Ressecção Radical Laparoscópica Completa de Colangiocarcinoma Peri-hilar Tipo IIIb

Resumo

O colangiocarcinoma peri-hilar (pCCA) é um tumor altamente maligno e agressivo, sendo a ressecção radical o único tratamento curativo disponível. Com os avanços contínuos nas técnicas e instrumentos laparoscópicos, a cirurgia radical laparoscópica para pCCA agora é considerada tecnicamente segura e viável. No entanto, devido à alta complexidade da cirurgia e à falta de suporte clínico baseado em evidências, a cirurgia radical laparoscópica para pCCA tipo IIIb é realizada apenas em alguns grandes centros hepatobiliares. As diretrizes atuais recomendam hemi-hepatectomia esquerda combinada com lobectomia caudada total e linfadenectomia padronizada para pCCA tipo IIIb ressecável. Portanto, neste artigo, fornecemos uma descrição detalhada das etapas cirúrgicas e pontos técnicos da hemi-hepatectomia esquerda laparoscópica completa combinada com lobectomia caudada total, linfadenectomia regional e anastomose ducto-jejunal em Y de Roux hepática direita em pacientes com pCCA tipo IIIb, usando tecnologia de navegação por fluorescência para aumentar a precisão e a segurança cirúrgica. Ao aderir a procedimentos cirúrgicos padronizados e técnicas intraoperatórias precisas, oferecemos um meio eficaz de melhorar os resultados dos pacientes.

Resumo

O colangiocarcinoma peri-hilar (pCCA) é um tumor altamente maligno e agressivo, sendo a ressecção radical o único tratamento curativo disponível. Com os avanços contínuos nas técnicas e instrumentos laparoscópicos, a cirurgia radical laparoscópica para pCCA agora é considerada tecnicamente segura e viável. No entanto, devido à alta complexidade da cirurgia e à falta de suporte clínico baseado em evidências, a cirurgia radical laparoscópica para pCCA tipo IIIb é realizada apenas em alguns grandes centros hepatobiliares. As diretrizes atuais recomendam hemi-hepatectomia esquerda combinada com lobectomia caudada total e linfadenectomia padronizada para pCCA tipo IIIb ressecável. Portanto, neste artigo, fornecemos uma descrição detalhada das etapas cirúrgicas e pontos técnicos da hemi-hepatectomia esquerda laparoscópica completa combinada com lobectomia caudada total, linfadenectomia regional e anastomose ducto-jejunal em Y de Roux hepática direita em pacientes com pCCA tipo IIIb, usando tecnologia de navegação por fluorescência para aumentar a precisão e a segurança cirúrgica. Ao aderir a procedimentos cirúrgicos padronizados e técnicas intraoperatórias precisas, oferecemos um meio eficaz de melhorar os resultados dos pacientes.

Introdução

O colangiocarcinoma peri-hilar (pCCA), também conhecido como tumor de Klatskin, foi descrito pela primeira vez por Gerald Klatskin e é um tumor maligno que ocorre no epitélio do ducto biliar na confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo¹. Esta doença é altamente maligna e agressiva, muitas vezes apresentando icterícia e colangite em estágios avançados. Apesar dos avanços no diagnóstico e tratamento, o prognóstico para pCCA permanece ruim, com a ressecção cirúrgica radical ainda sendo a única abordagem potencialmente curativa. Essas cirurgias geralmente envolvem hepatectomia extensa, ressecção do ducto biliar e linfadenectomia regional². O objetivo da cirurgia é conseguir uma ressecção R0, o que melhora significativamente as taxas de sobrevida do paciente ^3,4. No entanto, a anatomia complexa da região hilar e a proximidade do tumor com estruturas vasculares vitais tornam essas cirurgias altamente desafiadoras.

Nos últimos anos, o advento da tecnologia laparoscópica revolucionou a oncologia cirúrgica, oferecendo vantagens potenciais, como redução de complicações perioperatórias, menor tempo de internação hospitalar e recuperação mais rápida ^5,6,7. No entanto, a aplicação da cirurgia laparoscópica na pCCA, particularmente para os casos do tipo IIIb, permanece limitada, com poucos relatos disponíveis ^3,8. Isso se deve principalmente à dificuldade técnica em obter margens adequadas e realizar reconstruções biliares e vasculares complexas por laparoscopia⁹. As diretrizes atuais recomendam hemi-hepatectomia esquerda combinada com lobectomia caudada total e linfadenectomia padronizada para pCCA tipo IIIb ressecável 4,10,11,12. No entanto, evidências que apóiam o uso de métodos laparoscópicos para essa cirurgia extensa ainda estão se acumulando.

Este estudo apresenta a ressecção radical laparoscópica completa da pCCA tipo IIIb. Nosso objetivo é detalhar as técnicas e as principais etapas desta cirurgia, incluindo hemi-hepatectomia esquerda, lobectomia caudada total, linfadenectomia regional e hepaticojejunostomia em Y de Roux. Ao compartilhar este protocolo, esperamos contribuir para as evidências que apoiam a viabilidade e a segurança dos métodos laparoscópicos no tratamento da pCCA tipo IIIb, melhorando os resultados dos pacientes.

Protocolo

O estudo segue o comitê de ética em pesquisa humana do Segundo Hospital Afiliado da Universidade de Nanchang. O consentimento informado por escrito foi obtido do paciente antes da cirurgia.

NOTA: O paciente era um homem de 65 anos apresentando uma queixa principal de "icterícia generalizada e prurido por 2 semanas". Uma tomografia computadorizada (TC) em um hospital externo revelou uma massa do ducto biliar peri-hilar com dilatação do ducto biliar intra-hepático. Os instrumentos e equipamentos cirúrgicos utilizados estão listados na Tabela de Materiais.

1. Preparo pré-operatório

1. Realize exames de sangue de rotina no pré-operatório, incluindo hemograma completo, testes de função hepática e renal, perfil de coagulação e marcadores tumorais séricos.
   1. Colete amostras de sangue, envie-as ao laboratório para vários exames de sangue e relate os resultados.
      NOTA: Os testes de função hepática mostraram bilirrubina total elevada (230,8 μmol/L) e albumina diminuída (35,7 g/L). Os testes séricos de marcadores tumorais revelaram antígeno carboidrato elevado antígeno carboidrato 199 (184,46 U/mL)^4,12.
2. Realizar eletrocardiograma (ECG) pré-operatório, TC de abdome, ressonância magnética (RM) de abdome, TC de tórax e outros exames relevantes ^4,12.
   NOTA: Neste estudo, o paciente foi submetido a uma tomografia computadorizada de abdome com e sem contraste no departamento de radiologia. O exame mostrou uma massa na região peri-hilar sem envolvimento dos vasos circunvizinhos, sugerindo colangiocarcinoma com obstrução (Figura 1). A ressonância magnética com e sem contraste e colangiopancreatografia por ressonância magnética demonstrou massa no ducto biliar peri-hilar e parênquima hepático adjacente com dilatação do ducto biliar intra-hepático e linfonodos peri-hilares aumentados, indicando lesão neoplásica (Figura 1).

2. Procedimento cirúrgico

1. Administrar anestesia geral com intubação traqueal, agentes intravenosos e inalatórios. Posicione o paciente em decúbito dorsal com a cabeça elevada e as pernas afastadas. Realize a desinfecção de rotina usando solução de iodopovidona.
   NOTA: O cirurgião principal fica do lado direito do paciente, o assistente do lado esquerdo e o suporte da câmera entre as pernas do paciente (Figura 2).
2. Faça uma incisão longitudinal de aproximadamente 1 cm no umbigo, insira uma agulha de Veress e insufle CO₂ para manter uma pressão intra-abdominal de 12 mmHg. Insira um trocarte de 10 mm e um laparoscópio de 30° . Após confirmar que não há metástase à distância por laparoscopia, coloque os trocartes cirúrgicos conforme mostrado na Figura 2.
3. Disseque a artéria cística e o ducto cístico e, em seguida, prossiga com a remoção retrógrada da vesícula biliar. Use um bisturi ultrassônico para dissecar, mobilizar e suspender a artéria hepática comum (ACS), a artéria gastroduodenal (GDA), a artéria hepática adequada (PHA) e as artérias hepáticas esquerdas (LHA) (emitindo a artéria hepática média (MHA)) e as artérias hepáticas direitas (RHA). Ligue e divida as artérias gástricas direitas (AGD) e HAE (Figura 3).
4. Traneccione o ducto colédoco na borda superior do pâncreas e envie a margem distal para patologia de congelação para confirmar margens negativas.
5. Use um bisturi ultrassônico para dissecar, mobilizar e suspender a veia porta (VP). Remova o ducto biliar extra-hepático e os grupos de linfonodos 8, 12 e 13 em bloco ao longo da VP em direção ao hilo hepático, obtendo a esqueletização do ligamento hepatoduodenal.
6. Ligue e divida o ramo esquerdo da veia porta (LPV) e os ramos da veia porta do lobo caudado.
   1. Dissecar os ligamentos hepáticos esquerdos e dividir as veias hepáticas curtas do lobo caudado, delineando claramente a linha de demarcação (linha isquêmica) entre os lobos hepáticos direito e esquerdo.
   2. Depois de marcar a linha de demarcação, confirme se o limite de fluorescência correspondeu à linha isquêmica usando imagens de fluorescência (Figura 4 e Figura 5).
      NOTA: Um método de coloração negativa é usado aqui, com indocianina verde administrada por injeção intravenosa periférica na dose de 0,25 mg^13,14.
7. Ocluir intermitentemente a VP principal usando a manobra de Pringle¹⁵. Use um bisturi ultrassônico para transeccionar o parênquima hepático ao longo da linha de demarcação e, em seguida, ao longo do plano da veia hepática média (MHV), garantindo a divisão de seus ramos V4b e V4a.
   NOTA: Pacientes com margem hepática positiva podem considerar a realização de hepatectomia esquerda expandida (LH), que envolve a ressecção completa do tronco principal do MHV e das porções esquerda dos segmentos 5 e 8. Essa abordagem pode melhorar as taxas de sobrevida¹⁶.
8. Transeccione o ducto hepático direito a aproximadamente 1 cm do tumor e envie a margem proximal para patologia de congelação para confirmar margens negativas.
   1. Realize a análise intraoperatória de congelação da margem do ducto hepático proximal várias vezes, conforme necessário, para garantir uma ressecção R0. Se o ducto hepático direito estiver extensivamente dividido, considere a reconstrução do ducto biliar ou a hepaticojejunostomia dupla dos ductos biliares anterior direito e posterior direito.
9. Traneccione a veia hepática esquerda (PCI) usando um grampeador de corte linear endoscópico (ENDO-GIA). Ressecção completamente o hemifígado esquerdo e todo o lobo caudado e coloque a amostra em uma bolsa de recuperação (Figura 6).
10. Transecto do jejuno aproximadamente 20 cm distal ao ligamento de Treitz. Elevar a alça distal posterior ao cólon para uma anastomose término-lateral com o ducto hepático direito, utilizando suturas contínuas para as paredes anterior e posterior (Figura 7). Realize uma jejunojejunostomia lado a lado aproximadamente 45 cm distal à anastomose ducto-jejunal hepática direita.
11. Irrigue a cavidade abdominal com água destilada estéril. Inspecione cuidadosamente o campo cirúrgico quanto a sangramento ativo, vazamentos biliares e lesões gastrointestinais nos ramos laterais. Coloque os tubos de drenagem na seção hepática esquerda e no forame de Winslow.
12. Estenda a incisão umbilical em aproximadamente 5 cm e disseque a parede abdominal camada por camada para recuperar a amostra. Verifique a contagem de instrumentos cirúrgicos e gaze. Remova os trocartes sob visão direta. Feche a incisão da parede abdominal com suturas absorvíveis 2-0 interrompidas para completar a cirurgia.

3. Cuidados pós-operatórios

1. Transporte o paciente com segurança de volta à enfermaria depois que o paciente recuperar a consciência.
2. Administrar antibióticos intravenosos, omeprazol e suporte nutricional no pós-operatório.
3. Inicie uma dieta líquida no terceiro dia de pós-operatório após o paciente liberar gases.
4. Retirar os tubos de drenagem abdominal no^4º e^13º dias de pós-operatório.

Resultados

A cirurgia evoluiu sem problemas, e a patologia de congelação intraoperatória mostrou margens negativas nos ductos biliares distal e proximal. Durante todo o procedimento, os sinais vitais do paciente permaneceram estáveis e a anestesia foi eficaz. A operação durou 360 min, com tempo de oclusão da VP totalizando 60 min (15 min + 5 min × 4 vezes). A perda sanguínea intraoperatória foi de 400 mL, e o paciente recebeu 2 unidades de leucócitos privados de hemácias e 600 mL de pla...

Discussão

A pCCA é um tumor maligno comum dos ductos biliares, sendo a ressecção cirúrgica radical o único tratamento curativo potencial². A cirurgia radical tradicional para pCCA normalmente requer uma incisão abdominal de 20 a 30 cm, resultando em trauma cirúrgico significativo. Grandes incisões geralmente causam dor pós-operatória considerável, afetando o conforto e a recuperação do paciente, prolongando o tempo de internação

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
5-mm trocar	CANWELL MEDICAL Co., LTD	179094F	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
12-mm trocar	CANWELL MEDICAL Co., LTD	NB12STF	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Absorbable Sutures	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	W8557/W9109H/VCPB839D	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Alligaclip Absorbable Ligating Clip	Hangzhou Sunstone Technology Co., Ltd.	K12	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Endoscopic linear cutting stapler	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	ECR60W/PSEE60A	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Non-absorbable polymer ligature clip	Greiner Bio-One Shanghai Co., Ltd.	0301-03M04/0301-03L04/0301-03ML02	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
NonAbsorbable Sutures	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	EH7241H/EH7242H	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Ultrasonic scalpel	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	HARH36	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable