JoVE Logo
Authors
Contact Us

Sign In

A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.

In This Article

  • Summary
  • Abstract
  • Introduction
  • Protocol
  • תוצאות
  • Discussion
  • Disclosures
  • Acknowledgements
  • Materials
  • References
  • Reprints and Permissions

Summary

כולנגיוקרצינומה פריהילרית (pCCA) הוא גידול ממאיר ואגרסיבי ביותר, כאשר כריתה רדיקלית היא הטיפול המרפא היחיד הזמין. עם התקדמות מתמשכת בטכניקות ומכשירים לפרוסקופיים, ניתוח רדיקלי לפרוסקופי ל-pCCA נחשב כיום לבטוח ואפשרי מבחינה טכנית. עם זאת, בשל המורכבות הגבוהה של הניתוח והיעדר תמיכה קלינית מבוססת ראיות, ניתוח רדיקלי לפרוסקופי לסוג IIIb pCCA מבוצע רק בכמה מרכזי כבד גדולים. ההנחיות הנוכחיות ממליצות על כריתת חצי הכבד השמאלית בשילוב עם כריתת אונה זנבית מלאה וכריתת לימפה סטנדרטית לכריתת pCCA מסוג IIIb. לכן, במאמר זה, אנו מספקים תיאור מפורט של השלבים הכירורגיים והנקודות הטכניות של כריתת חצי כבד שמאלית לפרוסקופית מלאה בשילוב עם כריתת אונה זנבית מלאה, כריתת לימפה אזורית ואנסטומוזה של צינור הכבד הימני בחולים עם סוג IIIb pCCA, תוך שימוש בטכנולוגיית ניווט פלואורסצנטי כדי לשפר את הדיוק והבטיחות הכירורגיים. על ידי הקפדה על הליכים כירורגיים סטנדרטיים וטכניקות מדויקות תוך ניתוחיות, אנו מציעים אמצעי יעיל לשיפור תוצאות המטופלים.

Abstract

כולנגיוקרצינומה פריהילרית (pCCA) הוא גידול ממאיר ואגרסיבי ביותר, כאשר כריתה רדיקלית היא הטיפול המרפא היחיד הזמין. עם התקדמות מתמשכת בטכניקות ומכשירים לפרוסקופיים, ניתוח רדיקלי לפרוסקופי ל-pCCA נחשב כיום לבטוח ואפשרי מבחינה טכנית. עם זאת, בשל המורכבות הגבוהה של הניתוח והיעדר תמיכה קלינית מבוססת ראיות, ניתוח רדיקלי לפרוסקופי לסוג IIIb pCCA מבוצע רק בכמה מרכזי כבד גדולים. ההנחיות הנוכחיות ממליצות על כריתת חצי הכבד השמאלית בשילוב עם כריתת אונה זנבית מלאה וכריתת לימפה סטנדרטית לכריתת pCCA מסוג IIIb. לכן, במאמר זה, אנו מספקים תיאור מפורט של השלבים הכירורגיים והנקודות הטכניות של כריתת חצי כבד שמאלית לפרוסקופית מלאה בשילוב עם כריתת אונה זנבית מלאה, כריתת לימפה אזורית ואנסטומוזה של צינור הכבד הימני בחולים עם סוג IIIb pCCA, תוך שימוש בטכנולוגיית ניווט פלואורסצנטי כדי לשפר את הדיוק והבטיחות הכירורגיים. על ידי הקפדה על הליכים כירורגיים סטנדרטיים וטכניקות מדויקות תוך ניתוחיות, אנו מציעים אמצעי יעיל לשיפור תוצאות המטופלים.

