אי ספיקת לב וזלוף כליות קשורים זה בזה בצורה מורכבת. זלוף כליות מופחת וגודש ורידי הם שני גורמים משמעותיים התורמים להפרעה בתפקוד הכלייתי באי ספיקת לב. הכליות, האחראיות בעיקר לאיזון הנוזלים בגוף, מושפעות לרעה עקב תפוקת לב פגומה ולחץ ורידי מוגבר. בתגובה להפחתת הפרפוזיה הכלייתית, הכליות מפעילות מנגנונים נוירו-הומורליים כדי להחזיר את האיזון. עם זאת, מנגנונים אלו עלולים להיות לא מסתגלים, להחמיר את אצירת הנוזלים ולהחמיר את תסמיני אי ספיקת הלב. מנגנון אחד כזה כרוך בהפעלת מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון (RAAS), מה שמוביל לכיווץ כלי הדם ולאצירת נוזלים נוספת.

משתנים היו עמוד התווך בניהול עומס נוזלים בחולי אי ספיקת לב. הם פועלים על ידי עיכוב ספיגה חוזרת של נתרן בנפרונים, הגדלת תפוקת השתן והפחתת עומס הנוזלים. תרופות משתנות לולאות, משתנות תיאזיד ומשתנות חוסכות אשלגן משמשות בדרך כלל, כל אחת עם מנגנוני פעולה ייחודיים. משתני לולאה פועלים על הגפה העולה העולה של לולאת הנלה, וחוסמת את קוטרנספורטר הנתרן-אשלגן-כלוריד. תרופות משתנות של תיאזיד פועלות על הצינורית המפותלת הדיסטלית, ומעכבות את סימפורטר הנתרן-כלוריד. משתנים חוסכי אשלגן מעכבים ספיגה חוזרת של נתרן בצינורות האיסוף תוך חסכון באשלגן. אלדוסטרון או אנטגוניסטים לקולטן מינרלוקורטיקואידים (MRA) כמו ספירונולקטון ואפלרנון משולבים עם משתנים. MRAs אלה מעכבים את פעולת האלדוסטרון, הורמון המעודד שימור נתרן והפרשת אשלגן. על ידי חסימת פעולה זו, MRAs מעודדים הפרשת נתרן ושימור אשלגן, ומסייעים לאיזון הנוזלים.

עם זאת, לשימוש במשתנים יש מגבלות. שימוש יתר עלול להוביל לחוסר איזון אלקטרוליטים, במיוחד היפוקלמיה והפרעות בתפקוד הכליות. כמו כן, עמידות למשתנים היא תופעה שבה הגוף הופך פחות מגיב למשתנים עם הזמן. זה מדגיש את הצורך לנטר ולנהל תרופות משתנות בחולי אי ספיקת לב בזהירות.