Laparoskopische Reparatur von paraösophagealen Hernien mit resorbierbarem biosynthetischem Netz

Zusammenfassung

Hier wird ein Protokoll der Paraösophagushernienreparatur vorgestellt. Die Verwendung von resorbierbarem biosynthetischem Netz vermeidet das Risiko der Erosion durch die Speiseröhre und verstärkt gleichzeitig die Reparatur. Die Leimfixierung wird bevorzugt, um das Risiko von Traumata wie Blutungen oder Herztamponade zu vermeiden, die mit Stichen oder Klammern verbunden sind.

Zusammenfassung

Paraösophageale Hernienreparaturen sind herausfordernde Verfahren und es gibt keinen Konsens über den optimalen Reparaturansatz. Die Netzverstärkung wurde im Vergleich zur primären Nahtreparatur mit einem geringeren Hernienrezidiz in Verbindung gebracht. Die Art des Netzes, die am besten geeignet ist, ist immer noch umstritten. Synthetische und biosynthetische Materialien wurden in der Literatur untersucht. Es ist gut dokumentiert, dass ein synthetisches Netz mit Ösophaguserosion und Migration in den Magen verbunden ist. Obwohl es nur begrenzte Langzeitdaten über biosynthetische Netze gibt, sind die kurzfristigen Ergebnisse ausgezeichnet und vielversprechend.

Dieser Artikel zeigt, wie eine biosynthetische Prothese sicher mit Fibrinkleberfixierung und vorderer Dor-Fundoplikation verwendet werden kann, um einen paraösophagealen Defekt zu reparieren. Es hat sich gezeigt, dass das resorbierbare biosynthetische Netz im Vergleich zu herkömmlichen Methoden, einschließlich der Reparatur mit synthetischem Netz, gute langfristige Patientenzufriedenheitsergebnisse und niedrige Rezidivraten erzielt. Diese Technik vermeidet auch das Risiko einer Erosion der Speiseröhre und stärkt gleichzeitig die Reparatur. Klammern, die immer noch weit verbreitet sind, um das Netz zu sichern, können aufgrund des damit verbundenen Risikos der Entwicklung von Herztamponade oder anderen katastrophalen Folgen aufgegeben werden. Diese Reparaturmethode zeigt auch, wie die Prothese in eine V-Form gebracht und leicht in einer Onlay-Manier hinter der Speiseröhre platziert werden kann. Das Protokoll demonstriert eine alternative und sicherere Methode zur Netzfixierung mit Fibrinkleber.

Einleitung

Die jüngste Meta-Analyse zur Reparatur paraösophagealer Hernien kam zu dem Schluss, dass die Netzverstärkung überlegen war und mit niedrigeren Rezidivraten im Vergleich zur Nahtreparatur verbunden war¹. Die bevorzugte Netzart bleibt jedoch aufgrund der Heterogenität der Studie umstritten. Einige der in die Überprüfung einbezogenen Hatten inkonsistente Definitionen nicht nur von paraösophagealen Hernien (die entweder präoperativ oder intraoperativ bestimmt wurden) oder Hernienrezidiven (die entweder auf Symptomen oder Untersuchungen beruhten), sondern auch nicht spezifizierte Verluste bei der Nachsorge. Dieses Manuskript hebt die erfolgreiche Reparatur einer großen Hiatus-Hernie mit biosynthetischen Netzen hervor.

Das am häufigsten verwendete biosynthetische Netz besteht zu 67% aus Polyglykolsäure und zu 33% aus Trimethylencarbonat. Diese Prothese wird über 6 Monate allmählich absorbiert und durch das vaskularisierte Weichgewebe und Kollagen ersetzt. Dieses biosynthetische Netz wurde bei 395 Patienten untersucht und in dieser großen Studie traten bei 16,1% von ihnen wiederkehrende Symptome nach 24 Monaten (Bereich, 2-69 Monate) auf und 7,3% hatten ein objektives Rezidiv². Nur ein Patient hatte eine schwere postoperative Komplikation (Ösophagusstenose), die eine perkutane endoskopische Gastrostomiesondeneinführung und anschließend eine erneute Operation ohne Rezidiv nach 44 Monaten erforderte. Ähnliche kleinere Studien berichteten über Symptomrezidizraten von 0% -9%, objektive Rezidivraten von 0,9% -25% und Wiederholungsoperationen von 0% -10%^4,5,6,7,8. Keine der Studien berichtete über netzbedingte Komplikationen.