Introduction

כולנגיוקרצינומה פריהילרית (pCCA), הידועה גם בשם גידול קלצקין, תוארה לראשונה על ידי ג'רלד קלצקין והוא גידול ממאיר המופיע באפיתל צינור המרה במפגש צינורות הכבד הימני והשמאלי1. מחלה זו ממאירה ואגרסיבית מאוד, ולעתים קרובות מתבטאת בצהבת וכולנגיטיס בשלבים מתקדמים. למרות ההתקדמות באבחון ובטיפול, הפרוגנוזה ל-pCCA נותרה גרועה, כאשר כריתה כירורגית רדיקלית היא עדיין הגישה היחידה בעלת פוטנציאל ריפוי. ניתוחים כאלה כוללים בדרך כלל כריתת כבד נרחבת, כריתת דרכי מרה וכריתת לימפה אזורית2. מטרת הניתוח היא להשיג כריתת R0, המשפרת משמעותית את שיעורי ההישרדות של המטופלים 3,4. עם זאת, האנטומיה המורכבת של אזור ההילר והקרבה של הגידול למבני כלי דם חיוניים הופכים את הניתוחים הללו למאתגרים ביותר.

בשנים האחרונות, הופעתה של הטכנולוגיה הלפרוסקופית חוללה מהפכה באונקולוגיה הכירורגית, ומציעה יתרונות פוטנציאליים כגון הפחתת סיבוכים סביב הניתוח, שהות קצרה יותר בבית החולים והחלמה מהירה יותר 5,6,7. עם זאת, היישום של ניתוח לפרוסקופי ב-pCCA, במיוחד עבור מקרים מסוג IIIb, נותר מוגבל, עם דיווחים מעטים בלבד זמינים 3,8. זה נובע בעיקר מהקושי הטכני בהשגת שוליים נאותים וביצוע שחזורים מורכבים של המרה וכלי הדם באופן לפרוסקופי9. ההנחיות הנוכחיות ממליצות על כריתת חצי הכבד השמאלי בשילוב עם כריתת אונה זנבית מלאה וכריתת לימפה מתוקננת לכריתת סוג IIIb pCCA 4,10,11,12. עם זאת, עדויות התומכות בשימוש בשיטות לפרוסקופיות לניתוח נרחב זה עדיין מצטברות.

מחקר זה מציג את הכריתה הרדיקלית הלפרוסקופית המלאה של סוג IIIb pCCA. אנו שואפים לפרט את הטכניקות והשלבים העיקריים של ניתוח זה, כולל כריתת חצי הכבד השמאלית, כריתת אונה זנבית מלאה, כריתת לימפה אזורית ו-Roux-en-Y hepaticojejunostomy. על ידי שיתוף פרוטוקול זה, אנו מקווים לתרום לראיות התומכות בהיתכנות ובבטיחות של שיטות לפרוסקופיות בטיפול ב-pCCA מסוג IIIb, ובסופו של דבר לשפר את תוצאות המטופלים.

Protocol

המחקר עוקב אחר ועדת האתיקה של המחקר בבני אדם של בית החולים המסונף השני של אוניברסיטת נאנצ'אנג. הסכמה מדעת בכתב התקבלה מהמטופל לפני הניתוח.

הערה: המטופל היה גבר בן 65 שהציג תלונה עיקרית של "צהבת כללית וגרד במשך שבועיים". סריקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) בבית חולים חיצוני חשפה מסת צינור מרה פריהילרית עם הרחבת צינור המרה התוך-כבדית. המכשירים והציוד הכירורגיים המשמשים מפורטים בטבלת החומרים.

