כריתת לבלב רובוטית לסרטן ראש הלבלב: דו"ח מקרה של טכניקה סטנדרטית

Summary

כריתת לבלב רובוטית (RPD) עברה סטנדרטיזציה גבוהה בשנים האחרונות וניתן להשתמש בה בחולים נבחרים עם סרטן ראש הלבלב, כולל אלה עם עורק כבד ימני מוחלף. דו"ח מקרה זה מתאר טכניקה סטנדרטית וניתנת לשחזור עבור RPD, הכוללת את הגישה של תוכנית האימונים ההולנדית LAELAPS-3 לכלי דם חריגים.

Abstract

כריתת לבלב רובוטית (RPD) לסרטן הלבלב היא הליך מאתגר. כלי דם חריגים עשויים להגביר את הקושי הטכני. מספר מחקרים תיארו את הבטיחות של RPD במקרה של עורק כבד ימני מוחלף או חריג, אך תיאורים מפורטים של הגישה חסרים. דו"ח מקרה זה מתאר סרטון טכני שלב אחר שלב במקרה של עורק כבד ימני שהוחלף. אישה בת 58 הציגה ממצא מקרי של מסת ראש לבלב של 1.7 ס"מ. RPD בוצע באמצעות מערכת דה וינצ'י שי וכולל כריתת לבלב ופטיקו-ג'ג'ונוסטומיה בסיוע רובוטי וגסטרו-ג'ג'ונוסטומיה פתוחה באתר מיצוי הדגימה. זמן הניתוח היה 410 דקות עם 220 מ"ל של איבוד דם. החולה עבר קורס לא מסובך לאחר הניתוח ושוחרר לאחר 5 ימים. הפתולוגיה גילתה סרטן ראש לבלב. RPD הוא הליך אפשרי ובטוח במקרה של עורק כבד מוחלף כאשר הוא מבוצע בחולים נבחרים במרכזים בעלי נפח גבוה על ידי מנתחים מנוסים.

Introduction

השילוב של ניתוח וטיפול סיסטמי מספק את הדרך היעילה ביותר להארכת תוחלת החיים בחולים עם סרטן לבלב הניתן לכריתה¹. בשנים האחרונות גברה ההתעניינות בכריתת לבלב זעיר פולשנית, במטרה להקטין את השפעת הניתוח ובכך לשפר את ההחלמה לאחר הניתוח².

כריתת לבלב רובוטית (RPD) שואפת להתגבר על פשרות הנגרמות על ידי לפרוסקופיה, על ידי היכולת של תנועות שורש כף היד, תנועות מופחתות וראייה תלת-ממדית משופרת בשילוב עם היתרונות של הגישה הזעיר פולשנית לדיוק רב יותר ויכולת ניתוח משופרת. RPD קשור לעקומת למידה ^3,4; מחקר מנוסה של מרכז יחיד דיווח כי עקומת הלמידה המבוססת על זמן הניתוח התגברה לאחר 80 נהלי RPD⁵. לתוכנית הכשרה ייעודית יכולה להיות השפעה חיובית על עקומת למידה זו⁶. קבוצת המרכז הרפואי של אוניברסיטת פיטסבורג (UPMC) מצאה תוצאות משופרות לאחר יישום תוכנית הכשרה ל- RPD⁵. בהולנד, תוכנית ההכשרה הרב-מרכזית LAELAPS-3 ל-RPD החלה על ידי קבוצת סרטן הלבלב ההולנדית (DPCG) בשיתוף עם צוות UPMC והדגימה תוצאות טובות, כולל עקומת למידה המבוססת על זמן ניתוחי שהתגבר עליה לאחר 22 נהלי RPD⁷. נכון לעכשיו, זה מלווה על ידי תוכנית ההכשרה הרב-מרכזית האירופית LEARNBOT עבור RPD.

כלי דם כבדיים חריגים נמצאים ב-15-20% מהחולים העוברים RPD, לרוב עורק כבד ימני מוחלף, מה שעלול לסבך את שלב הכריתה⁸. נכון לעכשיו, חסר חומר הוראה ספציפי ל-RPD בחולים עם עורק כבד ימני מוחלף. תיאורים מפורטים הם חיוניים להכנת אסטרטגיה כירורגית אופטימלית, וגם מדגישים את החשיבות של הדמיה טרום ניתוחית לזיהוי כל כלי דם חריגים. הבטיחות של RPD עם כלי דם בכבד חריג אושרה על ידי מספר מחקרים כל עוד הליכים אלה מבוצעים על ידי מנתחים מאומנים ומנוסים במיוחד, עובדים במרכזים בנפח גבוה 6,8,9,10,11,12.

דו"ח מקרה זה מתאר ומראה גישה טכנית שלב אחר שלב ל- RPD במקרה של עורק כבד ימני מוחלף שבוצע בהולנד, שמטרתו להקל על תוכניות הכשרה מתמשכות (כלומר, LEARNBOT) ועתידיות. ה- UMC באמסטרדם מבצע כיום >40 נהלי RPD בשנה ולכן תואם את ניתוק נפח ההנחיות במיאמי של >20 נהלי RPD², וכך גם כל המרכזים ההולנדיים שהשתתפו בתוכנית LAELAPS-3. הטכניקה המתוארת תוקנה לאחר 32 הליכים (מאז נובמבר 2019) ובסך הכל בוצעו 115 הליכים (עד פברואר 2022).

הגישה המתוארת ניתנת לשחזור ותואמת הן לאנטומיה רגילה והן לאנטומיה חריגה וכוללת שלבים נוספים לעורק כבד ימני מוחלף.

אישה בת 58 הציגה ממצא מקרי של מסת ראש לבלב בגודל 1.7 ס"מ החשודה באדנוקרצינומה של צינור הלבלב. לא זוהו גרורות רחוקות ומעורבות של בלוטות הלימפה בסריקת ה-CT לפני הניתוח. עם זאת, בדיקת ה-CT גילתה עורק כבד ימני מוחלף שמקורו בעורק המזנטרי העליון (SMA) (איור 1). לחולה הייתה היסטוריה של כריתת כולציסטומיה, מדד מסת הגוף 30 ק"ג^/מ"ר, והוא היה ASA 1. צינור הלבלב נמדד 3 מ"מ בצוואר הלבלב, וצינור הכבד נמדד 7 מ"מ במישור הטרנסקציה המיועד. החולה לא קיבל כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית, שכן לא ניתן היה לבצע אבחנה היסטולוגית סופית לפני הניתוח של אדנוקרצינומה של צינורות הלבלב. המטופל נראה מתאים לגישה זעיר פולשנית.

Protocol

הפרוטוקול הנוכחי תואם את הנחיות האתיקה של UMC אמסטרדם. התקבלה מהמטופלת הסכמה בכתב ובעל פה להשתמש בנתונים הרפואיים שלה ובסרטון הניתוחי שלה לצורך פרסום מאמר זה. עותק של הסכמה בכתב זמין לעיון העורך הראשי של כתב עת זה.

1. עבודה לפני הניתוח

1. להעריך את סריקת ה- CT עבור היקף הגידול ולבדוק אם יש כל כלי דם חריג ולקבוע גישה כירורגית בהתאם.
2. בדוק את התוויות נגד יחסיות עבור RPD, כגון BMI >35 ק"ג / מ "² ומעורבות הגידול בווריד הפורטל או בווריד מזנטרי מעולה הדורש שחזור כלי דם וניתוחי בטן גדולים קודמים עם הידבקויות אפשריות.
   הערה: ניתן לבצע שחזור כלי דם במהלך RPD, ברגע שלצוות הכירורגי יש ניסיון מספיק (כלומר, ניסיון >80-100 RPDs).

2. התקנה

הערה: ההליך מבוצע על ידי שני מנתחים מנוסים: מנתח הקונסולה והמנתח לצד השולחן. שני מנתחים אלה עשויים להחליף תנוחות לאחר השלמת שלב הכריתה. לחלופין, מרכזים מסוימים מדווחים על גישה שבה המנתח לצד השולחן מוחלף על ידי עמית כירורגי מנוסה, תושב או אחות סקראב. העצה היא להשלים את עקומת הלמידה המלאה בגישה של שני מנתחים.

1. מיקום המטופל
   1. מקם את החולה בתנוחת טרנדלנבורג הפוכה של 20° עם 20° הטיה שמאלית, זרוע ימין מורמת על לוח זרוע וזרוע שמאל נחטפת. חלק את הגפיים התחתונות במצב הצרפתי עם רגל שמאל אופקית כדי להקל על מיקום המנתח בצד השולחן.
   2. מקם את גרבי הדחיסה, מכשיר דחיסה רציף, מכשיר התחממות לרגליים וצנתר שתן.
2. עמדת מנתח
   1. יש למרוח כלורוהקסידין וליצור אקספוזיציה סטרילית.
   2. מקם את המנתח הראשון בין רגלי המטופל ואת המנתח השני בצד שמאל ואת העוזר בצד ימין של המטופל.
3. פנאומופריטונאום ומדידת טרוקאר
   1. התחל את ההליך באופן לפרוסקופי.
   2. הניחו מחט Veress בנקודת פאלמר כדי לגרום ללחץ Pneumoperitoneum CO₂ עד 10-12 מ"מ כספית.
   3. למדוד ולסמן את המיקום של הרובוט ואת השולחן מנתח trocars. סמן את יציאת המצלמה 11-12 ס"מ מהשוליים הקוסטליים לכיוון מיקום של 2-3 ס"מ מימין לטבור (איור 2).
   4. סמן את יציאת הראייה ואת מיקום יציאת ה-12 מ"מ השנייה במרחק של 7 ס"מ מיציאת המצלמה.
   5. סמן יציאה רובוטית 7 ס"מ משמאל ליציאת המצלמה בקו האמצעי השמאלי (זרוע 4) ויציאה רובוטית 7 ס"מ מימין ליציאת המצלמה בקו האמצע הימני (זרוע 2).
   6. סמן את יציאת הרובוט לזרוע 1, 7 ס"מ cranio-lateral מהזרוע 2 trocar.
4. מיקום היציאה
   1. מקם את יציאת הראייה, את יציאת ה-12 מ"מ השנייה ואת כל 4 היציאות הרובוטיות במיקומים המסומנים.
   2. יש להניח שקע בקוטר 5 מ"מ ברביע העליון השמאלי, שדרכו ממוקם מעצור כבד נחש זוויתי (45°) מתחת למקטע הכבד 3-4.
   3. לחלופין, יש לסגת מרצועת ה-Teres באופן קרניאלי באמצעות מחט ישרה מלעורית.
5. לפרוסקופיה אבחנתית והתגייסות ראשונית
   1. בצע לפרוסקופיה אבחנתית מלאה עבור גרורות.

3. כריתה

הערה: רצף המכשירים במהלך כל שלב אופרטיבי נראה בטבלה 1.

1. רצועה של טרייץ
   1. גולגולתיזציה של האומנטום והמעי הגס הגדולים יותר.
   2. נתחו את הצד השמאלי של הרצועה של טרייץ כדי לשחרר את החלק הדיסטלי ביותר של התריסריון ואת החלק הראשון של הג'ג'ונום מאבי העורקים.
2. התגייסות המעי הגס העולה
   1. לנתח לאורך העקמומיות הגדולה יותר לכיוון הפילורוס ולגייס באופן מלא את המעי הגס העולה ואת כיפוף הכבד כדי להקל על דיסקציה בטוחה של uncinate.
   2. לנתח את הרצועה הגסטרוקולית.
3. עגינה
   1. מקם והעגן את הרובוט מעל הכתף הימנית של המטופל לטרוקארים שהוצבו בעבר. זרוע רובוט 1 מצוידת במלקחיים קדירים, זרוע 2 מצוידת במלקחיים דו קוטביים מחומשים, זרוע 3 מצוידת במצלמה, וזרוע 4 מצוידת בוו צופר. המנתח שליד השולחן מצויד במכשיר איטום כלי קהה.
      הערה: אם כל שולחן הניתוחים מסובב ב-45° עם רגלי המטופל שמאלה בחדר הניתוח, הרובוט יכול להיכנס באופן קרניאלי מעל כתף ימין כדי לספק מספיק מקום למסך התלת-ממדי שליד הרובוט ולספק מקום לאחות השפשוף עם שולחן. בדרך זו המנתח בצד השולחן יכול להשתמש בנוחות במסך התלת-ממדי עם סיבוב צוואר מוגבל.
4. בורסה אומנטלית (שק קטן יותר)
   1. נסוגים מהבטן באופן קרני.
   2. פותחים את הבורסה הומנטלית (שק קטן יותר) על ידי חלוקת הרצועה הגסטרוקולית כ-2 ס"מ מתחת לפדיקל הגסטרואפיפלואי.
   3. המשך את הגיוס לכיוון כיפוף הכבד.
5. תמרון קוצ'ר
   1. קוצ'ר עד לווריד הכליה השמאלי, בעוד שזרוע 1 מחזירה את הבטן והתריסריון לשמאלם של המטופלים.
   2. חזור על הג'ג'ונום הפרוקסימלי דרך הרצועה של פגם טרייץ לתוך הרביע העליון העל-קולי הימני (יצירת הלולאה הג'ג'ונאלית לשלב השחזור).
      הערה: היזהרו מקריעת הענפים של ה-SMV עקב אחיזה מהתריסריון. ניתן למזער את האחיזה על ידי נסיגת המעי הגס לשמאלם של המטופלים.
6. טרנסקציה של הג'ג'ונום הפרוקסימלי
   1. טרנסקט את הג'ג'ונום כ-10 ס"מ באופן דיסטלי מהלבלב עם מהדק ליניארי של כלי דם בקוטר 60 מ"מ.
7. ליניאריזציה של התריסריון
   1. גייסו את התריסריון עד לראש הלבלב עם מכשיר איטום כלי קהה.
8. כריתה וטרנסקציה של עורק הקיבה הימני (RGA)
   1. גייסו, תפסו ותעלו את עורק הקיבה הימני באמצעות מכשיר איטום כלי קהה.
9. טרנסקציה של הבטן הדיסטלית
   1. שלד הבטן הדיסטלית רגע לפני הפילורוס.
   2. נסוגים מצינור הנזו-קיבה 10 ס"מ ומעבירים את הקיבה 1-2 ס"מ פרוקסימליים לפילורוס עם מהדק ליניארי בעובי 60 מ"מ.
10. דיסקציה של פורטל
    1. התחל את ניתוח הפורטל עם זרוע 1 תוך נסיגה מקו הסיכה לרביע התחתון הימני.
11. בלוטות לימפה בעורק הכבד (8a)
    1. לזהות תחנת בלוטות לימפה 8a (בלוטת לימפה עורקי הכבד), להתגייס, לחלץ בשקית מיצוי (לחלופין: לחתוך אצבע של כפפה כירורגית), ולשלוח לפתולוגיה.
    2. גייסו את עורק הכבד הנפוץ.
12. שלד של עורק גסטרו-דודנאלי (GDA) והחליף עורק כבד ימני
    1. שלד עורק הכבד הימני שהוחלף ו- GDA. הניחו לולאות כלי שיט סביב שני הכלים והתקבעו עם קליפסים כאמצעי נסיגה כפי שמוצג באיור 3.
    2. סובבו את הדגימה לשמאלם של המטופלים כך שניתן יהיה לדמיין את הרצועה הרדו-תריסריון מהצד הימני. הרימו את צוואר כיס המרה באמצעות זרוע רובוטית 1 וגייסו את עורק הכבד הימני שהוחלף. הניחו לולאות כלי שיט והתקבעו עם קליפסים.
13. כריתה וטרנסקציה של צינור הכבד הנפוץ
    1. לנתח ולנתח את מערכת המרה. לאחר מכן מעבירים את צינור הכבד הנפוץ עם מספריים קרים בין בולדוגים (לחלופין מהודקים באמצעות מחסנית כלי דם).
14. טרנסקציה של GDA
    1. לאחר שהאנטומיה של העורקים אושרה, הידקו את ה-GDA ואת הטרנסקט.
    2. טרנסקט באמצעות מהדק ליניארי של כלי דם בקוטר 60 מ"מ ומניח שני קליפסים מתכתיים נוספים בצד עורק הכבד.
15. חשיפה של הלבלב ווריד מזנטרי מעולה.
    1. חשיפת הגבול התחתון של הלבלב
16. מנהור הלבלב
    1. צור מנהרה רחבה מתחת ללבלב, מנהור הלבלב באמצעות מכשיר איטום כלי קהה.
17. טרנסקציה בלבלב
    1. הקיפו את הלבלב עם לולאת כלי דם, התקבעו עם קליפס, ונסוגו באופן קרניאלי עם זרוע 1.
    2. טרנסקט את הלבלב עם מספריים דיאתרמיים אך היזהרו לא לסגור את צינור הלבלב עם הדיאטרמיה.
18. זיהוי צינור הלבלב
    1. זהה את צינור הלבלב עבור טרנסקציה 'קרה' והמוסטזיס.
    2. באמצעות המספריים בבוטות, גייסו בזהירות את הווריד הפורטו-מזנטרי הרחק מראש הלבלב כדי לחשוף את ה'מזופנקראס'.
19. ביטול תהליך ההסרה
    1. לנתח בשלושת השלבים הבאים.
20. התגייסות ורידית
    1. גייסו את כל הצד הגחוני של וריד מזנטרי מעולה מצוואר הלבלב ועד לתהליך ה-uncinate באמצעות וו דיאתרמיה על זרוע הרובוט 4.
       הערה: טפלו בווריד הגסטרו-אפיפלואי הנכון וב(אולי) בווריד המעי הגס הימני.
21. טרנסקציה של הווריד הגסטרו-אפיפלואי הימני
    1. חותכים את הווריד הגסטרו-אפיפלואי הימני ומעבירים בין הקליפסים באמצעות מכשיר איטום כלי קהה.
22. דיסקציה לאורך ה-SMA
    1. השתמש בזרוע הרובוט 1 כדי להחזיר את התריסריון קרוב לתהליך uncinate לרביע התחתון הימני של המטופלים.
    2. נתחו בין ראש הלבלב לעורק המזנטרי העליון באמצעות מכשיר איטום כלי קהה.
    3. זהה את מקורו של עורק הלבלב הנחות ואבטח באמצעות (מתכת) קליפס(ים) לפני המעבר עם מכשיר איטום כלי קהה.
       הערה: היזהרו שלא לפגוע בענף הוורידי הראשון.
23. דיסקציה לאורך עורק הכבד הימני
    1. לנתח עוד יותר את ראש הלבלב על ידי ניתוח פרוקסימלי עם מכשיר איטום כלי קצה קהה לאורך וריד מזנטרי מעולה וריד פורטל.
    2. טרנסקט את כל הענפים הוורידיים שמקורם בראש הלבלב. זהה וחתך את וריד הלבלב הלטרלי העליון (הווריד של בלצ'ר) לפני המעבר עם מכשיר איטום כלי קהה.
       הערה: במקרה של עורק כבד ימני מוחלף, עורק הלבלב התחתון והעליון יכול להיות בעל וריאציות אנטומיות.
24. כריתת לימפדנקטומיה ואנדובג
    הערה: מכיוון שלחולה זה יש עורק כבד ימני מוחלף, ייתכן שיהיה צורך לנתח את בלוטות הלימפה מאחורי וריד הפורטל ואת עורק הכבד הימני בנפרד.
    1. מקם את הדגימה (ואת בלוטות הלימפה אם ישים) ב endobag גדול.
    2. מקם את האנדובאג ברביע התחתון הימני.
25. כריתת כיס (אם רלוונטי)
    הערה: לחולה זה הייתה היסטוריה של כריתת שלפוחית השתן; אחרת cholecystectomy מבוצעת כחלק האחרון של שלב הנתיחה.
    1. מניחים את כיס המרה באנדובג נפרד ומניחים את האנדובאג (הקטן יותר) הזה על גבי הכבד.
       הערה: Cholecystectomy הוא הליך טוב עבור מתמחה כירורגי מנוסה או עמית שסיים הכשרה בסיסית ברובוטים בעבר.

4. שחזור

1. מיקום הניקוז
   1. מניחים ניקוז כירורגי מלא בבטן.
   2. מקם את הניקוז (#1) דרך וינסלו, ונסוג הרחק שמאלה, עם קצה הניקוז מתחת לאנדובג.
      הערה: לאחר השלמת האנסטומוזות של הלבלב וצינור המרה, החלק הסופי של הניקוז הזה יופק דרך יציאת הרובוט לזרוע 1, כך שהוא ינקז את שני האנסטומוזות.
2. לבלב ופטיקו-ג'ג'ונוסטומיה
   1. ציידו את הזרוע הרובוטית 1 במלקחיים קדירים.
   2. לצייד זרוע רובוטית 2 עם דרייבר מחט גדול עם חתך תפר.
   3. ציידו את הזרוע הרובוטית 4 בנהג מחט גדול ועברו למספריים מעוקלים מונופולריים עבור שתי האנטרוטומיות.
3. הגדר את הלולאה הג'ג'ונלית.
4. לבלב-ג'ג'ונוסטומיה (PJ)
   1. בצע את ה- PJ בשיטת שתי שכבות, מקצה לקצה, צינור לרירית, על פי טכניקת Blumgart שעברה שינוי.
   2. מאטרס
      1. מניחים שלושה תפרים של מזרן משי 2-0 18 ס"מ. להניע את תפר המשי 2-0 בצד הגולגולתי של הלבלב דרך הלבלב כולו, כ -1 ס"מ מהשוליים החתוכים.
      2. להניע את התפר דרך הג'ג'ונום ממצב גולגולתי למצב קאודלי. החזירו את המחט דרך הלבלב לכיוון המישור הקדמי והחזיקו את שני הקצוות בזרוע 1.
      3. חזור על כך במיקום המרכזי של הלבלב סביב צינור הלבלב והחזק עם זרוע 1.
      4. לבסוף לחזור על זה במיקום caudal של הלבלב.
      5. לקשור את התפר במצב caudal של הלבלב.
      6. שים סטנט אורולוגי לולאה אחת 7 צרפתי 6 ס"מ בצינור הלבלב. קושרים את התפר במיקום המרכזי של הלבלב ומסירים סטנט לאחר הקשירה.
         הערה: היו עדינים כדי להימנע מתפירת צינור הלבלב.
      7. לבסוף לקשור את התפר בצד הגולגולתי של הלבלב ולהשאיר את כל המחטים על התפרים.
   3. צינור לרירית (DTM)
      1. בצע אנטרוטומיה עם מספריים דיאתרמיים על זרוע 4.
      2. יש להניח 3 עד 5 תפרים אחוריים 5-0 (פולידיוקסנון) PDS 8 ס"מ צינור לרירית, החל ממצב השעה 8. נסוג משני הקצוות עם זרוע 1.
      3. החלף את סטנט צינור הלבלב. זה יכול לשמש כדי למנוע סגירה מקרית של הצינור עם תפרים קדמיים במקרה של צינור לבלב צר.
      4. כעת הניחו 3-5 תפרים קדמיים של 5-0 PDS 8 ס"מ, בתחילה ללא קשירה כדי לאפשר תצוגה אופטימלית על הצינור (הצר לעתים קרובות).
      5. לאחר ההצבה, קשרו את כל תפרי ה-PDS.
   4. בוטרס
      1. עשו שימוש חוזר באותן שלוש מחטי משי, ששימשו בעבר לשכבה האחורית, עבור השכבה הקדמית של ה-PJ.
      2. להניע את התפר דרך הג'ג'ונום בכיוון אלכסוני בפינות ובכיוון רוחבי באמצע ולקשור אותם כדי להשלים את האנסטומוזה.
         הערה: חיוני כי jejunum "חופף" על הלבלב.
5. הפטיקו-ג'ג'ונוסטומיה (HJ)
   1. צור לולאה של כ-10 ס"מ בין PJ ל-HJ.
   2. באמצעות מספריים דיאתרמיים על זרוע 4, לפתוח את המעי antimesenteric.
   3. בצע אנסטומוזיס בשכבה אחת באמצעות 8 עד 10 תפרים מופרעים 5-0 PDS 8 ס"מ או שניים רצים 4-0 תפרים תפרים 15 ס"מ מופרעים. שתי הטכניקות מתוארות להלן.
   4. טכניקת ריצה
      1. השתמש במספריים מעוקלים מונופולריים כדי לבצע את האנטרוטומיה.
      2. מעגנים את תפר התפר הראשון במצב של 7:00 (צינור מרה מבפנים החוצה). הפעל את התפר פעמיים בעת העיגון בגלל היעדר ווים בס"מ הראשון של התפר.
      3. מעגנים את תפר התפר השני בתנוחת השעה 9 (צינור מרה מחוץ פנימה), שוב פעמיים, ותולים עם זרוע 1.
      4. הפעל את התפר עבור השורה האחורית לכיוון מיקום השעה 3.
      5. הפעל את התפר עבור השורה האחורית לכיוון מיקום השעה 3.
      6. קושרים את שני התפרים כדי להשלים את האנסטומוזה.
      7. הניחו גזה על הרדמה של HJ כדי לבדוק אם יש דליפת מרה אפשרית.
         הערה: השתמש רק בתפרים תפרים עבור דופן צינור מרה עבה כדי למנוע ניקוב עקב הווים.
   5. טכניקה מופרעת
      1. התחילו בהנחת התפרים האחוריים.
      2. התחילו בשורה האחורית בתנוחת השעה 6 ועניבו, ואז הניחו 2 תפרים משני הצדדים ועניבה.
      3. מניחים את התפרים בפינות וקושרים.
      4. מניחים וקושרים את התפרים בשורה הקדמית כדי להשלים את האנסטומוזה.
      5. הניחו גזה על הר הגעש אנסטומוזיס כדי לבדוק אם יש דליפת מרה אפשרית.
         הערה: במקרה של דופן צינור מרה דק, ניתן למקם תפר שהייה בין הג'ג'ונום למיטת כיס המרה.
6. הכנה לגסטרוג'ונוסטומיה (GJ)
   1. הציגו קצה אחד של תפר תפר באורך 60 ס"מ (עם מחט), ותפסו עם זרוע 1 בידית של ה-HJ.
   2. השתמש בזרועות רובוט 2 ו -4 ו 'ללכת' 60 ס"מ על המעי יחד עם התפר.
   3. הניחו שני תפרים לסימון משי 3-0 על הג'ג'ונום כדי לסמן את מיקום המעי הנכון עבור ה-GJ: קצה כפול בצד הפרוקסימלי ('כפול = תריסריון') ודיסטלי יחיד.
   4. לשקף את צפאלאד omentum ו mesocolon על ידי העוזר לפרוסקופי ולאתר את הלולאה jejunal ואת שני התפרים.
   5. מקם את הלולאה ליד הבטן, המוחזקת על ידי זרוע 1, עם תפר הקצה הכפול משמאל.
   6. לתפור את הלולאה הזו למשטח האחורי של הקצה המהודק של הבטן עם תפרים להישאר.
7. מיצוי ניקוז
   1. בדוק את הגזה על HJ עבור דליפת מרה ולהסיר.
   2. הסר זרוע רובוט 1. הוציאו את החלק הסופי של הניקוז המוצב הקודם #1 באמצעות חגב לפרוסקופי והתקבעו על העור.
8. מדבקת רצועה וחגבים לפרוסקופיים
   1. גייסו והניחו את הרצועה העגולה על גבי וריד הפורטל, בין גדם העורק הגסטרו-דודי (GDA) לבין ה-PJ.
   2. אבטחו את שני הקצוות של האנדובאג עם קליפסים ותפסו את זה ואת מיקום הגסטרו-ג'ג'ונוסטומיה עם שני חגבים לפרוסקופיים.
   3. הסר את מעכב הכבד.
9. Undocking
   1. הוציאו את הרובוט מהטרוקארים והוציאו את הרובוט משולחן הניתוחים.
10. גסטרוג'ונוסטומיה ומיצוי דגימות
    1. בצעו חתך רוחבי חוסך שרירים ברביע העליון השמאלי מהטרוקאר בקוטר 5 מ"מ למדיאלי, דרך נדן הרקטוס.
    2. הציגו יציאת יד בינונית והוציאו את שני האנדובאגים.
    3. הוציאו את אתר הגסטרוג'ונוסטומיה.
11. בצע גסטרוג'ונוסטומיה חד-שכבתית (GJ) עם תפרים PDS 3-0 פועלים. זוהי אנסטומוזיס מסוג ילד.
12. אנטרוטומיה ואנסטומוזיס GJ
    1. יש להסיר קווים בסיסיים בצד הבטן ולבצע אנטרוטומיה על הג'ג'ונום.
    2. לתפור את הקירות האחוריים והקדמיים של האנסטומוזה בצורה רצה.
13. סימון יעיל
    1. הזריקו 2 מ"ל של כחול-קעקועים בגפה התוססת של ג'ג'ונום כדי להקל על מיקום אנדוסקופי של צינור הזנה נאסו-ג'ג'וני ('כחול זה בשבילך'), במידת הצורך.
    2. בצע את ה- GJ באמצעות רוחבי, חוסך שרירים, חתך.
       הערה: ה- GJ הוא אנסטומוזיס תפור ביד, אנטקולי, מקצה לקצה.

5. סגירה

1. סגירת אתר מיצוי
   1. סגור את החיתולית בשתי שכבות, באמצעות שני תפרים PDS 2-0 של מחט אחת.
2. מיקום ניקוז #2
   1. להספיק מחדש ולבדוק GJ anastomosis לפרוסקופית. הסר כל נוזל באמצעות יניקה.
   2. מניחים את הניקוז מס' 2 דרך טרוקאר רובוט 4 עד מתחת לקטע הכבד 3 ומקבעים.
3. סגירת אתר טרוקאר
   1. סגור את החיתולית של כל אתרי הטרוקאר 12 מ"מ והעור תוך עורית.

6. ניהול לאחר הניתוח

1. סגרו את צינור הנזו-קיבה בשעה 06:00 למחרת בבוקר. אם השמירה היא <200 מ"ל, יש להסיר לאחר 4 שעות ולהתחיל עם תזונה נוזלית רכה במשך 72 שעות.
2. יש להעריך את הניקוז עמילאז ביום הראשון והשלישי ואת ה-CRP של הסרום ביום השלישי והרביעי.
3. התחילו בהליכה מפוקחת ביום הראשון שלאחר הניתוח.
4. בצע בטן CT אם CRP אינו יורד בין היום השלישי לארבע עם לפחות 10%.
5. שחרור חולים לאחר שכל הסיבוכים הרפואיים או הכירורגיים נוהלו במלואם.
6. יש להסיר את הניקוז כאשר עמילאז הוא פחות מפי שלושה מהגבול העליון של עמילאז רגיל בסרום והייצור הוא פחות מ-250 מ"ל/24 שעות.

תוצאות

במהלך עבודה שגרתית, בדיקת ה-CT של הלבלב גילתה עורק כבד ימני מוחלף שמקורו בעורק המזנטרי העליון (SMA) (איור 1). לולאות כלי המשמשות ברצועת הכבד, כולל עורק הכבד הימני שהוחלף, מוצגות באיור 3.

רצף המכשירים במהלך כל שלב אופרטיבי מוצג בטבלה 1 ומפורט בטבלת החומרים.

תוצאות מייצגות מוצגות בטבלה 2. זמן הניתוח היה 410 דקות (כולל הפסקה של 15 דקות בין הכריתה לשלב האנסטומוטי) עם 220 מ"ל של איבוד דם תוך ניתוחי שנמדד. הקורס לאחר הניתוח היה חסר ייחוד, עם שהייה כוללת בבית החולים לאחר הניתוח של חמישה ימים ללא סיבוכים. צריכה פומית התאפשרה לאחר יומיים עם תזונה רגילה ביום הרביעי. המטופל התחיל ללכת ביום הראשון שלאחר הניתוח והרחיב את זה ל-200 מ' ביום השלישי. בשעות הבוקר המוקדמות של היום השלישי שלאחר הניתוח, עמילאז הניקוז היה נמוך (86 U/L) והניקוז הוסר. החולה שוחרר כעבור יומיים, ביום החמישי שלאחר הניתוח.

הערכה פתולוגית גילתה אדנוקרצינומה בקוטר 1.7 ס"מ של סרטן הראש. שולי הכריתה היו רדיקליים מיקרוסקופיים (R0) עם שולי רווח של >3 מ"מ וחמש מתוך 17 בלוטות הלימפה שנשלפו היו חיוביות לגידול. החולה התחיל עם כימותרפיה אדג'ובנטית capecitabine כחלק מניסוי אקראי.

איור 1: שחזור תלת-ממדי של כלי דם בכבד כולל עורק כבד ימני שהוחלף אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
אדום: מערכת עורקים
צהוב שקוף: צינור הלבלב
ירוק שקוף: מערכת המרה
כחול/סגול שקוף: מערכת פורטל
לבן שקוף: רקמת הלבלב

איור 2: מיקום הנמל אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
כחול: יציאות רובוטיות 8 מ"מ
אדום: יציאות לפרוסקופיות בקוטר 12 מ"מ
ירוק: יציאת 5 מ"מ למחזיר כבד
חץ: טבוריקוס

איור 3: לולאות כלי דם ברצועות כבד אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

		מכשירים בשימוש
		רובוטית			לפרוסקופי
		(מנתח קונסולה)			(עוזר מנתח)
צעדים אופרטיביים		זרוע 1	זרוע 2	זרוע 4
2.5 התגייסות		מלקחיים של קדייר	מלקחיים דו קוטביים	וו צריבה קבוע	מכשיר איטום, יניקה, מחיל קליפים, מהדק
3.10 דיסקציה של פורטל		מלקחיים של קדייר	מלקחיים דו קוטביים	וו צריבה קבוע	מכשיר איטום, יניקה, מחיל קליפים, מהדק
3.17 טרנסקציה של צוואר הלבלב		מלקחיים של קדייר	מלקחיים דו קוטביים	מספריים מעוקלים מונופולריים	מכשיר איטום, יניקה, קליפ-מחיל
2.18-2.23 כריתת ראש הלבלב		מלקחיים של קדייר	מלקחיים דו קוטביים	מלקחיים של קדייר	מכשיר איטום, יניקה, קליפ-מחיל
4.1 מיקום הניקוז		מלקחיים של קדייר	מלקחיים דו קוטביים	מלקחיים של קדייר	חגב פנסטרד
4.4-4.5 PJ ו-HJ	פי ג'יי	מלקחיים של קדייר	דרייבר מחט גדול	דרייבר מחט גדול עם חתך תפר	חגב פנסטרד
	ה.ג.	מלקחיים של קדייר	דרייבר מחט גדול	דרייבר מחט גדול עם חתך תפר	חגב פנסטרד
4.10 מיצוי דגימה	הכנת GJ	מלקחיים של קדייר	דרייבר מחט גדול	מלקחיים של קדייר	חגב פנסטרד

טבלה 1: רצף המכשירים במהלך כל שלב אופרטיבי

משתנה	תוצאה
תוך ניתוחי
זמן ניתוח, דקות	410
כריתה, דקות	202
שחזור, דקות	179
אובדן דם תוך ניתוחי משוער, mL	220
לאחר הניתוח
ציון הסיבוך של קלביאן-דינדו	0
הסרת ניקוז, יום לאחר הניתוח	3
שהייה לאחר הניתוח בבית החולים, ימים	5
אבחנה פתולוגית	אדנוקרצינומה של סרטן הראש
מקרא: זמן הניתוח כולל שלבים 2.3-5.3, כריתה כוללת שלבים 3-3.25, השחזור כולל שלבים 4-4.13

טבלה 2: תוצאות מייצגות

Discussion

דו"ח מקרה זה מראה כי ניתן לבצע RPD במקרה של עורק כבד ימני מוחלף כאשר הוא מבוצע בחולים נבחרים על ידי מנתחים מיומנים במרכזים בעלי נפח גבוה עם נפח שנתי של לפחות 20 הליכי RPD לכל מרכז, בהתאם להנחיות מיאמי². RPD משלב את היתרונות של גישה זעיר פולשנית עם ראייה תלת-ממדית משופרת ושימוש במכשירי ביטוי ולכן האפשרות הטבועה בתנועות שורש כף היד. יתר על כן, התנועות החיצוניות הגדולות של המנתח מצטמצמות לתנועות פנימיות מוגבלות של "הידיים הרובוטיות". זה משפר את הארגונומיה שמביאה לדיוק גבוה יותר וליכולת גבוהה יותר של המנתח לבצע הליכים קשים מבחינה טכנית במקום מוגבל.

כלי דם חריגים, בדרך כלל עורק כבד ימני מוחלף, יכולים להגביר את הקושי הטכני של שלב הכריתה של RPD⁸. עורק כבד ימני מוחלף יכול להפוך את זה למאתגר יותר לנתח את ראש הלבלב ולבצע דיסקציה נאותה של בלוטות הלימפה. נזק לעורק כבד חריג יכול לגרום לאיסכמיה של צינור מרה וכבד^13,14. הבטיחות של RPD בחולים עם עורק כבד ימני מוחלף הוכחה על ידי מספר מחקרים ^9,10. תיאור הולם של ההדמיה הטרום ניתוחית חיוני כדי לזהות כלי דם חריגים כגון עורק כבד מוחלף או הפרעות עורקיות אחרות כגון היצרות גזע צליאק. זה חיוני במהלך הניתוח לזהות את עורק הכבד הימני שהוחלף מוקדם, ולהקיף ולסגת בעורק באמצעות לולאת כלי כדי להקל על כריתה בטוחה של ראש הלבלב וקציר בלוטות הלימפה.

אחת המגבלות של הגישה הרובוטית בהשוואה לגישה הפתוחה היא אובדן המשוב ההפטי². יתר על כן, הגישה הרובוטית היא גישה יקרה יותר, אם כי זמן משופר להתאוששות תפקודית וקיצור השהות בבית החולים יכולים לפצות חלקית על¹⁵ זה. לבסוף, עד כה לא נערכו ניסויים אקראיים, כדי להצביע על עליונות של RPD בהשוואה לגישה הפתוחה. יש לחקור את התוצאות הקליניות והאונקולוגיות המשופרות הפוטנציאליות של RPD לעומת OPD בניסויים אקראיים עתידיים כגון בשני ניסויים מתמשכים בהיידלברג¹⁶ ובמכונים הרפואיים של ג'ונס הופקינס ועל ידי הקונסורציום האירופי לניתוחי לבלב זעיר פולשניים (E-MIPS)^4,5,17.

דו"ח מקרה זה מראה RPD לסרטן ראש הלבלב בחולה עם עורק כבד ימני מוחלף ותיאר את הטכניקה הניתוחית בפירוט. לסיכום, RPD לסרטן ראש הלבלב הוא הליך אפשרי במקרה של עורק כבד ימני מוחלף כאשר הוא מבוצע על ידי מנתחים מנוסים (לאחר שהתגברו על שלב הלמידה הראשון לאחר 22 מקרים⁷) במרכזים בנפח גבוה, בהתבסס על עצות ההנחיות של מיאמי של 20 נהלים שנתיים למרכז בשנה².

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Sutures:
Internal pancreatic duct stent (12cm) 4 Fr Hobbs stent	Hobbs medical
PDS, RB-1, 8cm 5-0 x6; Z320: taper point. ½ circle 13/17mm	Ethicon	Z320
Silk, SH, 18cm 2-0 x5; C016D: taper point, ½ circle 26mm	Ethicon	C016D
Straight needle Monocryl	Ethicon	Y523H	For retraction lig. teres
Vicryl suture without needle 60cm	Ethicon	e.g. D7818	For measuring distance HJ-G
V-loc L0803: taper point, ½ circle 17mm, CV-23, 15cm 4-0	Medtronic	L0803	In case of thick wall, dilated bile duct x2
Instruments laparoscopy:
Autosuture Endo Clip applier 5 mm	Covidien	176620
ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler	Ethicon		Powered surgical stapler with gripping surface technology
o   White filling 60mm x2 (for transection of jejunum, gastroduodenal artery)	Ethicon	GST60W
o   Black filling 60mm (for transection of stomach)	Ethicon	GST60T
Endo Catch II Pouch 15mm	Covidien	173049	Bag for specimen extraction. For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used.
LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider	Medtronic	LS1500	Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft
Mediflex retractor liver	Mediflex
Set of laparoscopic bulldog clamps	Aesculap		This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps
Instruments robot:
Cadiere x2 (470049)	Intuitive Surgical	470049
Endoscope 30º (470026)	Intuitive Surgical	470026
Fenestrated Bipolar Forceps (470205)	Intuitive Surgical	470205
Hot Shears, Monopolar Curved Scissors (470179)	Intuitive Surgical	470179
Large Needle Driver x 1 (470006)	Intuitive Surgical	470006
Medium hem-o-lok Clip applier	Intuitive Surgical	470327
Permanent Cautery Hook (470183)	Intuitive Surgical	470183
Suture Cut Needle Driver x1 (470296)	Intuitive Surgical	470296
Other:
Hem-o-lok Clips MLX	Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC	544230	Vascular clip 3mm - 10mm Size Range
Hem-o-lok Clips XI	Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC	544250	Vascular clip 7mm - 16mm Size Range
Medium extraction port (double ring)
Vessel loops	Omnia Drains	NVMR61	Disposible silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures