Emilebilir Biyosentetik Ağ Kullanılarak Para-Özofagus Fıtığı Laparoskopik Onarımı

Özet

Burada para-özofagus fıtığı onarımı protokolü sunulmaktadır. Emilebilir biyosentetik ağın kullanımı, onarımı güçlendirirken yemek borusundan erozyon riskini önler. Dikiş veya raptiye ile ilişkili kanama veya kardiyak tamponad gibi travma riskini önlemek için tutkal fiksasyonu tercih edilir.

Özet

Para-özofagus fıtığı onarımları zorlu prosedürlerdir ve onarım için en uygun yaklaşım konusunda fikir birliği yoktur. Mesh takviyesi, birincil dikiş onarımı ile karşılaştırıldığında daha az fıtık nüksü ile ilişkilendirilmiştir. En uygun ağ türü hala tartışılabilir. Literatürde sentetik ve biyokinetik malzemeler incelenmiştir. Sentetik bir ağın özofagus erozyonu ve mideye göç ile ilişkili olduğu iyi belgelenmiştir. Biyosintetik ağ hakkında sınırlı uzun vadeli veri olmasına rağmen, kısa vadeli sonuçlar mükemmel ve umut vericidir.

Bu makale, biyosentetik bir protezin fibrin tutkal fiksasyonu ve ön Dor fundoplication ile herhangi bir para-özofagus kusurunu onarmak için nasıl güvenle kullanılabileceğini göstermektedir. Emilebilir biyosentetik ağın, sentetik ağ ile onarım da dahil olmak üzere geleneksel yöntemlere kıyasla iyi uzun vadeli hasta memnuniyeti sonuçları ve düşük nüks oranları ürettiği gösterilmiştir. Bu teknik aynı zamanda onarımı güçlendirirken özofagus erozyonu riskini de önler. Ağı sabitlemek için hala yaygın olarak kullanılan raptiyeler, kardiyak tamponad geliştirme riski veya diğer felaket sonuçları nedeniyle terk edilebilir. Bu onarım yöntemi, protezin nasıl V şeklinde moda olabileceğini ve yemek borusunun arkasındaki bir onlay modaya kolayca yerleştirilebileceğini de vurgulamaktadır. Protokol, fibrin tutkal kullanarak mesh fiksasyonu için alternatif ve daha güvenli bir yöntem göstermektedir.

Giriş

Para-özofagus fıtığı onarımı ile ilgili en son meta-analiz incelemesi, mesh takviyesinin üstün olduğu ve dikiş onarımına kıyasla daha düşük nüks oranları ile ilişkili olduğu sonucuna varmıştır¹. Bununla birlikte, çalışma heterojenliği nedeniyle tercih edilen ağ türü tartışmalı olmaya devam etmektedir. İncelemeye dahil edilen bazılarında sadece para-özofagus fıtıklarının (ameliyat öncesi veya intra-operatif olarak belirlenen) veya fıtık nükslerinin (semptomlara veya araştırmalara dayanan) tutarsız tanımları değil, aynı zamanda takip için belirtilmemiş kayıpları vardı. Bu makale, biyosintetik ağ kullanılarak büyük bir ara fıtığın başarılı bir şekilde onarılmasını vurgulamaktadır.

Kullanılan en yaygın biyosintetik ağ% 67 poliglkolik asit ve% 33 trimetililen karbonat oluşur. Bu protez 6 ay boyunca yavaş yavaş emilir ve yerini damarlı yumuşak doku ve kolajen alır. Bu biyosintetik ağ 395 hastada çalışılmıştır ve bu büyük çalışmada, % 16.1'i 24 ayda (aralık, 2-69 ay) tekrarlayan semptomlar yaşadı ve% 7.3'ü objektif nüks². Sadece bir hastada perkütan endoskopik gastrostomi tüpü yerleştirilmesi ve daha sonra 44 ayda nüks olmadan yeniden ameliyat gerektiren önemli bir postoperatif komplikasyon (özofagus darlığı) vardı. Benzer küçük çalışmalarda %0-%9 arasında değişen semptom tekrarı oranları, %0,9-%25 objektif nüks oranları ve %0-%10 arasında değişen yeniden işlemler^{bildirilmiştir 4,}5^,6,7,8. Çalışmaların hiçbirine mesh ile ilgili komplikasyonlar bildirilmedi.

Aşağıda ayrıntılı olarak açıklanan protokol, tıbbi tedaviye ve demir eksikliği anemisine yanıt vermeyen bir yıllık şiddetli reflü semptomları öyküsü olan 68 yaşındaki bir kadına, önceki Helicobacter pylori gastriti ve NSAID kaynaklı mide ülseri ayarında gerçek gerçekleştirildi. Ameliyat öncesi gastroskopi Cameron'un ülserlerini, mide vücudundaki büyük doğrusal erozyonları ve 10 cm yuvarlanan ara fıtığı gösterdi (bir yıl önceki gastroskopide 4 cm'ye kıyasla). Göğüs tomografisi torasik para-özofagus fıtığı tanısını doğruladı.

Protokol

Protokol, yazarların kurumunun insan araştırma etik komitesinin (Güney-Batı Sağlık Bölgesi) yönergelerini takip eder.

1. Ameliyat öncesi hazırlık

1. Karaciğer boyutunu azaltmak ve ara fıtığına daha iyi erişimi kolaylaştırmak için hastayı bir hafta boyunca düşük kalorili yüksek proteinli beslenme diyetine yerleştirin.
2. Genel anestezi altında hastayı litotomiye yerleştirin ve Trendelenburg pozisyonunu tersine çevirin.
3. İntraoperatif olarak, derin ven trombozu profilaksisi için birinci nesil sefalosporin profilaktik (2 g) intravenöz antibiyotik ve antikoagülasyon reçete edin.

2. Cerrahi

1. Hastanın karnını tıraş ederek, cilde antiseptik çözelti uygulayarak ve hastayı perdeleyerek steril alanı hazırlayın. İlk cerrahın hastanın bacaklarının arasında durduğundan ve asistanın sol tarafta olduğundan emin olun.
2. Palmer'ın 9 noktasında (sol orta klakviküler çizgideki subkostal marjın³ cm altında) sol bir subkostal Veress iğnesi ile 12 mm Hg Pnömoperitoneum kurun. Doğrudan bıçaksız optik erişim giriş sistemi kullanarak, supra-umbilikal olan bağlantı noktalarını, maliyet marjından bir el açıklığı ve orta çizginin soluna, kamera için yerleştirin.
3. Küçük bir sol para-xiphoid kesiden Nathanson karaciğer retraktörü ile karaciğerin sol lobunu yükseltin.
4. Kamera bağlantı noktasının yanına doğrudan görüş altında iki 5 mm bağlantı noktası daha yerleştirin: biri sağ orta klavül hattı seviyesinde, sol ön aksiller hattındaki ikinci bağlantı noktası. İdeal bir çalışma nirengi oluşturmak için sol orta klakviküler hatta daha sefalad olan 10 mm'lik bir bağlantı noktası takın.
   NOT: Liman yerleşimi için Ek Şekil 1'e bakın.
5. Bu aşamada midenin çoğunun mediastin içine fıtıklaşacağından emin olun. Bu nedenle, gastro-özofagus kavşağını görüntülemek için asistandan sürekli çekiş ile hapsedilmiş mideyi tekrar karın boşluğuna çekin.
6. Gastrohepatik bağın pars flaccida düzeyinde daha az eğriliği girin ve kouterizasyon kullanarak fıtık kesesini aşamalı olarak inceleyin, azaltın ve kesinleştirin. Bu, her iki diyaframlı cruranın da kademeli olarak maruz kalmasına yol açacaktır. Bu, doğru haçlara göre karaciğerin inferior vena kava ve kaudat loblarından yapılır.
7. Tüm konjenital peri-özofagus yapışıklıklarını ara arasında bölerek yemek borusunu çevresel olarak harekete geçirin. Fıtık kesesinin karın boşluğuna geri çekilmesine yardımcı olmak için ikili crura'daki ara fıtığı harekete geçirmeye devam edin. Vagus sinirlerini ve her ikisini de tanımlayın ve koruyun.
8. Yemek borusu ve torasik aort arasında arka arka bir pencere oluşturun ve yumuşak çekişe izin vermek için distal yemek borusunun etrafına bir bant yerleştirin.
9. Distal özofagus proksipal olarak (≥10 cm mesafe), yeterli karın içi özofagus uzunluğu (3-4 cm) olana kadar harekete geçirin ve böylece yemek borusu gerginlik içermez.
10. 3 veya 4 kesintiye uğramış 1.0 emilemez örgülü dikişli diyafram crura'yı yaklaşık olarak ve onarımı yemek borusunun arkasına onlay bir şekilde sokulan önceden şekillendirilmiş bir biyosentetik ağ ile güçlendirin.
    NOT: Ağın sağ kenarı karaciğerin kaudat lobunun altına kaymalıdır. Gerekirse, ağı yerleştirmek için sol üçgen bağı bölün. Crura'nın kalitesi ve gerginliği yeterliyse rehin gerekmez. Crural kapamanın kapsamı alt yemek borusunda daralmaya veya sıkıştırmaya neden olmamalıdır. Yeterli kapatma için kaba bir kılavuz, kalan boşluktan bir kavrayıcı geçirebilmektir.
11. Biyosentetik ağı 4 mL fibrin tutkal ile sabitleyin.
12. Mide fundus'u sol crus'a dikerek 2.0 emilemez örgülü dikiş kullanarak modifiye edilmiş 180 ° ön Dor fundoplication gerçekleştirin, ardından midenin katlanmış daha büyük eğriliğini ön olarak diyaframa ve proksimal sağ haçlara kadar sabitleyin. Genellikle dört dikiş gereklidir. Ağı ilk dikişe dahil edin. Fundoplication sırasında perikardiyumu yaralamamaya dikkat edin. Bougie kullanılmaz.
13. Kapalı bir emme drenajı yerleştirin.
14. Deri altı 3.0 sentetik, emilebilir ve monofilament dikişlerle cildi kapatın.