1. הכנה טרום ניתוחית

  1. בצע בדיקות דם שגרתיות לפני הניתוח, כולל ספירת דם מלאה, בדיקות תפקודי כבד וכליות, פרופיל קרישה וסמני גידול בסרום.
    1. קחו דגימות דם, שלחו אותן למעבדה לבדיקות דם שונות ודווחו על התוצאות.
      הערה: בדיקות תפקודי כבד הראו עלייה בבילירובין הכולל (230.8 מיקרומול/ליטר) וירידה באלבומין (35.7 גרם/ליטר). בדיקות סמני גידול בסרום חשפו אנטיגן פחמימות אנטיגן פחמימות מוגבר 199 (184.46 U/mL)4,12.
  2. בצע אלקטרוקרדיוגרמה טרום ניתוחית (ECG), CT בטן, הדמיית תהודה מגנטית (MRI) של הבטן, CT חזה ובדיקות רלוונטיות אחרות 4,12.
    הערה: במחקר זה, המטופל עבר סריקת CT בטן עם ובלי ניגודיות במחלקת הרדיולוגיה. הסריקה הראתה מסה באזור הפריהילרי ללא מעורבות של כלי הדם שמסביב, מה שמרמז על כולנגיוקרצינומה עם חסימה (איור 1). MRI עם ובלי ניגודיות ותהודה מגנטית כולנגיופנקראטוגרפיה הדגימה מסה בצינור המרה הפריהילרי ובפרנכימת הכבד הסמוכה עם הרחבת צינור המרה התוך-כבדי ובלוטות לימפה פריהילריות מוגדלות, מה שמעיד על נגע ניאופלסטי (איור 1).

2. הליך כירורגי

  1. יש לתת הרדמה כללית עם אינטובציה של קנה הנשימה, חומרים תוך ורידיים ואינהלציוניים. מקם את המטופל שוכב כשראשו מורם ורגליו פשוקות. בצע חיטוי שגרתי באמצעות תמיסת פובידון-יוד.
    הערה: המנתח הראשי עומד בצד ימין של המטופל, העוזר בצד שמאל ומחזיק המצלמה בין רגלי המטופל (איור 2).
  2. בצע חתך אורכי של כ-1 ס"מ בטבור, הכנס מחט Veress ונפח CO2 כדי לשמור על לחץ תוך בטני של 12 מ"מ כספית. הכנס טרוקר 10 מ"מ ולפרוסקופ 30° . לאחר אישור שאין גרורות מרוחקות באמצעות לפרוסקופיה, הנח את הטרוקרים הכירורגיים כפי שמוצג באיור 2.
  3. נתח את העורק הציסטי ואת הצינור הציסטי, ואז המשך בהסרה לאחור של כיס המרה. השתמש באזמל אולטראסוני כדי לנתח, לנייד ולהשעות את עורק הכבד המשותף (CHA), עורק התריסריון (GDA), עורק הכבד התקין (PHA) ועורקי הכבד השמאלי (LHA) (נותן את עורק הכבד האמצעי (MHA)) ועורקי הכבד הימני (RHA). קשרו וחלקו את עורקי הקיבה הימניים (RGA) ו-LHA (איור 3).
  4. חצו את צינור המרה המשותף (CBD) בגבול העליון של הלבלב ושלחו את השוליים הדיסטליים לפתולוגיה של חתך קפוא כדי לאשר שוליים שליליים.
  5. השתמש באזמל קולי כדי לנתח, לנייד ולהשעות את וריד הפורטל (PV). הסר את קבוצות צינור המרה ובלוטות הלימפה החוץ-כבדיות 8, 12 ו-13 en לאורך ה-PV לכיוון הילום הכבד, והשיג שלד של רצועת הכבד-תריסריון.
  6. קשר וחלקו את הענף השמאלי של וריד הפורטל (LPV) ואת ענפי וריד הפורטל של האונה הזנבית.
    1. לנתח את רצועות הכבד השמאליות ולחלק את ורידי הכבד הקצרים של האונה הזנבית, תוך תיחום ברור של קו התיחום (קו איסכמי) בין אונות הכבד הימנית והשמאלית.
    2. לאחר סימון קו התיחום, ודא שגבול הקרינה תואם לקו האיסכמי באמצעות דימות פלואורסצנטי (איור 4 ואיור 5).
      הערה: כאן נעשה שימוש בשיטת צביעה שלילית, עם אינדוציאנין ירוק הניתן באמצעות הזרקה תוך ורידית היקפית במינון של 0.25 מ"ג13,14.
  7. חסום לסירוגין את ה-PV הראשי באמצעות תמרון פרינגל15. השתמש באזמל קולי כדי לחצות את פרנכימת הכבד לאורך קו התיחום, ולאחר מכן לאורך מישור וריד הכבד האמצעי (MHV), תוך הקפדה על חלוקת ענפי V4b ו-V4a שלו.
    הערה: חולים עם שוליים חיוביים בכבד עשויים לשקול לעבור כריתת כבד שמאלית מורחבת (LH), הכוללת כריתה מלאה של תא המטען הראשי של ה-MHV והחלקים השמאליים של מקטעים 5 ו-8. גישה זו עשויה לשפר את שיעורי ההישרדות16.
  8. לחצות את צינור הכבד הימני כ -1 ס"מ מהגידול ולשלוח את השוליים הפרוקסימליים לפתולוגיה של חתך קפוא כדי לאשר שוליים שליליים.
    1. בצע ניתוח חתך קפוא תוך ניתוחי של שולי צינור הכבד הפרוקסימלי מספר פעמים לפי הצורך כדי להבטיח כריתת R0. אם צינור הכבד הימני מחולק באופן נרחב, שקול שחזור דרכי מרה או הפטיקו-ג'ונוסטומיה כפולה של דרכי המרה הקדמיות והאחוריות הימניות.
  9. לחצות את וריד הכבד השמאלי (LHV) באמצעות מהדק חותך ליניארי אנדוסקופי (ENDO-GIA). כרתו לחלוטין את חצי הכדור השמאלי ואת כל האונה הזנבית, והניחו את הדגימה בשקית שליפה (איור 6).
  10. רוחביים את הג'ג'ונום כ -20 ס"מ דיסטלי לרצועה של טריץ. הרם את הלולאה הדיסטלית האחורית למעי הגס לאנסטומוזה מקצה לצד עם צינור הכבד הימני, באמצעות תפרים רציפים לדפנות הקדמיות והאחוריות (איור 7). בצע jejunojejunostomy מצד לצד כ -45 ס"מ דיסטלי לצינור הכבד הימני - אנסטומוזיס ג'ג'ונלי.
  11. השקו את חלל הבטן במים מזוקקים סטריליים. בדוק היטב את השדה הניתוחי לאיתור דימום פעיל, דליפות מרה ופציעות בענפי צד במערכת העיכול. הניחו צינורות ניקוז בחלק הכבד השמאלי ובנקב של וינסלו.
  12. הארך את חתך הטבור בכ-5 ס"מ ונתח את דופן הבטן שכבה אחר שכבה כדי לאחזר את הדגימה. ודא את ספירת המכשירים הכירורגיים והגזה. הסר את המכנסיים בראייה ישירה. סגור את החתך בדופן הבטן עם תפרים נספגים 2-0 קטועים להשלמת הניתוח.

