תיקון לפרוסקופי של שבר פרה-ושט באמצעות רשת ביוסינתזה נספגת

Summary

מוצג כאן פרוטוקול של תיקון בקע פרה-ושט. שימוש רשת ביוסינתזה נספגת מונע את הסיכון לשחיקה דרך הוושט תוך חיזוק התיקון. קיבוע דבק עדיף למנוע את הסיכון לטראומה כגון דימום או טמפונדה לבבית, הקשורים תפרים או נעצים.

Abstract

תיקוני בקע פרה-ושט הם הליכים מאתגרים ואין קונצנזוס על הגישה האופטימלית לתיקון. חיזוק רשת נקשר עם הישנות בקע פחות בהשוואה לתיקון התפר העיקרי. סוג הרשת המתאימה ביותר עדיין שנוי במחלוקת. חומרים סינתטיים וביוסינתטיים נחקרו בספרות. זה מתועד היטב כי רשת סינתטית קשורה עם שחיקה הוושט ונדידה לתוך הבטן. למרות שיש נתונים מוגבלים לטווח ארוך על רשת ביוסינתזה, התוצאות לטווח הקצר מצוינות ומבטיחות.

מאמר זה ממחיש כיצד ניתן להשתמש בבטחה בתותבת ביוסינתזה עם קיבעון דבק פיברין וקרן דור הקדמית כדי לתקן כל פגם פרה-ושט. הרשת הביוסינתזה הנספגת הוכחה כמפיקה תוצאות שביעות רצון טובות לטווח ארוך של המטופלים ושיעורי הישנות נמוכים בהשוואה לשיטות קונבנציונליות כולל תיקון עם רשת סינתטית. טכניקה זו גם מונעת את הסיכון של סחף הוושט תוך חיזוק התיקון. טאקסים שעדיין נמצאים בשימוש נרחב לאבטחת הרשת יכולים להיות נטושים בשל הסיכון הנלווה לפתח טמפונדה לבבית, או השלכות הרות אסון אחרות. שיטת תיקון זו, גם, מדגישה כיצד ניתן לעצב את התותבת לצורת V ולהניח אותה בקלות בצורה אונליית מאחורי הוושט. הפרוטוקול מדגים שיטה חלופית ובטוחה יותר עבור קיבוע רשת באמצעות דבק פיברין.

Introduction

סקירת המטא-אנליזה האחרונה על תיקון בקע פרה-ושט הגיעה למסקנה כי חיזוק רשת היה מעולה והיה קשור לשיעורי הישנות נמוכים יותר בהשוואה לתיקון התפירה¹. עם זאת, הסוג המועדף של רשת נשאר שנוי במחלוקת בשל הטרוגניות המחקר. חלקם נכללו בסקירה היו הגדרות לא עקביות לא רק של שבר פרה-הוושט (אשר נקבעו מראש או תוך אופרטיבי) או הישנות בקע (אשר התבססו, או על סימפטומים או חקירות), אלא גם אובדן לא מוגדר למעקב. כתב יד זה מדגיש תיקון מוצלח של שבר הפסקה גדול באמצעות רשת ביוסינתזה.

הרשת הביוסינתזית הנפוצה ביותר בשימוש מורכבת מ-67% חומצה פוליגליקולית ו-33% טרימתילן קרבונט. תותבת זו נספגת בהדרגה במשך 6 חודשים ומוחלפת ברקמה הרכה והקולגן וכלי הדם. רשת ביוסינתזה זו נחקרה ב -395 חולים ובמחקר גדול זה, 16.1% מהם חוו תסמינים חוזרים ונשנים בגיל 24 חודשים (טווח, 2-69 חודשים) ו -7.3% היו הישנות אובייקטיבית². רק לחולה אחד היה סיבוך גדול לאחר הניתוח (היצרות הוושט) שדרש החדרת צינור גסטרוסטומיה אנדוסקופית עורית ולאחר מכן, ניתוח חוזר ללא הישנות בגיל 44 חודשים. מחקרים קטנים דומים דיווחו על שיעורי הישנות סימפטום הנעים בין 0%-9%, שיעורי הישנות אובייקטיבית 0.9%-25%, ופעולות חוזרות הנעות בין 0%-10%^4,5,6,7,8. אף אחד מהמחקרים לא דיווח על סיבוכים הקשורים רשת.

הפרוטוקול המפורט להלן בוצע על נקבה בת 68 שהציגה היסטוריה של שנה אחת של תסמיני ריפלוקס חמורים שאינם מגיבים לטיפול רפואי ואנמיה מחוסר ברזל, בסביבה של הליקובקטריה פילורי גסטריטיס קודמת וכיב קיבה המושרה על ידי NSAID. גסטרוסקופיה טרום ניתוחית הדגימה כיבים של קמרון, שחיקה ליניארית גדולה בגוף הקיבה ובקע הפסקה מתגלגל 10 ס"מ (לעומת 4 ס"מ בגסטרוסקופיה הקודמת שנה קודם לכן). סריקת CT חזה אישרה את האבחנה של שבר פרה-ושט פנים-בית החזה.

Protocol

הפרוטוקול פועל על פי הנחיות ועדת האתיקה למחקר אנושי של מוסד המחברים (מחוז הבריאות הדרום-מערבי).

1. הכנה טרום ניתוחית

1. מניחים את המטופל על דיאטה תזונתית עתירת חלבון דלת קלוריות במשך שבוע כדי להקטין את גודל הכבד ולאפשר גישה משופרת לבקע ההפסקה.
2. תחת הרדמה כללית, למקם את המטופל ליתום ולהפוך את מצב Trendelenburg.
3. תוך-אופרטיבית, לרשום הדור הראשון צפלוספורין מניעתי (2 גרם) אנטיביוטיקה תוך ורידי נוגד קרישה עבור פקקת ורידים עמוקים מניעתי.

2. ניתוח

1. הכן את השדה הסטרילי על ידי גילוח הבטן של המטופל, החלת פתרון חיטוי על העור ווילונות המטופל. ודא כי המנתח הראשון עומד בין הרגליים של המטופל והעוזר הוא בצד שמאל.
2. הקם Pneumoperitoneum של 12 מ"מ כ"ג באמצעות מחט ורס תת-צילית שמאלית בנקודת פאלמר⁹ (3 ס"מ מתחת לשוליים התת-ציליים בקו האמצעי השמאלי). באמצעות מערכת כניסה אופטית ישירה ללא להב, הכנס את היציאות שהיא על-גבית- טבור, אורך יד אחד מהשוליים העלותיים ומשמאל לקו האמצע, עבור המצלמה.
3. הרם את האונה השמאלית של הכבד עם מפסק כבד נתנזון באמצעות חבטה פרה-קסיפוד שמאלית קטנה.
4. מקם שתי יציאות נוספות בקו 5 מ"מ נוסף תחת ראייה ישירה לצד יציאת המצלמה: אחת בגובה הקו הימני האמצעי, היציאה השנייה בקו צירי השמאלי. הכנס יציאת 10 מ"מ שהיא יותר cephalad בקו האמצעי השמאלי כדי ליצור טריאנגולציה עבודה אידיאלית.
   הערה: ראה איור 1 משלים למיקום היציאה.
5. בשלב זה להבטיח כי רוב הבטן יהיה בקע לתוך mediastinum. לכן, למשוך את הבטן הכלואים בחזרה לתוך חלל הבטן עם מתיחה מתמשכת מן העוזר כדי להציג את צומת גסטרו-ושט.
6. הזן את העקמומיות הפחותה ברמת flaccida pars של הרצועה הגסטרוהפטית, בהדרגה לנתח, להפחית ולבלום את שק הבקע באמצעות צבירה. זה יוביל לחשיפה הדרגתית של קרורה דיאפרגמטית. זה עשוי של veva הנביא הנחות ואת האונה caudate של הכבד ביחס crus הנכון.
7. גייסו את הוושט בהיקף על ידי חלוקת כל ההידבקויות המולדת של פרי-ושט בתוך ההפסקה. המשך לגייס את שבר ההפסקה מהקרה הדו-צדדית כדי לסייע במשיכת שק הבקע לחלל הבטן. זהה ושימר את עצבי הוואגוס ואת שני הפלוריים.
8. צור חלון אחורי בין הוושט לאבי העורקים של בית החזה והניח קלטת סביב הוושט הדיסטלי כדי לאפשר אחיזה עדינה.
9. גייסו את הוושט הדיסטלי באופן קרוב (מרחק ≥10 ס"מ), עד שיהיה אורך הוושט התוך-בטן המתאים (3-4 ס"מ) וכך הוושט נמצא ללא מתח.
10. משוער את הקרורה הסרעפת עם 3 או 4 קטע 1.0 תפרים קלועים שאינם נספגים ולחזק את התיקון עם רשת ביוסינתזה בצורת מראש כי הוא הציג מאחורי הוושט בצורה onlay.
    הערה: הקצה הימני של הרשת צריך להחליק מתחת לאון השובב של הכבד. במידת הצורך, לחלק את הרצועה המשולשת השמאלית כדי להתאים את הרשת. אין צורך בהתחייבויות אם האיכות והמתח של הקרורה מספיקים. היקף הסגירה הקרורלית לא אמור לגרום להצטמצמות או דחיסה על הוושט התחתון. מדריך מחוספס לסגירה נאותה הוא היכולת להעביר תופס דרך הפער הנותר.
11. אבטחו את הרשת הביו-סינתית עם 4 מ"ל של דבק פיברין.
12. בצעו תפירת דור 180° קצרה מותאמת באמצעות 2.0 תפרים קלועים שאינם נספגים על ידי תפירת קרן הקיבה לצלב השמאלי, ולאחר מכן תיקון רציף של העקמומיות המקופלת יותר של הבטן באופן קבוע לסרעפת, וכל הדרך אל הצלב הימני הפרוקסימלי. ארבעה תפרים נדרשים בדרך כלל. שלבו את הרשת בתים הראשון. יש להקפיד לא לפגוע בקרום הלב במהלך ההפגנה. לא נעשה שימוש בבוט.
13. הכנס ניקוז יניקה סגורה.
14. סגור את העור בתפרים תת-עוריים 3.0 סינתטיים, נספגים ומונופילמנטים.

3. הליכים לאחר ניתוח

1. לאחר הניתוח, להעלות את ראשו של המטופל ל 30° כדי למנוע שאיפה.
2. בצע צילום חזה מוקדם בהתאוששות כדי לא לכלול חזה חזה אפשרי או atelectasis.
3. התחל החולה על נוזלים צלולים ביום הראשון. תן אנטי-emetics רגיל עבור 24 שעות הראשונות. התחל את המטופל על קרישה יומית למניעת פקקת ורידים עמוקים (DVT) לפי פרוטוקול בית החולים.
4. התחל את המטופל בדיאטת מחית ביום השני. הסר את הניקוז לאחר 24 עד 48 שעות.
5. המשך דיאטה מחית במשך שבועיים. לאחר מכן, מניחים את המטופל על דיאטה מוצקה יותר אך רכה במשך שלושה שבועות.
6. המשך מניעת DVT עד החולה הולך הביתה. קורס מורחב יכול להינתן על פי שיקול דעתו של המנתח במידת הצורך.
7. מעקב אחר המטופל ב 2 ו 6 שבועות לבדיקה כירורגית שגרתית.
8. בצע גסטרוסקופיה חוזרת ב 4,12 ו 24 חודשים לאחר הניתוח.

תוצאות

לאחר הניתוח החולה נשאר ללא תסמינים. גסטרוסקופיות שגרתיות ב 4, 12 ו 24 חודשים בהתאמה הראו כי צומת לב-הוושט נשאר ב 38 ס"מ מן ארקייד השיניים ללא עדות של הישנות מוקדמת או דלקת הוושט ריפלוקס. הייתה דלקת קיבה קלה של הנקרום.

טכניקה זו בוצעה ב 32 חולים באמצעות רשת biosynthetic נספג. רק מטופל אחד ד...

Discussion

השלבים העיקריים בתיקון בקע פרה-הוושט כוללים מיקום נמל, כריתה מוחלטת של שק הבקע, הארכת הוושט התוך-בטן, זיהוי של שני עצבי הוואגוס, חיזוק רשת אטראומטי של הצלב, וימון הקדמי עם gastroplasty.

פרוטוקול זה מדגיש שיטת 4 יציאות (מצלמה אחת, שלוש יציאות עבודה) המשתמשת במסייע אחד בלבד. אי ספיקה בט...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
1.0 non-absorbable suture
10 mm port
3.0 absorbable suture
5mm port
Biosynthetic mesh	GORE BIO-A
Bladeless optical access entry system	Kii
Drain
Fibrin glue	Tiseel
Laparoscopic grasper	Ethicon
Laparoscopic harmonic  scalpel	Ethicon
Nathan liver retractor
Sling
Veress needle