흡수성 생합성 메쉬를 사용하여 파라식도 탈장의 복강경 수리

요약

여기에 파라 식도 탈장 수리의 프로토콜이 제시된다. 흡수성 생합성 메쉬를 사용하면 수리를 강화하는 동시에 식도를 통해 침식될 위험을 방지합니다. 접착제 고정은 바늘 이나 압정과 관련 된 출혈 또는 심장 탐포네이드와 같은 외상의 위험을 피하기 위해 선호.

초록

파라식도 탈장 수리는 어려운 절차이며 수리에 대한 최적의 접근 방식에 대한 합의가 없습니다. 메쉬 보강은 1차 봉합수리와 비교할 때 탈장 재발이 적어졌습니다. 가장 적합한 메시 유형은 여전히 논쟁의 여지가 있습니다. 합성 및 생합성 물질은 문헌에서 연구되었습니다. 합성 메쉬가 식도 침식 및 위장으로의 이동과 관련이 있다는 것은 잘 문서화되어 있습니다. 생합성 메쉬에 대한 장기적인 데이터가 제한되어 있지만 단기 결과는 우수하고 유망합니다.

이 논문은 생물 합성 보철물이 어떻게 피브린 접착제 고정 및 전방 도르 기금 모금과 함께 안전하게 사용될 수 있는지 를 보여 주며, 어떤 파라 식도 결함을 복구합니다. 흡수성 생합성 메쉬는 합성 메쉬로 의한 수리를 포함한 종래의 방법에 비해 양호한 장기 환자 만족도 결과와 낮은 재발률을 생성하는 것으로 나타났다. 이 기술은 또한 수리를 강화하는 동안 식도 침식의 위험을 방지할 수 있습니다. 메쉬를 고정하는 데 여전히 널리 사용되는 압정은 심장 탐폰증 개발의 관련 위험 또는 기타 비참한 결과로 인해 포기 될 수 있습니다. 또한 이 수리 방법은 보철이 V 자형으로 만들어식하고 식도 뒤에 있는 온레이 방식으로 쉽게 배치할 수 있는 방법을 강조합니다. 이 프로토콜은 피브린 접착제를 사용하여 메시 고정을 위한 대체적이고 안전한 방법을 보여줍니다.

서문

파라식도 탈장 수에 대한 가장 최근의 메타 분석 검토는 메쉬 보강이 우수하고 봉합사 수리^1에비해 낮은 재발률과 관련이 있다고 결론을 내렸다. 그러나, 바람직한 유형의 메쉬는 연구 이질성 으로 인해 논란의 여지가 있다. 검토에 포함 된 일부는 파라 식도 탈장 (수술 전 또는 수술 중 으로 결정된) 또는 탈장 재발 (증상이나 조사에 근거한) 뿐만 아니라 후속 에 대한 불특정 손실뿐만 아니라 일관성없는 정의가 있었습니다. 이 원고는 생합성 메쉬를 사용하여 큰 틈새 탈장의 성공적인 수리를 강조합니다.

사용되는 가장 일반적인 생합성 메쉬는 67% 폴리글리콜산과 33% 트리메틸렌 탄산염으로 구성된다. 이 보철물은 점차적으로 6 달 이상 흡수되고 혈관연조직 및 콜라겐으로 대체된다. 이 생합성 메쉬는 395명의 환자에서 연구되고 이 큰 연구 결과에서는, 그(것)들의 16.1%는 24 달 (범위, 2-69 달)에 재발 현상을 경험하고 7.3%는 객관적인^재발2를가졌습니다. 단 한 명의 환자만이 44개월에 재발 없이 재발이 필요한 주요 수술 후 합병증 (식도 협착)을 가지고 있었습니다. 유사한 작은 연구는 0%-9%, 객관적인 재발률 0.9%-25%, 0%-10%^4,5,6,7,8에이르는 재작업에 이르는 증상 재발률을^{보고하였다.} 연구 결과의 아무도 메쉬 관련 합병증을 보고하지 않았습니다.

아래에 상세한 프로토콜은 이전 헬리코박터 파일로리 위염 및 NSAID 유도 위궤양의 설정에서, 의료 및 철 결핍 빈혈에 반응하지 않는 가혹한 역류 현상의 1 년 역사를 제시한 68 세 의 여성에 수행되었습니다. 수술 전 위내시경은 카메론의 궤양, 위체의 큰 선형 침식 및 10cm 롤링 틈탈탈장(1년 전 의 이전 위내시경에서 4cm에 비해)을 시연했습니다. 흉부 CT 검사는 흉부 내 파라 식도 탈장의 진단을 확인했습니다.

프로토콜

이 프로토콜은 저자기관의 인간 연구 윤리위원회(남서부 보건지구)의 지침을 따릅니다.

1. 수술 전 준비

1. 간 크기를 줄이고 틈새 탈장에 대한 향상된 접근을 용이하게하기 위해 일주일 동안 저칼로리 고단백 영양 식단에 환자를 배치하십시오.
2. 전신 마취하에 환자를 석상 절제술과 역방향 Trendelenburg 위치에 놓습니다.
3. 수술 중, 깊은 정맥 혈전증 예방을 위한 1세대 세팔로스포린 예방(2g) 정맥 내 항생제 및 항응고를 처방한다.

2. 수술

1. 환자의 복부를 면도하고, 피부에 살균 용액을 바르고 환자를 드레이핑하여 멸균 장을 준비하십시오. 첫 번째 외과 의사가 환자의 다리 와 조수 사이에 서 있는지 확인하십시오.
2. 파머의 점^9(왼쪽 중간 쇄골 라인의 서브코스트 마진 보다 3cm 아래)에서 왼쪽 서브코스트 베레스 바늘을 통해 12mm Hg의 폐렴을 설정합니다. 직접 블레이드없는 광학 액세스 입력 시스템을 사용하여, 카메라를 위해, 비용 마진에서 미드 라인의 왼쪽에, 수-배꼽, 하나의 손 스팬 포트를 삽입합니다.
3. 나단슨 간 공조와 함께 간 왼쪽 엽을 작은 왼쪽 파라 시포이드 절개를 통해 상승시킵니다.
4. 카메라 포트와 함께 직접 시야 아래에 2개의 포트를 추가로 배치합니다: 오른쪽 중간 쇄골 선 의 수준에 하나, 왼쪽 전방 축축선에 두 번째 포트. 왼쪽 중간 쇄골 선에 더 세팔라드인 10mm 포트를 삽입하여 이상적인 작업 삼각측량을 만듭니다.
   참고: 포트 배치의 경우 보충 그림 1을 참조하십시오.
5. 이 단계에서 위장의 대부분이 중진으로 탈장 될 것입니다 있는지 확인합니다. 따라서, 복리후생된 위를 다시 복강으로 끌어당겨 보조인으로부터 지속적인 견인력을 받아 위식도 접합을 볼 수 있다.
6. 위간 인대의 파플라치다 수준에서 더 적은 곡률을 입력하고, 점진적으로 해부, 감소 및 소생화를 사용하여 탈장 낭을 절제. 이것은 두 횡격막 crura의 점진적인 노출로 이어질 것입니다. 이것은 열등한 베나 카바와 오른쪽 십자군과 관련하여 간의 카우다테 로브로 만들어집니다.
7. 식도 내의 모든 선천성 페리 식도 접도 접착을 나누어 서 식도를 일대적으로 동원한다. 상복부에 탈장 낭을 철회하는 것을 돕기 위해 양측 십자가에서 틈새 탈장 탈장 동원을 계속합니다. 미주 신경과 흉막을 식별하고 보존합니다.
8. 식도와 흉부 대오르타 사이에 창을 뒤세있게 만들고 부드러운 견인력을 허용하기 위해 해장 식도 주위에 테이프를 놓습니다.
9. 적당한 복부 식도 길이 (3-4cm)가 있을 때까지 근교식(≥10cm 거리)을 근교로 동원하여 식도는 장력이 없어야 합니다.
10. 격막 십루를 3 또는 4로 근사화하여 1.0 개의 흡수성이 없는 편조 봉합사를 방해하고 온레이 방식으로 식도 뒤에 도입되는 사전 모양의 생합성 메쉬로 수리를 강화합니다.
    참고 : 메쉬의 오른쪽 가장자리는 간의 카우다데이트 엽 아래에 미끄러져야합니다. 필요한 경우 왼쪽 삼각형 인대를 분할하여 메시를 수용합니다. crura의 품질과 긴장이 적절한 경우 약속이 필요하지 않습니다. crural 폐쇄의 정도는 낮은 식도에 협제 또는 압축을 일으키지 않아야합니다. 적절한 폐쇄에 대한 대략적인 가이드는 남은 간격을 통해 파악기를 통과할 수 있다는 것입니다.
11. 피브린 접착제 4mL로 생합성 메쉬를 확보하십시오.
12. 왼쪽 십자군에 위 기금을 봉합하여 2.0 비 흡수성 편조 봉합사를 사용하여 수정된 180° 전방 도르 기금 모금을 수행한 다음, 위의 접힌 더 큰 곡률을 횡격막에 선불로 고정하고, 근위 우측 십자군까지 모든 방법을 순차적으로 고정시킨다. 일반적으로 4개의 봉합사가 필요합니다. 메시를 첫 번째 봉합사에 통합합니다. 기금 조성 중에 심낭을 손상시키지 않도록주의하십시오. 부기는 사용되지 않습니다.
13. 폐쇄 흡입 드레인을 삽입합니다.
14. 피하 3.0 합성, 흡수성 및 모노필라멘트 봉합사로 피부를 닫습니다.

3. 수술 후 절차

1. 수술 후, 포부를 피하기 위해 환자의 머리를 30 °로 상승시킵니다.
2. 가능한 폐렴또는 아일렉타증을 배제하기 위해 회복시 조기 흉부 엑스레이를 수행한다.
3. 첫날에 맑은 체액에 환자를 시작합니다. 처음 24h에 대한 정기적 인 항 emetics을 제공합니다. 병원 프로토콜에 따라 심부 정맥 혈전증 (DVT) 예방을위한 매일 항응고에 환자를 시작합니다.
4. 둘째 날에 는 퓌레 식단에 환자를 시작하십시오. 24~48시간 후에 배수구를 제거합니다.
5. 2 주 동안 퓌레 다이어트를 계속합니다. 그 후, 3 주 동안 더 단단하지만 부드러운 다이어트에 환자를 배치합니다.
6. 환자가 집에 갈 때까지 DVT 예방을 계속합니다. 필요한 경우 연장 과정은 외과 의사의 재량에 따라 제공 될 수 있습니다.
7. 일상적인 외과 적 검토를 위해 2 및 6 주에 환자를 후속.
8. 수술 후 4,12개월 및 24개월 동안 반복 위장검사를 수행합니다.

결과

수술 후 환자는 증상이 없는 상태로 남아 있었습니다. 4, 12 및 24 달에 일상적인 위장 검사는 각각 심장 식도 합이 조기 재발 또는 역류 식도염의 아무 기록도 없이 치과 아케이드에서 38cm에 남아 있는 것을 보여주었습니다. 앤트럼의 가벼운 위염이 있었다.

이 기술은 흡수성 생합성 메쉬를 사용하여 32명의 환자에서 수행되었습니다. 단 한 명의 환자만이 합병증을 보고하였다(?...

토론

파라 식도 탈장 수리의 주요 단계는 포트 배치, 탈장 낭의 총 절제, 복부 식도 길림, 두 미주 신경의 식별, 십자군의 외상성 메쉬 보강 및 위성형술과 전방 기금 조달을 포함한다.

이 프로토콜은 하나의 도우미만 사용하는 4포트 방법(카메라 1개, 작업 포트 3개)을 강조합니다. 안전한 침충은 파머의 지점에 삽입 된 베레스 바늘을 통해 달성된다. 광학 블레이드없는 액세스 시스?...

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
1.0 non-absorbable suture
10 mm port
3.0 absorbable suture
5mm port
Biosynthetic mesh	GORE BIO-A
Bladeless optical access entry system	Kii
Drain
Fibrin glue	Tiseel
Laparoscopic grasper	Ethicon
Laparoscopic harmonic  scalpel	Ethicon
Nathan liver retractor
Sling
Veress needle