3. טיפול לאחר הניתוח

  1. העבר את המטופל בבטחה בחזרה למחלקה לאחר שהמטופל חוזר להכרה.
  2. יש לתת אנטיביוטיקה תוך ורידית, אומפרזול ותמיכה תזונתית לאחר הניתוח.
  3. התחל דיאטה נוזלית ביום השלישי לאחר הניתוח לאחר שהמטופל מעביר גזים.
  4. הסר את צינורות ניקוז הבטן בימיםה-4 וה-13 שלאחר הניתוח.

תוצאות

הניתוח התקדם בצורה חלקה, ופתולוגיה של חתך קפוא תוך ניתוחי הראתה שוליים שליליים הן בדרכי המרה הדיסטליות והן בפרוקסימליות. לאורך כל ההליך, הסימנים החיוניים של המטופל נותרו יציבים, וההרדמה הייתה יעילה. הפעולה נמשכה 360 דקות, כאשר זמן חסימת ה-PV הסתכם ב-60 דקות (15 דקות + 5 דקות × 4 פ...

Discussion

pCCA הוא גידול ממאיר נפוץ של דרכי המרה, כאשר כריתה כירורגית רדיקלית היא הטיפול המרפא הפוטנציאלי היחיד2. ניתוח רדיקלי מסורתי ל-pCCA דורש בדרך כלל חתך בבטן של 20-30 ס"מ, וכתוצאה מכך טראומה כירורגית משמעותית. חתכים גדולים גורמים לרוב לכאבים ניכרים לאחר הניתוח, המשפיעי?...

Disclosures

למחברים אין מה לחשוף.

Acknowledgements

מאמר זה נתמך על ידי מימון מהקרן הלאומית למדעי הטבע של סין (82060454), תוכנית המחקר והפיתוח המרכזית של מחוז ג'יאנגשי בסין (20203BBGL73143), ופרויקט הכשרת כישרונות מובילים ברמה גבוהה ומיומנויות גבוהות של מחוז ג'יאנגשי (G/Y3035).

Materials

NameCompanyCatalog NumberComments
5-mm trocarCANWELL MEDICAL Co., LTD179094FSterile, ethylene oxide sterilized,
disposable
12-mm trocarCANWELL MEDICAL Co., LTDNB12STFSterile, ethylene oxide sterilized,
disposable
Absorbable SuturesAmerica Ethicon Medical Technology Co., LTDW8557/W9109H/VCPB839DSterile, ethylene oxide sterilized,
disposable
Alligaclip Absorbable Ligating ClipHangzhou Sunstone Technology Co., Ltd.K12Sterile, ethylene oxide sterilized,
disposable
Endoscopic linear cutting staplerAmerica Ethicon Medical Technology Co., LTDECR60W/PSEE60ASterile, ethylene oxide sterilized,
disposable
Non-absorbable polymer ligature clipGreiner Bio-One Shanghai Co., Ltd.0301-03M04/0301-03L04/0301-03ML02Sterile, ethylene oxide sterilized,
disposable
NonAbsorbable SuturesAmerica Ethicon Medical Technology Co., LTDEH7241H/EH7242HSterile, ethylene oxide sterilized,
disposable
Ultrasonic scalpelAmerica Ethicon Medical Technology Co., LTDHARH36Sterile, ethylene oxide sterilized,
disposable