Das unten beschriebene Protokoll wurde an einer 68-jährigen Frau durchgeführt, die eine einjährige Vorgeschichte von schweren Refluxsymptomen aufwies, die nicht auf eine medizinische Behandlung und Eisenmangelanämie ansprichten, im Rahmen früherer Helicobacter pylori-Gastritis und NSAID-induzierter Magengeschwüre. Die präoperative Gastroskopie zeigte Cameron-Geschwüre, große lineare Erosionen im Magenkörper und eine rollende Hiatushernie von 10 cm (verglichen mit 4 cm in der vorherigen Gastroskopie ein Jahr zuvor). Der Thorax-CT-Scan bestätigte die Diagnose einer intrathorakalen paraösophagealen Hernie.

Protokoll

Das Protokoll folgt den Richtlinien der Ethikkommission für Humanforschung der Autoreninstitution (South-Western Health District).

1. Präoperative Vorbereitung

1. Setzen Sie den Patienten für eine Woche auf eine kalorienarme proteinreiche Ernährung, um die Lebergröße zu reduzieren und einen verbesserten Zugang zur Hiatushernie zu ermöglichen.
2. Unter Vollnarkose den Patienten in Lithotomie versetzen und Trendelenburg umkehren.
3. Intraoperativ verschreiben Cephalosporin prophylaktische (2 g) intravenöse Antibiotika und Antikoagulation der ersten Generation zur tiefen Venenthromboseprophylaxe.

2. Chirurgie

1. Bereiten Sie das sterile Feld vor, indem Sie den Bauch des Patienten rasieren, antiseptische Lösung auf die Haut auftragen und den Patienten drapieren. Stellen Sie sicher, dass der erste Chirurg zwischen den Beinen des Patienten steht und der Assistent auf der linken Seite ist.
2. Stellen Sie ein Pneumoperitoneum von 12 mm Hg über eine linke subkostale Veressnadel an Palmers Punkt⁹ (3 cm unterhalb des subkostalen Randes in der linken mittleren Schlüsselbeinlinie) her. Setzen Sie mit einem direkten, blattlosen optischen Zugangszugangssystem die Anschlüsse ein, die supra-nabelschnurig sind, eine Handspanne vom Küstenrand und links von der Mittellinie, für die Kamera.
3. Heben Sie den linken Leberlappen mit einem Nathanson-Leberretraktor durch einen kleinen linken para-xiphoiden Schnitt an.
4. Platzieren Sie zwei weitere 5-mm-Anschlüsse unter direkter Sicht neben dem Kameraanschluss: einen auf Höhe der rechten mittleren Schlüssellinien, den zweiten Anschluss auf der linken vorderen Achsellinie. Setzen Sie einen 10-mm-Anschluss ein, der an der linken mittleren Schlüssellinienzeile mehr cephalad ist, um eine ideale Arbeitstriangulation zu erzeugen.
   HINWEIS: Siehe Ergänzende Abbildung 1 für die Portplatzierung.
5. Stellen Sie in diesem Stadium sicher, dass der größte Teil des Magens in das Mediastinum schlüpft. Ziehen Sie daher den eingesperrten Magen mit kontinuierlicher Traktion vom Assistenten zurück in die Bauchhöhle, um die gastroösophageale Verbindung zu sehen.
6. Treten Sie in die kleinere Krümmung auf der Ebene der Pars flaccida des Gastrohepatischen Bandes ein und sezieren, reduzieren und schneiden Sie den Herniensack schrittweise durch Kauterisation. Dies führt zur allmählichen Exposition beider Zwerchfellkrumen. Diese besteht aus der unteren Hohlvene und dem Caudatlappen der Leber in Bezug auf die rechten Crus.
7. Mobilisieren Sie die Speiseröhre umlaufend, indem Sie alle angeborenen periösophagealen Adhäsionen innerhalb des Hiatus teilen. Mobilisieren Sie weiterhin die Hiatushernie von der beidseitigen Krura, um den Herniensack in die Bauchhöhle zurückzuziehen. Identifizieren und erhalten Sie die Vagusnerven und beide Pleuren.
8. Erstellen Sie ein Fenster nach dem Fenster zwischen der Speiseröhre und der thorakalen Aorta und legen Sie ein Band um die distale Speiseröhre, um eine sanfte Traktion zu ermöglichen.
9. Mobilisieren Sie die distale Speiseröhre proximal (≥10 cm Abstand), bis eine ausreichende intraabdominale Ösophaguslänge (3-4 cm) vorhanden ist und so die Speiseröhre frei von Spannungen liegt.
10. Nähern Sie sich der Zwerchfellkrumra mit 3 oder 4 unterbrochenen 1,0 nicht resorbierbaren geflochtenen Nähten an und verstärken Sie die Reparatur mit einem vorgeformten biosynthetischen Netz, das in onlayweise hinter die Speiseröhre eingeführt wird.
    HINWEIS: Der rechte Rand des Netzes sollte unter den Caudatlappen der Leber gleiten. Teilen Sie ggf. das linke Dreiecksband, um das Netz unterzubringen. Es sind keine Pfandansprüche erforderlich, wenn die Qualität und die Spannung der Crura ausreichend sind. Das Ausmaß des Cruralverschlusses sollte keine Verengung oder Kompression an der unteren Speiseröhre verursachen. Eine grobe Anleitung für einen adäquaten Verschluss ist die Möglichkeit, einen Greifer durch den verbleibenden Spalt zu führen.
11. Sichern Sie das biosynthetische Netz mit 4 mL Fibrinkleber.
12. Führen Sie eine modifizierte 180 ° vordere Dor-Fundoplikation mit 2,0 nicht resorbierbaren geflochtenen Nähten durch, indem Sie den Magenfundus an den linken Crus nähen und dann die gefaltete größere Krümmung des Magens anterior am Zwerchfell und bis zu den proximalen rechten Crus sequentiell fixieren. Vier Nähte sind in der Regel erforderlich. Fügen Sie das Netz in die erste Naht ein. Achten Sie darauf, das Perikard während der Fundoplikation nicht zu verletzen. Ein Bougie wird nicht verwendet.
13. Setzen Sie einen geschlossenen Saugablauf ein.
14. Schließen Sie die Haut mit subkutikulären synthetischen, resorbierbaren und monofilen Nähten.

3. Postoperative Verfahren

1. Heben Sie den Kopf des Patienten postoperativ auf 30° an, um eine Aspiration zu vermeiden.
2. Führen Sie eine frühe Röntgenaufnahme des Brustkorbs in der Genesung durch, um einen möglichen Pneumothorax oder eine Atelektase auszuschließen.
3. Beginnen Sie den Patienten am ersten Tag mit klaren Flüssigkeiten. Geben Sie regelmäßige Antiemetika für die ersten 24 Stunden. Beginnen Sie den Patienten mit einer täglichen Antikoagulation zur Prävention einer tiefen Venenthrombose (DVT) gemäß dem Krankenhausprotokoll.
4. Beginnen Sie den Patienten am zweiten Tag mit einer Püree-Diät. Entfernen Sie den Abfluss nach 24 bis 48 Stunden.
5. Setzen Sie die Püree-Diät für zwei Wochen fort. Danach setzen Sie den Patienten für drei Wochen auf eine solidere, aber weichere Diät.
6. Setzen Sie die DVT-Prophylaxe fort, bis der Patient nach Hause geht. Ein verlängerter Kurs kann nach Ermessen des Chirurgen gegeben werden, wenn dies für notwendig erachtet wird.
7. Follow-up des Patienten nach 2 und 6 Wochen für routinemäßige chirurgische Überprüfung.
8. Führen Sie eine wiederholte Gastroskopie nach 4, 12 und 24 Monaten nach der Operation durch.

Ergebnisse

Postoperativ blieb der Patient beschwerdefrei. Routinemäßige Gastroskopien nach 4, 12 bzw. 24 Monaten zeigten, dass die Kardio-Ösophagus-Verbindung 38 cm von der Zahnpassade entfernt blieb, ohne Anzeichen eines frühen Wiederauftretens oder einer Refluxösophagitis. Es gab eine leichte Gastritis des Antrums.

Diese Technik wurde bei 32 Patienten mit resorbierbarem biosynthetischem Netz durchgeführt. Nur ein Patient berichtete über eine Komplikation (Tabelle 1).

Diskussion

Die wichtigsten Schritte bei der Reparatur paraösophagealer Hernien umfassen die Portplatzierung, die vollständige Exzision des Herniensacks, die intraabdominale Verlängerung der Speiseröhre, die Identifizierung beider Vagusnerven, die atraumatische Netzverstärkung der Crus und die vordere Fundoplikation mit Gastroplastik.

Dieses Protokoll hebt eine 4-Port-Methode (eine Kamera, drei funktionierende Ports) hervor, die nur einen Assistenten verwendet. Eine sichere Insufflation wird durch ei...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
1.0 non-absorbable suture
10 mm port
3.0 absorbable suture
5mm port
Biosynthetic mesh	GORE BIO-A
Bladeless optical access entry system	Kii
Drain
Fibrin glue	Tiseel
Laparoscopic grasper	Ethicon
Laparoscopic harmonic  scalpel	Ethicon
Nathan liver retractor
Sling
Veress needle