3. Ameliyat sonrası prosedürler

1. Ameliyat sonrası, aspirasyonu önlemek için hastanın başını 30 ° 'ye yükseltin.
2. Olası pnömotoraks veya atelektazi dışlamak için iyileşmede erken göğüs röntgeni çekin.
3. Hastayı ilk gün berrak sıvılarla tedavi edin. İlk 24 saat boyunca düzenli anti-emetik verin. Hastane protokolüne göre derin ven trombozu (DVT) önleme için hastayı günlük antikoagülasyona başlayın.
4. Hastayı ikinci günde püre diyetine başlayın. 24 ila 48 saat sonra drenajı çıkarın.
5. İki hafta boyunca püre diyetine devam edin. Daha sonra, hastayı üç hafta boyunca daha sağlam ama yumuşak bir diyete yerleştirin.
6. Hasta eve gidene kadar DVT profilaksisi devam edin. Gerekli görülmesi halinde cerrahın takdirine bağlı olarak genişletilmiş ders verilebilir.
7. Rutin cerrahi inceleme için hastayı 2 ve 6 haftalık olarak takip edin.
8. Ameliyat sonrası 4,12 ve 24 aylık tekrarlayan gastroskopi gerçekleştirin.

Sonuçlar

Ameliyat sonrası hasta semptomsuz kaldı. Sırasıyla 4, 12 ve 24 aylık rutin gastroskopiler, kardiyo-özofagus kavşağının diş çarşısından 38 cm'de kaldığını ve erken nüks veya reflü özofajit bulgusunun bulunmadığını göstermiştir. Karıncanın hafif gastriti vardı.

Bu teknik emilebilir biyosentetik ağ kullanılarak 32 hastada gerçeklenmiştir. Sadece bir hasta komplikasyon bildirmiş (Tablo 1).

Tartışmalar

Para-özofagus fıtığı onarımındaki temel adımlar arasında port yerleşimi, fıtık kesesinin toplam eksizyonu, karın içi özofagus uzaması, her iki vagus sinirinin tanımlanması, haçların atravmatik ağ takviyesi ve gastroplasti ile ön fundopliasyon sayılmaktadır.

Bu protokol, yalnızca bir yardımcı kullanan 4 bağlantı noktası yöntemini (bir kamera, üç çalışma bağlantı noktası) vurgular. Güvenli insufflation Palmer'ın noktasına yerleştirilen bir Veress iğnes...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
1.0 non-absorbable suture
10 mm port
3.0 absorbable suture
5mm port
Biosynthetic mesh	GORE BIO-A
Bladeless optical access entry system	Kii
Drain
Fibrin glue	Tiseel
Laparoscopic grasper	Ethicon
Laparoscopic harmonic  scalpel	Ethicon
Nathan liver retractor
Sling
Veress needle