References

  1. Klatskin, G. Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within the porta hepatis: An unusual tumor with distinctive clinical and pathological features. Am J Med. 38 (2), 241-256 (1965).
  2. Cillo, U., et al. Surgery for cholangiocarcinoma. Liver Int. 39 Suppl 1 (Suppl Suppl 1), 143-155 (2019).
  3. Jingdong, L., et al. Minimally invasive surgery for hilar cholangiocarcinoma: A multicenter retrospective analysis of 158 patients. Surg Endosc. 35 (12), 6612-6622 (2021).
  4. Vogel, A., et al. Biliary tract cancer: Esmo clinical practice guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 34 (2), 127-140 (2023).
  5. Giannini, A., et al. The great debate: Surgical outcomes of laparoscopic versus laparotomic myomectomy. A meta-analysis to critically evaluate current evidence and look over the horizon. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 297, 50-58 (2024).
  6. Hakkenbrak, N. A. G., Jansma, E. P., Van Der Wielen, N., Van Der Peet, D. L., Straatman, J. Laparoscopic versus open distal gastrectomy for gastric cancer: A review and meta-analysis. Surgery. 171 (6), 1552-1561 (2022).
  7. Macacari, R. L., et al. Laparoscopic vs. Open left lateral sectionectomy: An update meta-analysis of randomized and non-randomized controlled trials. Int J Surg. 61, 1-10 (2019).
  8. Zhou, Y., Cai, P., Zeng, N. Augmented reality navigation system makes laparoscopic radical resection of hilar cholangiocarcinoma type b more precise and safe. Gastrointest Surg. 28 (7), 1212-1213 (2024).
  9. Hu, H. J., et al. Hepatic artery resection for bismuth type iii and iv hilar cholangiocarcinoma: Is reconstruction always required. J Gastrointest Surg. 22 (7), 1204-1212 (2018).
  10. Rushbrook, S. M., et al. British Society of Gastroenterology guidelines for the diagnosis and management of cholangiocarcinoma. Gut. 73 (1), 16-46 (2023).
  11. Xiong, Y., Jingdong, L., Zhaohui, T., Lau, J. A consensus meeting on expert recommendations on operating specifications for laparoscopic radical resection of hilar cholangiocarcinoma. Front Surg. 8, 731448 (2021).
  12. Benson, A. B., et al. Hepatobiliary cancers, version 2.2021, NCCN clinical practice guidelines in oncology. J Natl Compr Canc Netw. 19 (5), 541-565 (2021).
  13. Kokudo, N., Ishizawa, T. Clinical application of fluorescence imaging of liver cancer using indocyanine green. Liver Cancer. 1 (1), 15-21 (2012).
  14. Terasawa, M., et al. Applications of fusion-fluorescence imaging using indocyanine green in laparoscopic hepatectomy. Surg Endosc. 31 (12), 5111-5118 (2017).
  15. Pringle, J. H. V. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Ann Surg. 48 (4), 541-549 (1908).
  16. Otsuka, S., et al. Efficacy of extended modification in left hemihepatectomy for advanced perihilar cholangiocarcinoma: Comparison between H12345'8'-B-MHV and H1234-B. Ann Surg. 277 (3), e585-e591 (2023).
  17. Roth, G. S., et al. Biliary tract cancers: French national clinical practice guidelines for diagnosis, treatments and follow-up (TNCD, SNFGE, FFCD, UNICANCER, GERCOR, SFCD, SFED, AFEF, SFRO, SFP, SFR, ACABI, ACHBPT). Eur J Cancer. 202, 114000 (2024).
  18. Abu Hilal, M., et al. The Southampton consensus guidelines for laparoscopic liver surgery: From indication to implementation. Ann Surg. 268 (1), 11-18 (2018).
  19. Tang, W., et al. Minimally invasive versus open radical resection surgery for hilar cholangiocarcinoma: Comparable outcomes associated with advantages of minimal invasiveness. PLoS One. 16 (3), e0248534 (2021).
  20. Yu, H., Wu, S. -. D., Chen, D. -. X., Zhu, G. Laparoscopic resection of bismuth type I and II hilar cholangiocarcinoma: An audit of 14 cases from two institutions. Dig Surg. 28 (1), 44-49 (2011).
  21. Ratti, F., et al. Perihilar cholangiocarcinoma: Are we ready to step towards minimally invasiveness. Updates Surg. 72 (2), 423-433 (2020).
  22. Berardi, G., et al. Minimally invasive surgery for perihilar cholangiocarcinoma: A systematic review of the short- and long-term results. Cancers (Basel). 15 (11), 3048 (2023).
  23. Xiong, F., Peng, F., Li, X., Chen, Y. Preliminary comparison of total laparoscopic and open radical resection for hepatic hilar cholangiocarcinoma a single-center cohort study. Asian J Surg. 46 (22), 856-862 (2023).
  24. Qin, T., et al. The long-term outcome of laparoscopic resection for perihilar cholangiocarcinoma compared with the open approach: A real-world multicentric analysis. Ann Surg Oncol. 30 (3), 1366-1378 (2023).
  25. Urade, T., et al. Laparoscopic anatomical liver resection using indocyanine green fluorescence imaging. Asian J Surg. 43 (1), 362-368 (2020).
  26. Ishizawa, T., et al. Real-time identification of liver cancers by using indocyanine green fluorescent imaging. Cancers. 115 (11), 2491-2504 (2009).
  27. Xu, C., Cui, X., Jia, Z., Shen, X., Che, J. A meta-analysis of short-term and long-term effects of indocyanine green fluorescence imaging in hepatectomy for liver cancer. Photodiagnosis Photodyn Ther. 42, 103497 (2023).
  28. Tangsirapat, V., et al. Surgical margin status outcome of intraoperative indocyanine green fluorescence-guided laparoscopic hepatectomy in liver malignancy: A systematic review and meta-analysis. BMC Surg. 24 (1), 181 (2024).

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Explore More Articles

PCCA IIIb

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Privacy

Terms of Use

Policies

Contact Us

Recommend to library

JoVE NEWSLETTERS

Research

Education

Authors

Librarians

ABOUT JoVE

Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved