췌장두부암에 대한 로봇 췌장 십이지장 절제술 : 표준화 된 기술의 사례 보고서

요약

로봇 췌장 십이지장 절제술 (RPD)은 최근 몇 년 동안 고도로 표준화되어 왔으며 우측 간동맥이 대체 된 환자를 포함하여 췌장 두부암을 앓고있는 선별 된 환자에서 사용될 수 있습니다. 이 사례 보고서는 RPD에 대한 표준화되고 재현 가능한 기술을 설명하며, 여기에는 비정상적인 혈관 조직에 대한 네덜란드 LAELAPS-3 훈련 프로그램의 접근 방식이 포함됩니다.

초록

췌장암에 대한 로봇 췌장 십이지장 절제술 (RPD)은 어려운 절차입니다. 비정상적인 혈관구조는 기술적 난이도를 증가시킬 수 있다. 몇몇 연구는 대체되거나 비정상적인 우측 간동맥의 경우에 RPD의 안전성을 기술했지만, 접근법에 대한 상세한 비디오 설명은 부족하다. 이 사례 보고서는 오른쪽 간 동맥이 교체 된 경우 단계별 기술 비디오를 설명합니다. 58 세의 한 여성이 1.7cm 췌장 머리 덩어리의 우발적 인 발견을 제시했습니다. RPD는 다빈치 시(da Vinci Xi) 시스템을 사용하여 수행되었으며, 표본 추출 부위에서 로봇 보조 췌장- 및 간파티코-제주노절제술 및 개방 위장관-제주절제술을 수반한다. 수술 시간은 220 mL의 혈액 손실로 410 분이었다. 환자는 복잡하지 않은 수술 후 과정을 밟았으며 5 일 후에 퇴원했습니다. 병리학은 췌장 두부암을 밝혀냈다. RPD는 경험이 풍부한 외과 의사가 대량 센터에서 선택된 환자에서 수행 할 때 간동맥이 대체 된 경우 실현 가능하고 안전한 절차입니다.

서문

수술과 전신 요법의 조합은 절제가능한 췌장암 환자에서 기대 수명을 연장시키는 가장 효과적인 방법을 제공합니다¹. 최근 몇 년 동안, 최소 침습성 췌장 십이지장 절제술에 대한 관심이 증가하여 수술의 영향을 줄이고 수술 후 회복을 향상시키는 것을 목표로하고 있습니다².

로봇 췌장 십이지장 절제술 (RPD)은 복강경 검사, 손목 움직임 능력, 축소 된 움직임 및 향상된 3D 시력의 이점과 최소 침습적 접근 방식의 이점과 결합하여보다 정밀하고 향상된 수술 능력을 극복하는 것을 목표로합니다. RPD는 학습 곡선(^3,4)과 연관되고; 숙련 된 단일 센터 연구는 수술 시간에 기반한 학습 곡선이 80 RPD 절차⁵ 후에 극복되었다고보고했습니다. 전용 교육 프로그램은이 학습 곡선에 긍정적 인 영향을 줄 수 있습니다⁶. 피츠버그 대학 의료 센터 (UPMC) 그룹은 RPD⁵에 대한 교육 프로그램을 시행 한 후 개선 된 결과를 발견했습니다. 네덜란드에서는 RPD에 대한 LAELAPS-3 다중 센터 교육 프로그램이 UPMC 팀과 협력하여 네덜란드 췌장암 그룹 (DPCG)에 의해 시작되었으며 22 RPD 절차⁷ 후에 극복 된 수술 시간을 기반으로 한 학습 곡선을 포함하여 좋은 결과를 보여주었습니다. 현재, 이것은 RPD에 대한 유럽 LEARNBOT 멀티 센터 교육 프로그램에 의해 뒤 따르고 있습니다.

비정상적인 간 혈관구조는 RPD를 앓고 있는 환자의 15-20%에 존재하며, 가장 일반적으로 대체된 우측 간동맥이며, 이는 절제술 단계⁸을 복잡하게 할 수 있다. 현재, 대체된 우측 간동맥을 가진 환자에서 RPD에 대한 구체적인 교재는 부족하다. 상세한 설명은 최적의 수술 전략을 준비하는 데 중요하며, 비정상적인 혈관을 검출하기위한 수술 전 영상의 중요성을 강조합니다. 비정상적인 간 혈관을 가진 RPD의 안전성은 이러한 절차가 대량 센터 6,8,9,10,11,12에서 일하는 특별히 훈련되고 숙련 된 외과 의사에 의해 수행되는 한 여러 연구에 의해 확인되었습니다.

이 사례 보고서는 네덜란드에서 수행되는 대체 된 우측 간동맥의 경우 RPD에 대한 단계별 기술적 접근 방식을 설명하고 보여 주며, 지속적인 (즉, LEARNBOT) 및 향후 교육 프로그램을 용이하게하기위한 것입니다. 암스테르담 UMC는 현재 연간 >40 RPD 절차를 수행하고 있으므로 LAELAPS-3 프로그램에 참여한 모든 네덜란드 센터와 마찬가지로 >20 RPD 절차²의 마이애미 지침 볼륨 컷 오프를 준수합니다. 설명 된 기술은 32 절차 (2019 년 11 월 이후)를 거쳐 표준화되었으며 총 115 건의 절차가 수행되었습니다 (2022 년 2 월까지).

기술된 접근법은 정상 및 비정상적 해부학 둘 다에 대해 재현가능하고 양립가능하며, 대체된 우측 간동맥을 위한 추가적인 단계를 포함한다.

58 세의 한 여성은 췌장 덕트 선암종에 대한 1.7cm 췌장 머리 질량 용의자의 우연한 발견을 제시했습니다. 수술 전 CT 스캔에서 먼 전이 및 림프절 관여가 확인되지 않았습니다. 그러나, CT-스캔은 우수한 장간막 동맥(SMA)으로부터 기원된 대체된 우측 간동맥을 밝혀냈다(도 1). 환자는 담낭 절제술의 병력, 체질량 지수 30 kg /^m2를 가졌으며 ASA 1이었다. 췌장 덕트는 췌장의 목에서 3mm를 측정했고, 간 덕트는 의도 된 횡단 평면에서 7mm를 측정했습니다. 환자는 췌장 덕트 선암종에 대한 결정적인 수술 전 조직학적 진단이 이루어질 수 없었기 때문에 신아주반트 화학요법을 받지 않았다. 환자는 최소 침습적 접근법에 적합한 것으로 나타났다.

프로토콜

본 프로토콜은 암스테르담 UMC의 윤리 지침을 따릅니다. 서면 및 구두 동의는이 기사의 출판을 위해 그녀의 의료 데이터 및 수술 비디오를 사용하기 위해 환자로부터 얻어졌다. 서면 동의서 사본은 이 저널의 편집장이 검토할 수 있습니다.

1. 수술 전 작업

1. 종양의 정도에 대한 CT 스캔을 평가하고 비정상적인 혈관 구조를 확인하고 그에 따라 외과 적 접근법을 결정하십시오.
2. BMI >35 kg /^m2 및 문맥 정맥에서의 종양 침범 또는 혈관 재건이 필요한 우수한 장간막 정맥 및 유착이 가능한 이전의 주요 복부 수술과 같은 RPD에 대한 상대적 금기 사항을 확인하십시오.
   참고 : 수술 팀이 충분한 경험 (즉, >80-100 RPD 경험)을 얻은 후에는 RPD 중에 혈관 재건을 수행 할 수 있습니다.

2. 설치

참고 : 절차는 두 명의 숙련 된 외과 의사, 즉 콘솔 외과 의사와 테이블 사이드 외과 의사가 수행합니다. 이 두 외과 의사는 절제 단계가 완료된 후 위치를 바꿀 수 있습니다. 또는 일부 센터에서는 테이블 사이드 외과 의사가 숙련 된 외과 동료, 거주자 또는 스크럽 간호사로 대체되는 접근법을보고합니다. 조언은 두 명의 외과 의사 접근 방식으로 전체 학습 곡선을 완성하는 것입니다.

1. 환자 위치 지정
   1. 환자를 20° 좌기울기로 20° 역방향 트렌델렌부르크 위치에 놓고, 오른팔을 팔판에 내리고 왼팔을 납치한다. 왼쪽 다리가 수평 인 프랑스 위치의 하지를 부분 처리하여 테이블 사이드 외과 의사의 위치를 용이하게합니다.
   2. 압축 스타킹, 순차 압축 장치, 다리 용 온난화 장치 및 요로 카테터를 배치하십시오.
2. 외과 의사 위치
   1. 클로로헥시딘을 바르고 멸균 박람회를 만듭니다.
   2. 첫 번째 외과 의사를 환자의 다리 사이에 놓고 두 번째 외과 의사를 왼쪽에, 조수를 환자의 오른쪽에 놓습니다.
3. 폐렴복막과 트로카 측정
   1. 복강경으로 절차를 시작하십시오.
   2. 베레스 바늘을 팔머 지점에 놓아 CO2 폐렴복막 압력을 최대 10-12 mmHg까지 유도한다.
   3. 로봇과 테이블 사이드 외과 의사 트로카의 위치를 측정하고 표시하십시오. 카메라 포트를 늑골 여백에서 움빌리쿠스 오른쪽의 2-3cm 위치로 11-12cm로 표시합니다(그림 2).
   4. 비전 포트와 카메라 포트에서 7cm 떨어진 두 번째 12mm 포트 위치를 표시합니다.
   5. 카메라 포트의 왼쪽에 로봇 포트 7cm를 왼쪽 중포선(팔 4)에 표시하고 카메라 포트의 오른쪽에 로봇 포트를 오른쪽 중쇄 라인(팔 2)에 7cm로 표시합니다.
   6. 팔 2 트로카에서 팔 1, 7cm 두개골 측면의 로봇 포트를 표시하십시오.
4. 포트 배치
   1. 비전 포트, 두 번째 12mm 포트 및 4개의 로봇 포트를 모두 표시된 위치에 놓습니다.
   2. 왼쪽 상단 사분면에 5mm 포트를 배치하고, 이를 통해 협착 (45 °) 뱀 간 수축기가 간 세그먼트 3-4 아래에 배치됩니다.
   3. 선택적으로, 경피 직선 바늘을 사용하여 테레스 인대를 두개골로 수축시킨다.
5. 진단 복강경 검사 및 초기 동원
   1. 전이에 대한 전체 진단 복강경 검사를 수행하십시오.

3. 절제술

참고: 각 작동 단계 동안의 계측기 순서는 표 1에 나와 있습니다.

1. 트레이츠의 인대
   1. 더 큰 오멘텀과 결장을 두개골화하십시오.
   2. Treitz의 인대의 왼쪽을 해부하여 십이지장의 가장 원위 부분과 대동맥에서 제주눔의 첫 번째 부분을 풀어줍니다.
2. 동원 오름차순 결장
   1. 유문을 향한 더 큰 곡률을 따라 해부하고 상승하는 결장과 간 굴곡을 완전히 동원하여 안전한 uncinate 해부를 용이하게하십시오.
   2. 위염 인대를 해부하십시오.
3. 도킹
   1. 로봇을 환자의 오른쪽 어깨 위에 위치시키고 이전에 배치된 트로카에 도킹합니다. 로봇 암 1에는 카디에르 포셉이 장착되고, 암 2에는 페네스팅 바이폴라 포셉이 장착되어 있고, 암 3에는 카메라가 장착되어 있으며, 암 4에는 소작 후크가 장착되어 있습니다. 테이블 사이드 외과 의사에는 무딘 팁 용기 씰링 장치가 장착되어 있습니다.
      참고: 수술실 왼쪽으로 환자의 다리로 전체 수술대를 45° 회전하면 로봇이 오른쪽 어깨 위로 두개골로 들어가 로봇 옆의 3D 스크린을 위한 충분한 공간을 제공하고 스크럽 간호사에게 테이블이 있는 공간을 제공할 수 있습니다. 이러한 방식으로 테이블 사이드 외과 의사는 목 회전이 제한된 3D 화면을 편안하게 사용할 수 있습니다.
4. 오멘탈 부르사 (레서 삭)
   1. 위를 두개골로 후퇴시킵니다.
   2. 위상피 페디클 아래 약 2cm 아래에 위골 인대를 나눔으로써 난소 부르사 (lesser sac)를 엽니 다.
   3. 간 굴곡을 향한 동원을 계속하십시오.
5. 코허 기동
   1. 왼쪽 신장 정맥까지 Kocher, 팔 1은 위장과 십이지장을 환자의 왼쪽으로 후퇴시킵니다.
   2. Treitz 결함의 인대를 통해 근위 제주눔을 오른쪽 초콜릭 상부 사분면으로 후퇴시킵니다 (재건 단계를위한 제준 루프의 생성).
      참고 : 십이지장으로부터의 견인으로 인해 SMV의 가지가 찢어지는 것에주의하십시오. 견인은 결장을 환자의 왼쪽으로 후퇴시킴으로써 최소화 될 수 있습니다.
6. 근위 제주눔의 횡단
   1. 제주눔을 60mm 혈관 선형 스테이플러로 췌장에서 약 10cm 원위 방향으로 횡단한다.
7. 십이지장의 선형화
   1. 무딘 팁 용기 밀봉 장치로 췌장 머리가 될 때까지 십이지장을 동원하십시오.
8. 오른쪽 위 동맥의 해부 및 횡단 (RGA)
   1. 무딘 팁 용기 밀봉 장치를 사용하여 오른쪽 위 동맥을 동원, 클립 및 횡단시켰다.
9. 원위 위장의 횡단
   1. 유문 직전에 원위 위를 골격화하십시오.
   2. 비위 튜브를 10cm 후퇴시키고 60mm 두께의 선형 스테이플러로 유문에 1-2cm 근위에있는 위를 횡단하십시오.
10. 포털 해부
    1. 팔 1이 스테이플 라인을 오른쪽 아래 사분면으로 후퇴시켜 포털 해부를 시작합니다.
11. 간동맥 림프절(8a)
    1. 림프절 스테이션 8a (간 동맥 림프절)를 확인하고, 동원하고, 추출 백에서 추출 (대안으로 : 수술 장갑의 손가락을 자르고), 병리학에 보냅니다.
    2. 일반적인 간 동맥을 동원하십시오.
12. 위십이지장 동맥 (GDA)의 골격화 및 우측 간 동맥 대체
    1. 교체된 우측 간동맥과 GDA를 골격화한다. 두 용기 주위에 선박 루프를 배치하고 그림 3과 같이 수축 수단으로 클립으로 고정하십시오.
    2. 표본을 환자의 왼쪽으로 돌려 간-십이지장 인대를 오른쪽에서 시각화할 수 있도록 합니다. 로봇 팔 1을 사용하여 담낭의 목을 들어 올리고 교체 된 오른쪽 간 동맥을 동원하십시오. 선박 루프를 배치하고 클립으로 고정하십시오.
13. 일반적인 간관의 해부 및 횡단
    1. 담즙 시스템을 해부하고 횡단하십시오. 그런 다음 일반적인 간관을 불독 사이의 차가운 가위로 횡단합니다 (또는 혈관 카트리지를 사용하여 스테이플링).
14. GDA의 횡단
    1. 동맥 해부학이 확인 된 후, GDA를 시험 클램프하고 횡단하십시오.
    2. 60mm 혈관 선형 스테이플러를 사용하여 횡단하고 간동맥 측면에 두 개의 추가 금속 클립을 놓습니다.
15. 췌장과 우수한 장간막 정맥의 노출.
    1. 췌장의 아래쪽 테두리를 노출하십시오.
16. 췌장 터널링
    1. 췌장 아래에 넓은 터널을 만들고 무딘 팁 용기 밀봉 장치를 사용하여 췌장을 터널링하십시오.
17. 췌장 횡단
    1. 혈관 루프로 췌장을 돌고, 클립으로 고정하고, 팔 1로 두개골로 후퇴하십시오.
    2. 투열 가위로 췌장을 횡단하되 투열요법으로 췌장덕트를 닫지 않도록 주의하십시오.
18. 췌장덕트의 확인
    1. '차가운'횡단과 지혈에 대한 췌장 덕트를 확인하십시오.
    2. 가위를 무뚝뚝하게 사용하여 포르토 - 장간막 정맥을 췌장 머리에서 조심스럽게 동원하여 '중췌장'을 노출시킵니다.
19. 언시네이트 프로세스
    1. 다음 세 단계로 해부합니다.
20. 정맥 동원
    1. 췌장 목에서 우수한 장간막 정맥의 전체 복부 측면을 로봇 팔 4에 투열혈 후크를 사용하여 uncinate 과정까지 동원하십시오.
       참고 : 오른쪽 위장 - 에피플로 정맥과 (잠재적으로) 오른쪽 결장 정맥을 관리하십시오.
21. 오른쪽 위장 - 에피플로익 정맥의 횡단
    1. 오른쪽 위장 에피플로익 정맥을 클립하고 무딘 팁 용기 밀봉 장치를 사용하여 클립 사이를 횡단합니다.
22. SMA를 따라 해부
    1. 로봇 암 1을 사용하여 uncinate 과정에 가까운 십이지장을 환자 오른쪽 아래 사분면으로 후퇴시킵니다.
    2. 무딘 팁 용기 밀봉 장치를 사용하여 췌장 머리와 우수한 장간막 동맥 사이를 해부하십시오.
    3. 열등한 췌장 십이지장 동맥의 기원을 확인하고 무딘 팁 용기 밀봉 장치로 횡단하기 전에 (금속) 클립으로 고정하십시오.
       참고 : 첫 번째 제주 정맥 가지를 손상시키지 않도록주의하십시오.
23. 오른쪽 간 동맥을 따라 해부
    1. 우수한 장간막 정맥과 포털 정맥을 따라 무딘 팁 용기 밀봉 장치로 근접하게 해부하여 췌장 머리를 더 해부하십시오.
    2. 췌장 머리에서 유래 한 정맥 가지를 횡단하십시오. 무딘 팁 용기 밀봉 장치로 횡단하기 전에 우수한 측면 췌장 십이지장 정맥 (Belcher의 정맥)을 확인하고 클립하십시오.
       참고 : 대체 된 오른쪽 간 동맥의 경우, 열등하고 우수한 췌장 십이지장 동맥은 해부학 적 변형을 가질 수 있습니다.
24. 림프절제술 및 내분비
    참고: 이 환자는 대체된 우측 간 동맥을 가지고 있기 때문에 포털 정맥과 오른쪽 간 동맥 뒤의 림프절을 별도로 해부해야 할 수도 있습니다.
    1. 표본 (및 해당되는 경우 림프절)을 큰 엔도백에 넣으십시오.
    2. 엔도백을 오른쪽 아래 사분면에 놓습니다.
25. 담낭 절제술 (해당되는 경우)
    참고 :이 환자는 담낭 절제술의 병력이있었습니다. 그렇지 않으면 담낭 절제술은 해부 단계의 마지막 부분으로 수행됩니다.
    1. 담낭을 별도의 엔도백에 넣고 이 (더 작은) 엔도백을 간 위에 올려 놓으십시오.
       참고 : 담낭 절제술은 경험이 풍부한 외과 레지던트 또는 이전에 기본 로봇 훈련을 마친 동료에게 좋은 절차입니다.

4. 재건

1. 드레인 배치
   1. 복부에 수술 용 배수구를 완전히 두십시오.
   2. Winslow를 통해 배수구 (1 번)를 놓고 배수구 끝을 엔도백 아래에 두어 왼쪽으로 멀리 후퇴시킵니다.
      참고: 췌장 및 담관 해부학이 완료된 후, 이 배수구의 끝 부분은 팔 1의 로봇 포트를 통해 추출되어 두 해부학을 모두 배출합니다.
2. 췌장 및 간장 - 제주노절제술
   1. 로봇 팔 1에 카디에르 포셉을 장착하십시오.
   2. 로봇 팔 2에 봉합사 절단이있는 대형 바늘 드라이버를 장착하십시오.
   3. 로봇 팔 4에 큰 바늘 드라이버를 장착하고 두 장내 모두에 대해 단극 곡선 가위로 전환하십시오.
3. 제주 루프를 설정하십시오.
4. 췌장 - jejunostomy (PJ)
   1. 변형 된 Blumgart 기술에 따라 두 층, 종단 간 좌우, 덕트 대 점막 방법으로 PJ를 수행하십시오.
   2. 마트라스
      1. 세 개의 2-0 18cm 실크 매트리스 봉합사를 놓습니다. 절단 여백에서 약 1cm 떨어진 전체 췌장을 통해 췌장의 두개골 쪽에서 2-0 실크 봉합사를 운전하십시오.
      2. 봉합사를 두개골에서 꼬리 위치로 제주눔을 통해 운전하십시오. 바늘을 췌장을 통해 전방 평면쪽으로 다시 돌리고 팔 1로 양쪽 끝을 잡으십시오.
      3. 췌장 덕트 주위의 췌장의 중앙 위치에서이 작업을 반복하고 팔 1로 잡으십시오.
      4. 마지막으로 췌장의 꼬리 위치에서 이것을 반복하십시오.
      5. 봉합사를 췌장의 꼬리 위치에 묶으십시오.
      6. 7 프랑스어 6cm 단일 루프 비뇨기과 스텐트를 췌장 덕트에 넣으십시오. 봉합사를 췌장의 중앙 위치에 묶고 묶은 후 스텐트를 제거하십시오.
         참고: 췌장덕트를 봉합하지 않도록 부드럽게하십시오.
      7. 마지막으로 봉합사를 췌장의 두개골 쪽에 묶고 봉합사에 모든 바늘을 남겨 두십시오.
   3. 덕트-점막(DTM)
      1. 팔에 투열 가위로 장 절제술을 시행하십시오 4.
      2. 3 내지 5개의 후벽 5-0(폴리다이옥사논) PDS 8 cm 덕트-점막 봉합사를 8시 위치로 시작해서 놓는다. 팔 1로 양쪽 끝을 뒤로 젖히십시오.
      3. 췌장 덕트 스텐트를 교체하십시오. 이것은 좁은 췌장 덕트의 경우 전방 봉합사로 덕트가 우발적으로 닫히는 것을 방지하는 데 사용할 수 있습니다.
      4. 이제 3-5 전방 5-0 PDS 8cm 봉합사를 배치하고 처음에는 묶지 않고 (종종 좁은) 덕트에서 최적으로 볼 수 있도록하십시오.
      5. 배치 후 모든 PDS 봉합사를 묶습니다.
   4. 버트 트레스
      1. PJ의 전방 층에 대해 이전에 후부 층에 사용 된 동일한 세 개의 실크 바늘을 재사용하십시오.
      2. 봉합사를 모서리의 비스듬한 방향과 중간에 횡방향으로 제주눔을 통해 구동하고 이들을 묶어 문합을 완료하십시오.
         참고 : jejunum이 췌장에서 "겹치는"것이 중요합니다.
5. 간절제술 (HJ)
   1. PJ와 HJ 사이에 약 10cm의 루프를 만듭니다.
   2. 팔 4에 투열 가위를 사용하여 창자 antimesenteric을 엽니 다.
   3. 8-10 개의 중단 된 5-0 PDS 8cm 봉합사 또는 4-0 개의 철조망 15cm 봉합사를 실행하는 두 개를 사용하여 단층 해부학을 수행하십시오. 두 기술 모두 아래에 설명되어 있습니다.
   4. 실행 기술
      1. 단극 곡선 가위를 사용하여 장 절제술을 수행하십시오.
      2. 첫 번째 철조망 봉합사를 7시 방향(담관 안쪽 바깥쪽)에 고정시킵니다. 봉합의 첫 번째 cm에 후크가 없기 때문에 정박 할 때 봉합사를 두 번 실행하십시오.
      3. 두 번째 철조망 봉합사를 9시 방향 위치 (담관 외부 인)에 고정시키고 다시 두 번 고정하고 팔 1로 매달립니다.
      4. 뒷줄의 봉합사를 3시 방향으로 돌립니다.
      5. 뒷줄의 봉합사를 3시 방향으로 돌립니다.
      6. 두 개의 철조망 봉합사를 묶어 문합술을 완료하십시오.
      7. 담즙 누출 가능성을 확인하기 위해 HJ 해부학에 거즈를 놓습니다.
         참고: 후크로 인한 천공을 방지하기 위해 두꺼운 담관 벽에만 철조망 봉합사를 사용하십시오.
   5. 중단 된 기술
      1. 후부 봉합사를 배치하는 것으로 시작하십시오.
      2. 6시 방향의 뒷줄에서 시작하여 넥타이를 매고 양쪽에 봉합사 2 개를 놓고 넥타이를 매십시오.
      3. 봉합사를 모서리에 놓고 넥타이를 매십시오.
      4. 전방 줄에 봉합사를 놓고 묶어 문합술을 완료하십시오.
      5. 담즙 누출 가능성을 확인하기 위해 HJ 해부학에 거즈를 놓습니다.
         참고 : 얇은 담관 벽의 경우 제주눔과 담낭 침대 사이에 스테이 봉합사가 배치 될 수 있습니다.
6. 위미제절제술(GJ) 준비
   1. 60cm 길이의 철조망 봉합사 (바늘 포함)의 한쪽 끝을 소개하고 HJ의 레버에서 팔 1로 잡으십시오.
   2. 로봇 팔 2, 4를 사용하고 봉합사와 함께 창자에서 60cm를 '걷다'.
   3. 제주눔에 두 개의 실크 마킹 스티치를 놓고 GJ의 올바른 장 위치를 표시하십시오 : 근위 측의 이중 끝 ( 'double = 십이지장')과 단일 원위 원위.
   4. 복강경 조수에 의해 오멘툼과 메조 콜론 세팔라드를 반영하고 제주 루프와 두 봉합사를 찾습니다.
   5. 루프를 팔 1로 잡고 왼쪽 끝 봉합사가있는 위 옆에 놓습니다.
   6. 이 루프를 스테이프 드 된 위 끝의 후부 표면에 체재 봉합사로 봉합하십시오.
7. 드레인 추출
   1. 담즙 누출이 있는지 HJ의 거즈를 확인하고 제거하십시오.
   2. 로봇 암 1을 제거합니다. 복강경 파악기를 사용하여 이전에 배치 된 드레인 # 1의 끝 부분을 추출하고 피부에 고정하십시오.
8. 인대 패치 및 복강경 파악기
   1. 동원하고 위십이지장 동맥 (GDA) 그루터기와 PJ 사이의 포털 정맥 위에 둥근 인대를 배치하십시오.
   2. 엔도백의 양쪽 끝을 클립으로 고정하고 두 개의 복강경 파악기로 이것과 위장관 제주노토미 위치를 잡으십시오.
   3. 간 수축기를 제거하십시오.
9. 도킹 해제
   1. 트로카에서 로봇의 도킹을 해제하고 수술대에서 로봇을 분리합니다.
10. 위제절제술 및 표본 추출
    1. 왼쪽 상부 사분면의 근육을 절약하는 횡단 절개를 5mm 트로카에서 내측으로, 직장 외피를 통해 만듭니다.
    2. 중간 핸드 포트를 도입하고 두 엔도백을 모두 추출하십시오.
    3. 위제주절제술 부위를 추출한다.
11. PDS 3-0 봉합사를 실행하여 단층 위제절제술(GJ)을 수행합니다. 이것은 어린이 유형 해부학입니다.
12. 장절제술 및 GJ 해부학
    1. 위 쪽의 스테이플 라인을 제거하고 제주눔에서 장 절제술을 시행하십시오.
    2. 해부학의 후방과 전방 벽을 달리기 방식으로 봉합하십시오.
13. 원심 마킹
    1. 필요한 경우 naso-jejunal 먹이 튜브의 내시경 배치를 용이하게하기 위해 제주눔의 원심성 사지에 문신 블루 2 mL를 주입하십시오 ( '파란색은 당신을위한 것입니다').
    2. 횡단, 근육 절약, 절개를 통해 GJ를 수행하십시오.
       참고 : GJ는 손으로 꿰매어 놓은 전치, 종단 간 문합 술입니다.

5. 폐쇄

1. 추출 사이트 폐쇄
   1. 두 개의 단일 바늘 PDS 2-0 봉합사를 사용하여 근막을 두 층으로 닫습니다.
2. 드레인 배치 #2
   1. GJ 해부학을 복강경으로 다시 보충하고 확인하십시오. 흡입을 사용하여 액체를 제거하십시오.
   2. 로봇 트로카 4를 통해 드레인 #2를 간 세그먼트 3 아래까지 놓고 고정하십시오.
3. 트로카 사이트 폐쇄
   1. 모든 12mm 트로카 부위와 피부의 근막을 피내 닫으십시오.

6. 수술 후 관리

1. 다음날 아침 06:00시에 비위 튜브를 닫으십시오. 보존이 <200 mL인 경우, 4 시간 후에 제거하고 72 시간 동안 부드러운 액체 식단으로 시작하십시오.
2. 첫째 날과 셋째 날에 아밀라아제 드레인을 평가하고, 셋째 날과 넷째 날에 혈청 CRP를 평가한다.
3. 수술 후 첫 번째 날에 감독 된 걷기를 시작하십시오.
4. CRP가 적어도 10 %로 셋째 날과 네 번째 날 사이에 감소하지 않으면 CT 복부를 수행하십시오.
5. 모든 의료 또는 외과 적 합병증이 완전히 관리되면 환자를 퇴원시킵니다.
6. 아밀라아제가 정상 혈청 아밀라아제의 상한치의 세 배 미만이고 생산량이 250 mL/24 시간 미만일 때 배수구를 제거하십시오.

결과

일상적인 작업 동안, 췌장 CT-스캔은 우수한 장간막 동맥 (SMA)에서 기원한 대체된 우측 간동맥을 밝혀냈다 (그림 1). 대체된 우측 간동맥을 포함하는 간인대에 사용되는 혈관 루프는 도 3에 도시되어 있다.

각 작동 단계 동안의 계기 순서는 표 1 에 나와 있으며 재료 표에 명시되어 있습니다.

대표적인 결과는 표 2에 나타내었다. 수술 시간은 410 분 (절제술과 해부학 상 사이의 15 분 휴식 포함)이었고 220 mL의 측정 된 수술 내 혈액 손실이있었습니다. 수술 후 과정은 눈에 띄지 않았으며 수술 후 입원 기간은 합병증없이 총 XNUMX 일간의 입원 기간이었습니다. 구강 섭취는 넷째 날에 정상적인 식단으로 이틀 후에 가능했습니다. 환자는 수술 후 첫 번째 날에 걷기 시작했고 셋째 날에는 이것을 200m로 확장했습니다. 수술 후 셋째 날의 이른 아침에, 드레인 아밀라아제는 낮았고 (86 U / L) 배수구가 제거되었습니다. 환자는 수술 후 이틀 후 다섯째 날에 퇴원했다.

병리학 평가는 두부암의 1.7cm 선암종을 밝혀냈다. 절제 마진은 >3mm 마진을 갖는 미세 라디칼 (R0)이었고 회수 된 17 개의 림프절 중 5 개는 종양에 대해 양성이었다. 환자는 무작위 시험의 일환으로 아주반트 화학요법 카페시타빈으로 시작했다.

그림 1 : 대체 된 오른쪽 간 동맥을 포함한 간 혈관의 3D 재구성은이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
빨간색: 동맥계
반투명 노란색: 췌장 덕트
반투명 녹색: 담즙계
반투명 블루/퍼플: 포털 시스템
반투명 백색: 췌장 조직

그림 2: 포트 배치 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
파란색: 8mm 로봇 포트
빨간색: 12mm 복강경 포트
녹색: 간 리트랙터용 5mm 포트
화살표: 움빌리쿠스

그림 3 : 혈관 루프 간 인대는이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

		사용된 악기
		로봇			복강경
		(콘솔 외과 의사)			(보조 외과 의사)
수술 단계		팔 1	팔 2	팔 4
2.5 동원		카디에르 포셉	페네스트 바이폴라 포셉	영구 소작 후크	씰링 장치, 흡입, 클립 어플리어, 스테이플러
3.10 포털 해부		카디에르 포셉	페네스트 바이폴라 포셉	영구 소작 후크	씰링 장치, 흡입, 클립 어플리어, 스테이플러
3.17 췌장 목 횡단		카디에르 포셉	페네스트 바이폴라 포셉	단극 곡선 가위	씰링 장치, 흡입, 클립 어플리어
2.18-2.23 췌장머리 해부		카디에르 포셉	페네스트 바이폴라 포셉	카디에르 포셉	씰링 장치, 흡입, 클립 어플리어
4.1 드레인 배치		카디에르 포셉	페네스트 바이폴라 포셉	카디에르 포셉	Fenestrated grasper
4.4-4.5 PJ 및 HJ	증권 시세 표시기	카디에르 포셉	큰 바늘 드라이버	봉합사 절단이있는 대형 바늘 드라이버	Fenestrated grasper
	증권 시세 표시기	카디에르 포셉	큰 바늘 드라이버	봉합사 절단이있는 대형 바늘 드라이버	Fenestrated grasper
4.10 표본 추출	GJ 준비	카디에르 포셉	큰 바늘 드라이버	카디에르 포셉	Fenestrated grasper

표 1: 각 작동 단계 동안의 계기 순서

변수	결과
수술 중
작동 시간, 분	410
절제술, 분	202
재구성, 분	179
수술 중 혈액 손실, mL 추정	220
수술
클라비엔-딘도 합병증 등급	0
드레인 제거, 수술 후 일	3
수술 후 입원, 일	5
병리학 적 진단	두부암의 선암종
범례: 작동 시간은 단계 2.3-5.3, 절제술은 단계 3-3.25, 재구성은 단계 4-4.13을 포함한다

표 2: 대표 결과

토론

이 사례 보고서는 마이애미 지침²에 따라 연간 20 RPD 절차의 연간 볼륨을 가진 대량 센터의 숙련 된 외과 의사가 선택한 환자에서 수행 할 때 우측 간 동맥이 대체 된 경우 RPD를 수행 할 수 있음을 보여줍니다. RPD는 최소한의 침습적 접근의 이점과 향상된 3D 비전 및 관절 기구의 사용 및 손목 운동의 고유한 가능성을 결합합니다. 또한, 외과 의사의 큰 외부 움직임은 "로봇 손"의 제한된 내부 움직임으로 축소됩니다. 이것은 인체 공학을 향상시켜 외과 의사가 제한된 공간에서 기술적으로 어려운 절차를 수행 할 수있는 정밀도와 능력을 향상시킵니다.

가장 일반적으로 대체 된 우측 간 동맥 인 비정상적인 혈관 구조는 RPD⁸의 절제 단계의 기술적 어려움을 증가시킬 수 있습니다. 대체 된 오른쪽 간 동맥은 췌장 머리를 해부하고 적절한 림프절 해부를 수행하는 것이 더 어려워 질 수 있습니다. 비정상적인 간 동맥의 손상은 담관 및 간 허혈을 유도할 수 있다^13,14. 대체된 우측 간동맥을 가진 환자에서 RPD의 안전성은^{몇몇 연구에 의해 9,10}에 의해 입증되었다. 수술 전 영상에 대한 적절한 설명은 대체된 간 동맥 또는 체강 줄기 협착증과 같은 다른 동맥 이상과 같은 비정상적인 혈관화를 확인하는 데 필수적입니다. 수술 중에 교체 된 오른쪽 간 동맥을 조기에 확인하고 췌장 머리와 림프절 수확의 안전한 해부를 용이하게하기 위해 혈관 루프를 사용하여 동맥을 원형으로 돌리고 수축시키는 것이 중요합니다.

개방형 접근법에 비해 로봇 접근법의 한계 중 하나는 햅틱 피드백의 손실^{입니다 2}. 또한, 로봇 접근법은 더 많은 비용이 드는 접근 방식이지만, 기능 회복 시간 단축과 입원 기간 단축은이¹⁵를 부분적으로 보완 할 수 있습니다. 마지막으로, 공개 접근법과 비교하여 RPD의 우월성을 제안하기 위해 현재까지 무작위 시험이 수행되지 않았습니다. RPD 대 OPD의 잠재적 인 개선 된 임상 및 종양학 결과는 하이델베르크 16 및 존스 홉킨스 의학 연구소 (Johns Hopkins Medical Institutes)의 두 가지 진행중인 임상 시험과 최소 침습적 췌장 수술 (E-MIPS)^4,5,17에 관한 유럽 컨소시엄과 같은 향후 무작위 시험에서 연구되어야합니다.

이 사례 보고서는 우측 간동맥이 대체된 환자에서 췌장두부암에 대한 RPD를 보여주고 수술 기술을 상세히 기술하였다. 결론적으로, 췌장 두부암에 대한 RPD는 경험 많은 외과 의사가 수행 할 때 (22 사례⁷ 이후 첫 번째 학습 단계를 극복 한 후) 대량 센터에서 수행 할 때 대체 된 오른쪽 간 동맥의 경우 실현 가능한 절차이며, 마이애미 가이드 라인의 조언에 따라 연간 센터 당 20 연간 절차².

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
Sutures:
Internal pancreatic duct stent (12cm) 4 Fr Hobbs stent	Hobbs medical
PDS, RB-1, 8cm 5-0 x6; Z320: taper point. ½ circle 13/17mm	Ethicon	Z320
Silk, SH, 18cm 2-0 x5; C016D: taper point, ½ circle 26mm	Ethicon	C016D
Straight needle Monocryl	Ethicon	Y523H	For retraction lig. teres
Vicryl suture without needle 60cm	Ethicon	e.g. D7818	For measuring distance HJ-G
V-loc L0803: taper point, ½ circle 17mm, CV-23, 15cm 4-0	Medtronic	L0803	In case of thick wall, dilated bile duct x2
Instruments laparoscopy:
Autosuture Endo Clip applier 5 mm	Covidien	176620
ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler	Ethicon		Powered surgical stapler with gripping surface technology
o   White filling 60mm x2 (for transection of jejunum, gastroduodenal artery)	Ethicon	GST60W
o   Black filling 60mm (for transection of stomach)	Ethicon	GST60T
Endo Catch II Pouch 15mm	Covidien	173049	Bag for specimen extraction. For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used.
LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider	Medtronic	LS1500	Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft
Mediflex retractor liver	Mediflex
Set of laparoscopic bulldog clamps	Aesculap		This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps
Instruments robot:
Cadiere x2 (470049)	Intuitive Surgical	470049
Endoscope 30º (470026)	Intuitive Surgical	470026
Fenestrated Bipolar Forceps (470205)	Intuitive Surgical	470205
Hot Shears, Monopolar Curved Scissors (470179)	Intuitive Surgical	470179
Large Needle Driver x 1 (470006)	Intuitive Surgical	470006
Medium hem-o-lok Clip applier	Intuitive Surgical	470327
Permanent Cautery Hook (470183)	Intuitive Surgical	470183
Suture Cut Needle Driver x1 (470296)	Intuitive Surgical	470296
Other:
Hem-o-lok Clips MLX	Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC	544230	Vascular clip 3mm - 10mm Size Range
Hem-o-lok Clips XI	Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC	544250	Vascular clip 7mm - 16mm Size Range
Medium extraction port (double ring)
Vessel loops	Omnia Drains	NVMR61	Disposible silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures