טכניקה סטנדרטית של שסתום אבי העורקים השרשה מחדש עבור שסתום ממעט אבי העורקים שורש חלופי

Summary

ממעט שסתום החלפת בסיס אב העורקים יש את היתרון של שמירה על שסתום אבי-העורקים של החולה עצמו. המורכבות של טכניקות שדווחו עד כה מגבילה את השימוש בהם מספר מוגבל של מנתחים הלב. פרוטוקול זה מתאר צעד אחר צעד טכניקה סטנדרטית לשחזור על ידי מספר גדול יותר של מנתחים הלב.

Abstract

למרות היתרונות ברורים של שימור שסתום אבי העורקים נורמלי במהלך החלפת בסיס אב העורקים, המורכבות של שסתום ממעט הליכים מונע מספר מנתחים לב שילוב אותם הפרקטיקה שלהם. המטרה של פרוטוקול זה היא לתאר את טכניקה פשוטה וידידותית של אבי העורקים ממעט שסתום שורש חלופי (VSRR) הליך מאת השרשת מחדש שסתום אבי העורקים. בחירה נכונה של המטופלים ואת המגבלות של השיטה נדונים.

54 חולים עוקבים, שסתומים אבי העורקים המופיעים נורמלי היו מושתל מחדש בתותבת פוליאסטר זמינים מסחרית עם הסינוסים בצורת מראש על ידי הטכניקה פשוטה and סטנדרטית. המיקום של השורה הראשונה של קו התפר צינתור, בחירה של גודל תותבת, התאמה של גובה commissures של המטופל לגובה הקבוע של החלק סינוס של הפרוטזה שונו במקצת מן הטכניקות הפניה עם המטרה של הגדלת שלה היתכנות לשימוש על ידי מנתחים לב אחרים. תמותה מוקדם תחלואה וכן הישרדות 5 שנים, מ שסתום אבי העורקים reoperation, ואף חופש regurgitation מתונה חוזרים ונשנים נאספו כל חולי.

שלושים יום התמותה, re-sternotomy עבור דימום, re-sternotomy עבור mediastinitis, לבין השכיחות של שבץ היו מאוד נמוך, כ- 1.8% עבור כל (1 מתוך 54). החולה לא נדרש השרשת יצרנית קצב קבוע. 5 שנים, הישרדות, חופש שסתום אבי העורקים reoperation, חופש חוזרים ונשנים regurgitation מתונה היו 97.5%, 95.2% ו 91.6%, בהתאמה.

תוצאות לטווח בינוני שלנו טכניקה סטנדרטית של השרשת מחדש שסתום אבי העורקים עבור שסתום ממעט אבי העורקים שורש החלפת טובים מאוד ולהשוות עם טכניקות מורכבות יותר שדווחו על ידי מנתחים מנוסים. לפי הפרוטוקול הנוכחי של טכניקת ההשתלה מתוקנן מחדש, מספר רב יותר של מנתחים לב באפשרותך לבצע הליך זה עם תוצאות טובות דומות.

Introduction

במהלך עשרים השנים האחרונות, התפתח הטיפול הכירורגי של בסיס אב העורקים מפרצת עם cusps אבי העורקים רגיל או ליד-נורמלית בזכות סדרה של הליכים כירורגיים מכוון לשימור של שסתום אבי העורקים יליד^{1,2, 3,4,5}. ממעט שסתום החלפת בסיס אב העורקים ביסודו של דבר מושגת השרשת מחדש שסתום אבי העורקים בתוך^{4,6 3,1,}שתל סינתטי או באמצעות טכניקה שיפוצים אשר משחזר את האנטומיה פיזיולוגיים של בסיס אב העורקים². למרות היתרונות ברורים של שימור שסתום אבי העורקים נורמלי במהלך החלפת בסיס אב העורקים, מנתחים לב רבים להחליף את שסתום אבי העורקים או החלפת שסתום מכני או ביולוגי. על פי הנתונים החברה של מנתחים בית החזה, רק 14% מהחולים שעברו החלפת בסיס אב העורקים בארצות הברית בשנים 2004-2010 קיבל הליך ממעט שסתום⁷.

בשיטה השרשה מחדש המקורי, שסתום אבי העורקים מאוחה בתוך צינורי שתל סינתטי אופקית crimped⁸. למרות טכניקה זו מייצבת את טבעת אבי העורקים, זה מבטל את הסינוסים של Valsalva. כדי ליצור מחדש את הסינוסים של Valsalva, טכניקה זו עבר מספר שינויים על ידי הממציא שלה, כמו גם מחברים אחרים⁹. וריאציה של טכניקה זו הוצע על ידי ראמה. et al., שבה שרידי החומה אבי העורקים התומכים את commissures ומאחים לתוך פתחים האורך עשוי פוליאתילן צינורי שתל terephthalate, או⁴.

הטכניקה שיפוץ משיגה שחזור יותר האנטומי של שורש אבי העורקים אך משאירה טבעת אבי העורקים אינו נתמך, נחשפים הרחבה בעתיד. טכניקות כירורגיות שונות עוצבו כדי להתאים את הבסיס טבעתי אבי העורקים ב בסיס אב העורקים שיפוץ, לרבות annuloplasty אבי העורקים sub-commissural¹⁰, תפר במבניו annuloplasty¹¹annuloplasty פנימי או חיצוני מאת סינתטיים חלקי או מלא מצלצל¹².

למרות תוצאות מצוינות שדווחו על-ידי עורכים מנוסים, השינויים המורכבות ואת עת של הליכים אלה ה"בלתי הפארמצבטית שלהם על ידי מנתחים אחרים הלב, ובכך למנוע מספר חולים מתאימים להפיק תועלת שמירה שלהם שסתום אבי העורקים שלו. על מנת לשפר את הפארמצבטית של טכניקת ההשתלה מחדש, יש להשתמש שתל סינתטי זמינים מסחרית עם חלק uncrimped, מראש בצורת סינוס ואנו פשוטה את טכניקת ההשתלה. המטרה של פרוטוקול זה היא לתאר בפירוט טכניקה זו סטנדרטית ו לשחזור עם דגש מיוחד על הניהול של השורה הראשונה של קו התפר הפרוקסימלית ואת של הצבת commissures בתוך השתל, הבחירה של השתל גודל. תוצאות המוקדמות ותוצאות לטווח בינוני מוצגים. בחירה נכונה של חולים עבור והמגבלות של הליך זה נידונות.

Protocol

הפרוטוקול עוקב אחר ההנחיות המוסדי של ועדת האתיקה האנושית מחקר.

1. מיון מוקדם של המטופל

1. לזהות חולים עם התרחבות הסינוסים של Valsalva שלא יעלה על 60 מ מ באמצעות הסריקה טומוגרפיה ממוחשבת (CT) שטרם-נותחו במחשב.
2. בשלב הבא, בחר בקרב חולים אלו קבוצת משנה עם רגיל או ליד-נורמלית המופיעים שסתום אבי העורקים cusps על אקוקרדיוגרפיה שטרם-נותחו שלהם.
3. ליידע את הצוות על אפשרות של שסתום ממעט בהליך החלפת בסיס אב העורקים.
4. את ההחלטה הסופית intra-שמעשית לאחר בדיקה של אבי העורקים המסתם. לוודא העדר calcifications cusps ו/או עיבוי, הכחשה של השוליים שלהם בחינם.

2. הכנה לניתוח

הערה: הכנה לניתוח מלווה את המוסדיים הנחיות והמלצות עבור חולים לניתוחי לב למבוגרים.

1. להכין חבילת כירורגית, מטופלת לניתוח שתואר קודם לכן כמו¹³.

3. ניתוח

1. גישה אל הלב דרך sternotomy החציוני, כפי שתואר לעיל¹³ (איור 1 א').
2. להכין את בסיס אב העורקים חלופי.
   1. תפוס של אבי העורקים בצומת סין-צינורי עם מלקחיים דיסקציה קארפנטייר. לעשות חור אופקי עם סכין #11-להב.
   2. להשלים את aortotomy circumferentially ואת אופקית עם קורות חיים.
   3. לאחר שיש transected העורקים, לוודא העדר calcifications cusps ו/או עיבוי, הכחשה של השוליים שלהם בחינם. בדוק את אוסטיה כלילית.
   4. לנתח ללא תשלום מן הרקמה שמסביב ההיבט החיצוני של הלא - התקף לב הסינוס אל הגג של אטריום שמאל.
   5. לנתק את ostium נכון כלילית מהקיר אבי העורקים עם טלאי מעגלי נדיבות, להשאיר 5 מ מ של השריד קיר אבי העורקים המצורפת החדרת סף (איור 1B).
   6. חינם את commissure בין הסינוס התקף לב כלילית שאינם וימינה מן הרקמה שמסביב.
   7. לנתח ללא תשלום את ההיבט החיצוני של השריד קיר אבי העורקים של הסינוס התקף לב נכון של מערכת יצוא של החדר הימני.
   8. חינם ההיבט החיצוני של commissure בין הסינוס התקף לב כלילית שאינם ושמאלה עד הגג של אטריום שמאל.
   9. בלו אבי העורקים בדופן הסינוס הכלילי להשאיר 5 מ מ של השריד קיר אבי העורקים המצורפת החדרת סף.
   10. הפרד את ההיבט החיצוני של commissure בין הסינוס הכלילי הימני והשמאלי של הרקמה שמסביב. להקפיד כדי לא לפצוע את עורק הריאה.
   11. לנתק את ostium בעורק הכלילי השמאלי מהקיר אבי העורקים עם טלאי מעגלי נדיבות, להשאיר 5 מ מ של השריד קיר אבי העורקים המצורפת החדרת סף (איור 1B). לגייס את העורק הראשי השמאלי הראשי על הראשון 10 מ מ.
   12. לנתח ללא תשלום את ההיבט החיצוני של השריד קיר אבי העורקים של הסינוס הכלילי השמאלי מהגג של אטריום שמאל.
   13. לשים מזרן 4/0 השהייה ב פוליפרופילן בתפר על כל commissure.
3. התחל את ההשתלה הפרוקסימלית של הפרוטזה.
   1. לבצע את השורה הראשונה של ההשקה proximal על ידי 12-pledgeted 2/0 קלועה פוליאסטר בתפרים. לשים את התפרים האלה circumferentially מישור אופקי 1-2 מ מ מתחת ההוספה של cusps, בבסיס המשולשים commissural חוץ commissure בין הסינוס התקף לב כלילית שאינם וימינה (איור 2 א).
   2. לשים את התפר המזרן הראשון בבסיס של המשולש commissural בין הסינוס התקף לב כלילית שאינם ועזב. הכניסו השני והשלישי התפרים 1-2 מ מ מתחת הכניסה של סף ללא התקף לב, כיוון commissure בין הסינוס התקף לב ללא התקף לב, נכון.
   3. המקום תפר ושוב לצד השלישי בכיוון של commissure בין הסינוס התקף לב ללא התקף לב, נכון על ידי הימנעות הבסיס של המשולש commissural בין הסינוס התקף לב כלילית שאינם וימינה ובכך לא להתפשר עלי הלוואי קרומיים מחצה.
   4. התחל את התפר הראשון של הסינוס הכלילי נכון 2 מ מ מהבסיס של המשולש commissural commissure בין הלא-התקף לב, נכון. סינוס, ובכך דילוג על מחצה עלי הלוואי קרומיים (איור 2B).
   5. הכניסו התפרים הבאים של הסינוס הכלילי נכון הכיוון של commissure בין סינוס ימין ועל שמאל.
   6. המקום ושוב בתפר של הסינוס התקף לב נכון בבסיס של המשולש commissural commissure בין סינוס ימין ועל שמאל.
   7. בשלב הבא, עוברים 4 קו מקביל בתפרים 1-2 מ מ מתחת הכניסה של סף בעורק הכלילי השמאלי עבור קיבעון של הסינוס הכלילי השמאלי.
   8. כדי לבחור את הגודל של הפרוטזה, להוסיף 4 עד 6 מ"מ בהתאם לגודל סייזר שסתום ביולוגי זמין מסחרית העובר בנוחות לצומת שמאל שסתום חדרית-אבי-העורקים.
   9. לקבוע את גובה commissural בין את התפר השהייה ב commissural את התפר המזרן על הבסיס של המשולש commissural. כדי להתאים את הגבהים commissural של המטופל / ת הסינוסים מראש בצורת של הפרוטזה, מעבר פוליפרופילן 4/0 commissural להישאר תפרים בפנים-החיצוני של הפרוטזה באזור צומת סין-צינורי שלה.
   10. להיות מודע כי גובה commissure בין סינוס ימין ועל שמאל הוא לעיתים קרובות מעט פחות מזה של השניים האחרים. חתוך circumferentially בצוואר התחתון של הפרוטזה 2 מ מ מתחת הגובה commissural נמדד כדי להתאים את גובה הסינוסים של הפרוטזה לזו של commissures וכדי להיות מסוגל להעביר את השורה הראשונה של התפרים המזרן דרך הפרוטזה.
   11. עכשיו להעביר את המזרן התפרים הפוכה לתוך הפרוטזה. להחליק הפרוטזה וכך היא שמה את השסתום בתוכו (איור 3 א). לקשור בתפרים בעדינות וחותכים אותם.
   12. להתחיל בשורה השנייה של ההשקה proximal פוליפרופילן 5 3/0 פועל התפרים, אחד עבור כל סינוס.
   13. להתחיל את ראשון 5/0 פוליפרופילן התפר פועלת בשפל מדרגת הסינוס הכלילי השמאלי כדי לתקן השריד של הקיר אבי העורקים בתוך הפרוטזה ידי הבאים במקביל החדרת סף עד את commissure בין עורק ימין ועל שמאל ואז th e commissure בין הסינוס הכלילי השמאלי. לשים את הקצוות 2 תחת מתח קלה.
   14. להמשיך שני 5/0 פוליפרופילן התפר פועלת בשפל מדרגת הסינוס הכלילי נכון לתקן השריד של הקיר אבי העורקים בתוך הפרוטזה ידי הבאים במקביל החדרת סף עד commissure בין לימין ולשמאל כלילית, עד אז commissure בין זכות לבין הסינוס הכלילי. לשים את הקצוות 2 תחת מתח קלה.
   15. מקם את התפר פועלת פוליפרופילן שלישי 5/0 בשפל של הלא - התקף לב הסינוס לתקן השריד של הקיר אבי העורקים בתוך הפרוטזה ידי הבאים במקביל החדרת סף עד commissure בין הסינוס התקף לב כלילית שאינם ועזב.
   16. סיום השורה השניה של ההשקה proximal על ידי תיקון השריד של הקיר אבי העורקים במקביל החדרת סף עד commissure בין הסינוס התקף לב ללא התקף לב, נכון. לקשור על כל commissure את שני תפרים-הקצוות יחד (איור 3B).
   17. בדוק היעדר regurgitation אבי העורקים על ידי מילוי הפרוטזה בתמיסת והחלת שאיבה על האוורור להציב את וריד ריאתי הנכון, את המסתם לתוך החדר השמאלי.
4. חבר מחדש את אוסטיה כלילית על הפרוטזה (איור 4).
   1. ליצור חור הכפתור הסינוס השמאלי של הפרוטזה מותאם לגודל של התיקון ostium בעורק הכלילי השמאלי.
   2. להתחיל ההשקה בשפל של החור לחצן הפרוטזה מ מבפנים החוצה ועד את שמאל בעורק ostium מ מחוץ ב 6/0 בתפר רץ פוליפרופילן.
   3. מקם את התפר השני 2 מ מ בצד ימין של הראשון לגמרי של הפרוטזה ו מחוץ ב ostium בעורק הכלילי השמאלי עד אמצע גובה הרכס נכון של ההשקה. לשים את הקצה בתפר תחת מתח אור.
   4. ממשיכים את התפר פועלת על הרכס השמאלי של ההשקה של מחוץ הפרוטזה, לגמרי של ostium בעורק הכלילי השמאלי לפגוש את הקצה השני. לקשור את שני הקצוות יחד.
   5. ליצור חור הכפתור הסינוס נכון של הפרוטזה מותאם לגודל של התיקון ostium נכון כלילית.
   6. לחבר את ostium נכון כלילית הפרוטזה מאת 6/0 פוליפרופילן פועל בתפר, החל בשפל מדרגת ostium נכון כלילית מתוך מבפנים החוצה ואל הפרוטזה מ מחוץ ב.
   7. להמשיך את התפר עד לגובה אמצע של הרכס נכון של ההשקה ולשים סוף תחת מתח אור.
   8. להשלים את ההשקה על-ידי הפעלת הרכס השמאלי של ההשקה לפגוש את הקצה השני. לקשור את שני הקצוות יחד.
5. מבצע ההשקה הדיסטלי (איור 4).
   1. להתחיל ההשקה בשפל מדרגת בקצה הדיסטלי של הפרוטזה הוצא ולתוך דיסטלי של לטאוחואה העורקים מ מחוץ ב 5/0 בתפר רץ פוליפרופילן. קודם כל הרץ למעלה את התפר עד לגובה אמצע של הרכס נכון של ההשקה.
   2. להשלים את ההשקה דיסטלי על-ידי הפעלת את התפר על הרכס השמאלי לפגוש את הקצה השני. לקשור את הקצוות יחד.
   3. הטיית שולחן הניתוחים בתנוחת טרנדלנבורג. תנו לזרום משאבת לצמצם ל- 50% של ה-flow המלא ולהסיר לאט את הצלב-קורס תחת עדין השאיפה של האוורור חדרית השמאלי.
   4. לחדש זרימת מלא לב-ריאה לעקוף. בדוק את השדה פעיל דימום ניתוח מיותר.
   5. לחמם את החולה עד 37 ° C, נפרדות המטופל מן הכביש העוקף לב-ריאה. לייצב את לחץ הדם, לנטרל הפארין מאת? מה לעזאזל קרה חדורים הרביעי ביחס 1:1 (3 מ"ג/ק"ג המתאים 300 U/kg של הפארין).
   6. בדוק אם hemostasis ולשים את ניקוז החזה כנדרש. לסגור את החזה בצורה סטנדרטית על ידי reapproximating עצם החזה עם חוטים בחזה ובצלעות, הרקמות הרכות בתפרים נספגים שתי שכבות¹³.

4. לאחר הניתוח בחולה

1. בעקבות העברת כדי נמרץ, לספק לחולה עם טיפול לאחר הניתוח הרגיל לפעולה כירורגית לב על בסיס אב העורקים¹³.

תוצאות

ניתוח סטטיסטי:

משתנים רציפים מוצגים כמו הממוצע ± סטיית התקן ומשתנים קטגורית כאחוזים. קפלן-מאייר עקומות מחושבים הישרדות, חופש reoperation שסתום אבי-העורקים של חופש חוזרים ונשנים regurgitation מתונה באמצעות חבילת תוכנה זמינים מסחרית.

Discussion

בחולים עם בסיס אב העורקים מפרצת עם רגיל או ליד-נורמלית cusps אבי העורקים, ממעט שסתום החלפת בסיס אב העורקים הוא חלופה יותר פיזיולוגית ומושכת ומכאן להחלפת שתל ללא הפרדות צבע של אבי העורקים, את שסתום אבי העורקים עם שסתום מכני או רקמות. ב פרוטוקול זה, אנו מתארים טכניקה פשוטה של שסתום ממעט אבי העור?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Heart surgery infrastructure:
Heart Lung Machine	Stockert	SIII
EOPA 24Fr. arterial cannula	Medtronic	77624
Atrial caval venous cannula 34/48Fr.	Medtronic	93448
LV vent catheter 17Fr.	Edwards	E061
Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula	Edwards	AR012V
Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula	Edwards	NPC014
Coronary artery ostial cannula 90°	Medtronic	30155
Coronary artery ostial cannula 45°	Medtronic	30255
Name	Company	Catalog Number	Comments
Pre-shaped sinus graft
Cardioroot 28 mm	Maquet	HEWROOT0028
Cardioroot 30 mm	Maquet	HEWROOT0030
Cardioroot 32 mm	Maquet	HEWROOT0032
Name	Company	Catalog Number	Comments
Electrocautery	Covidien	Force FX
Name	Company	Catalog Number	Comments
Sutures:
Polypropylene 4/0	Ethicon	8871H
Polypropylene 5/0	Ethicon	8870H
Polypropylene 6/0	Ethicon	EH7400H
Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating	Ethicon	X305H
Name	Company	Catalog Number	Comments
Micro knife Sharpoint	TYCO Healthcare PTY	78-6900
Name	Company	Catalog Number	Comments
Drugs:
Midazolam	Roche Pharma	N05CD08
Rocuronium	MSD Merck Sharp & Dohme	M03AC09
Propofol	Fresenius Kabi	N01AX10
Fentanil	Actavis	N01AH01
Heparin	Braun	B01AB01
Protamin	MEDA Pharmaceutical	V03AB14
Name	Company	Catalog Number	Comments
Instruments:
Cooley vascular aortic clamp	Delacroix-Chevalier	DC40810-16
Dissection forceps Carpentier	Delacroix-Chevalier	DC13110-28
Scissors Metzenbaum	Delacroix-Chevalier	B351751
Needle holder Ryder	Delacroix-Chevalier	DC51130-20
Dissection forceps DeBakey	Delacroix-Chevalier	DC12000-21
Micro needle holder Jacobson	Delacroix-Chevalier	DC50002-21
Micro scisors Jacobson	Delacroix-Chevalier	DC20057-21
Lung retractor	Delacroix-Chevalier	B803990
Allis clamp	Delacroix-Chevalier	DC45907-25
O’Shaugnessy Dissector	Delacroix-Chevalier	B60650
18 blade knife	Delacroix-Chevalier	B130180
Leriche haemostatic clamp	Delacroix-Chevalier	B86555
Name	Company	Catalog Number	Comments
Data analysis
Kaplan Meier curves	GraphPad	Prism 7