mobiliser et suspendre la veine porte (PV). Retirez le canal biliaire extrahépatique et les groupes de ganglions lymphatiques 8, 12 et 13 en bloc le long du PV vers le hile hépatique, obtenant ainsi la squelettisation du ligament hépatoduodénal.
6. Lister et diviser la branche gauche de la veine porte (LPV) et les branches de la veine porte du lobe caudé.
   1. Disséquez les ligaments hépatiques gauches et divisez les veines hépatiques courtes du lobe caudé, en délimitant clairement la ligne de démarcation (ligne ischémique) entre les lobes hépatiques droit et gauche.
   2. Après avoir marqué la ligne de démarcation, confirmez que la limite de fluorescence correspond à la ligne ischémique à l’aide de l’imagerie de fluorescence (figure 4 et figure 5).
      REMARQUE : Une méthode de coloration négative est utilisée ici, avec du vert d’indocyanine administré par injection intraveineuse périphérique à une dose de 0,25 mg^13,14.
7. Occlure par intermittence le PV principal à l’aide de la manœuvre de Pringle¹⁵. À l’aide d’un scalpel à ultrasons, transectez le parenchyme hépatique le long de la ligne de démarcation, puis le long du plan de la veine hépatique moyenne (VHM), en veillant à diviser ses branches V4b et V4a.
   REMARQUE : Les patients ayant une marge hépatique positive peuvent envisager de subir une hépatectomie gauche élargie (LH), qui implique la résection complète du tronc principal du MHV et des parties gauches des segments 5 et 8. Cette approche pourrait améliorer les taux de survie¹⁶.
8. Transectez le canal hépatique droit à environ 1 cm de la tumeur et envoyez la marge proximale pour la pathologie de la section congelée pour confirmer les marges négatives.
   1. Effectuez une analyse peropératoire de la section congelée de la marge du canal hépatique proximal plusieurs fois au besoin pour assurer une résection R0. Si le canal hépatique droit est largement divisé, envisagez une reconstruction des canaux biliaires ou une double hépaticojéjunostomie des canaux biliaires antérieurs droits et postérieurs droits.
9. Transecter la veine hépatique gauche (LHV) à l’aide d’une agrafeuse linéaire endoscopique (ENDO-GIA). Réséquez complètement l’hémiliver gauche et tout le lobe caudé et placez l’échantillon dans un sac de récupération (figure 6).
10. Transect du jéjunum à environ 20 cm distal du ligament de Treitz. Élever l’anse distale postérieure au côlon pour une anastomose d’un bout à l’autre avec le canal hépatique droit, à l’aide de sutures continues pour les parois antérieure et postérieure (Figure 7). Effectuer une jéjunojéjunostomie d’un côté à l’autre à environ 45 cm distale du canal hépatique droit-anastomose jéjunale.
11. Irriguez la cavité abdominale avec de l’eau distillée stérile. Inspectez soigneusement le champ opératoire pour détecter des saignements actifs, des fuites de bile et des blessures gastro-intestinales aux branches latérales. Placez des tubes de drainage dans la section gauche du foie et le foramen de Winslow.
12. Prolongez l’incision ombilicale d’environ 5 cm et disséquez la paroi abdominale couche par couche pour récupérer l’échantillon. Vérifiez le nombre d’instruments chirurgicaux et de gaze. Retirez les trocarts en vision directe. Fermez l’incision de la paroi abdominale avec des sutures résorbables 2-0 interrompues pour terminer la chirurgie.

3. Soins postopératoires

1. Transportez le patient en toute sécurité dans le service une fois qu’il a repris conscience.
2. Administrer des antibiotiques par voie intraveineuse, de l’oméprazole et un soutien nutritionnel en postopératoire.
3. Commencez un régime liquide le troisième jour postopératoire après que le patient a passé des gaz.
4. Retirez les tubes de drainage abdominal les 4^e et 13^e jours postopératoires.

Résultats

L’opération s’est déroulée sans heurts et la pathologie peropératoire de la section congelée a montré des marges négatives au niveau des canaux biliaires distaux et proximaux. Tout au long de l’intervention, les signes vitaux du patient sont restés stables et l’anesthésie a été efficace. L’opération a duré 360 min, avec un temps d’occlusion PV totalisant 60 min (15 min + 5 min × 4 fois). La perte de sang peropératoire était de 400 mL, et le patient a reçu 2 u...

Discussion

La pCCA est une tumeur maligne fréquente des canaux biliaires, la résection chirurgicale radicale étant le seul traitement curatif potentiel². La chirurgie radicale traditionnelle de l’aCCp nécessite généralement une incision abdominale de 20 à 30 cm, ce qui entraîne un traumatisme chirurgical important. Les grandes incisions causent souvent des douleurs postopératoires considérables, affectant le confort et la récupération du patient,

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
5-mm trocar	CANWELL MEDICAL Co., LTD	179094F	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
12-mm trocar	CANWELL MEDICAL Co., LTD	NB12STF	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Absorbable Sutures	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	W8557/W9109H/VCPB839D	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Alligaclip Absorbable Ligating Clip	Hangzhou Sunstone Technology Co., Ltd.	K12	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Endoscopic linear cutting stapler	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	ECR60W/PSEE60A	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Non-absorbable polymer ligature clip	Greiner Bio-One Shanghai Co., Ltd.	0301-03M04/0301-03L04/0301-03ML02	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
NonAbsorbable Sutures	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	EH7241H/EH7242H	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Ultrasonic scalpel	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	HARH36	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable