החדרה, תחזוקה והסרה של מכשיר עזר לחדר ימין של צינורית לומן כפול מלעורית

Summary

הפרוטוקול הנוכחי מספק תיאור מפורט של מכשיר סיוע לחדר ימין בעל לומן כפול מלעורי וממחיש הוראות שלב אחר שלב לגבי השתלה, ניהול והסרה בטוחים של המכשיר. כלולה גם הדרכה לגבי השימוש בו וסיבוכים לפתרון בעיות מאחת החוויות המשמעותיות ביותר של מרכז יחיד.

Abstract

הלם בחדר ימין (RV), המאופיין באופן קלאסי בלחץ ורידי מרכזי מוגבר (CVP) עם לחץ עורק ריאתי תקין עד נמוך (PA) ולחץ טריז נימי ריאתי (PCWP), נותר גורם משמעותי לתחלואה ותמותה ברחבי העולם אם לא מטפלים בו. הטיפולים לטיפול בהלם קרוואנים נעים בין ניהול רפואי לתמיכה במחזור הדם מכני עמיד או מלעורי (MCS). מכשיר MCS ייחודי, מכשיר עזר מלעורי לחדר ימין (pRVAD), שאושר לשימוש על ידי מנהל המזון והתרופות (FDA) בשנת 2014, פועל על ידי פריקה זמנית של הקרוואן דרך צנתר לומן יחיד בעל לומן כפול עם תמיכה מכנית חוץ-גופית ומסוגל להעתיק דם מהפרוזדור הימני (RA) ל-PA הראשי. למרות שאושר בתחילה כמכשיר חמצון ממברנה חוץ-גופית ורידית (VV-ECMO), עבודה זו תתמקד בשימוש בתמיכה בקרוואנים, כפי שתוארו בעבר אסטרטגיות VV-ECMO אמבולטוריות. הצנתר מוחדר לרוב דרך וריד הצוואר הפנימי הימני (IJ) לתוך ה-PA ומחובר למשאבה חיצונית, מה שמאפשר זרימה של עד 5 ליטר לדקה. מכשיר זה עשוי להיות בחירה אטרקטיבית לטיפול בהלם קרוואנים בשל החדרתו והוצאתו מלעורית, זעיר פולשנית ויכולתו לאפשר אמבולציה של המטופל בזמן שהמכשיר נמצא במקומו. פרוטוקול זה דן בפירוט בציוד, השפעות המודינמיות, אינדיקציות, התוויות נגד, סיבוכים, המחקר הזמין כיום בספרות, והוראות שלב אחר שלב כיצד להשתיל, לנהל ולחלץ את המכשיר, יחד עם הנחיות לגבי שימוש וסיבוכים לפתרון בעיות מאחת החוויות הגדולות ביותר עם המכשיר.

Introduction

הלם קרדיוגני (CS) מאי ספיקת חדר ימין (RV) נותר אחת הפתולוגיות הלבביות המאתגרות ביותר לניהול ומבשר על תמותה ותחלואה גבוהות¹. ישנם שלושה מצבים פתולוגיים עיקריים שעלולים לגרום לכשל בקרוואנים: אובדן התכווצות שריר הלב, עומס יתר בנפח ועומס יתר בלחץ². לאחר השתלת לב, אובדן התכווצות RV יכול להיות משני לאיסכמיה של שריר הלב, אוטם או דלקת הנגרמת על ידי דלקת שריר הלב או תפקוד לקוי של השתל^{הראשוני 3}. עומס יתר של נפח RV עשוי להיות משני לאי ספיקת מסתמים בצד ימין, עיתוק או חיסול נפח לא מספק (למשל, אי ספיקת כליות) ביחס לצריכה אנטרלית או תוך ורידית⁴. עומס יתר בלחץ RV עלול לנבוע מהחמרה ביתר לחץ דם ריאתי (pHTN), היצרות ריאתית, תסחיף ריאתי חריף או אי ספיקת לב בצד שמאל, הגורם השכיח ביותר לאי ספיקת RV⁵. אפשרויות טיפול מלעוריות הפכו לאחד מעמודי התווך לטיפול ב-RV CS. מלבד טיפול רפואי, קיימים מספר מכשירים לטיפול באי ספיקת קרוואנים, כולל חמצון הממברנה החוץ-גופית הוורידית-עורקית (VA-ECMO), מכשיר סיוע לחדר ימני פתוח/מרכזי (RVAD), Impella RP, מכשיר סיוע לקרוואנים TandemHeart ו-Protek Duo².

ה-Protek Duo הוא ה-RVAD המלעורי הזעיר פולשני היחיד (pRVAD) עם צינורית לומן כפולה המאפשרת אמבולציה בזמן שהמכשיר נמצא במקום⁶ ונמצא בשימוש יותר ויותר ב-RV CS כדי לפרוק את הקרוואן. למרות שאושר בתחילה כמכשיר חמצון ממברנה חוץ-גופית ורידית (VV-ECMO), עבודה זו תתמקד בשימוש בו לתמיכה בקרוואנים, שכן אסטרטגיות VV-ECMO אמבולטוריות תוארו בעבר⁷. הוא מוריד את עומס הקרוואן על ידי עיתוק דם מה-RA לעורק הריאה (PA) ומאפשר אפשרות לחבר משאבת זרימה רציפה חוץ-גופית עם או בלי מחמצן כדי לאפשר תמיכה אופטימלית בקרוואנים. המכשיר אושר לשימוש בשנת 2014 על ידי מינהל המזון והתרופות (FDA)⁸. זה יכול לספק זרימות של עד 4.5-5 ליטר לדקה ^9,10. עיצוב הצנתר הכפול שלו מושך דם דרך צינורית הזרימה הפרוקסימלית ב-RA ומנתב אותו החוצה דרך ה-PA המרכזי, ובעצם עוקף את הקרוואן.

לצינורית שני לומנים נפרדים עם גוף מחוזק בחוט. שני ערוצים קונצנטריים לזרימה דו-כיוונית בתוך צינורית אחת בודדת מאפשרים ניקוז ורידי בו זמנית ועירוי מחדש של דם במהלך תמיכה חוץ-גופית. החלק הפרוקסימלי של המכשיר מופרד ולא מחווט ומאפשר הידוק חיצוני למניעת זרימת דם במהלך ההשתלה והוצאת מכשיר הצינורית. למיקום מדויק של המכשיר, הצינורית מסומנת בסמנים דיסטליים ופרוקסימליים כדי לזהות את עומק ההחדרה. הסמנים הדיסטליים הם רדיו-פאק, המאפשרים הדמיה של המכשיר בהדמיה רדיוגרפית כדי לקבוע את מיקום הקטטר בתוך הפרוזדור הימני (RA). יחד עם סימונים, ישנם פנסטרציות או חורים בקצה הדיסטלי ובחלק האמצעי של הצנתר. ששת החורים הצדדיים בקצה הדיסטלי מאפשרים לדם לזרום מהקטטר לתוך הרשות הפלסטינית. חורי הפיר האמצעי מאפשרים לדם לא מחומצן לזרום לתוך הצנתר מ-RA (איור 1). תכנון זה מאפשר שימוש במכשיר לפני, במהלך ואחרי הניתוח לאורך רצף ההליכים הדורשים מעקף לב ריאה (CPB). לדוגמא, המכשיר שימש אותנו בבידוד או כחלק מתמיכה זמנית דו-חדרית לפני מכשיר עזר עמיד לחדר שמאל (LVAD). לאחר מכן הוא הוסב לצינורית ניקוז ורידית עבור CPB במהלך ההליך (על ידי "Y" המחבר את שתי הגפיים לאיבר הניקוז הוורידי של המעגל) ולאחר מכן חוזר למעקף RA/PA לתמיכה ב-RVAD לאחר הניתוח. בנוסף, הצינורית שימשה גם כפתח אוורור PA לפריקה/אוורור של החדר השמאלי (LV) בהגדרה של VA-ECMO עם התנפחות LV על ידי הפעלת ניקוז ורידי הן על יציאות RA והן על יציאות PA, שוב בהגדרת ההכנה להליכי CPB והמרה לאחר מכן לתמיכה ב-RVAD.

נכון לעכשיו, קיימים שני גדלים, ה- 29 Fr או 31 Fr (איור 2). צנתרים אלו נועדו לייעל את קלות ההחדרה ולכן יש להם עיצוב מחודד כדי לאפשר לחלק הדיסטלי של המכשיר לעבור דרך כל מבני הלב בבטחה. באופן ספציפי, ה-29 Fr מתחדדים ל-16 Fr, וה-31 Fr מתחדדים ל-18 Fr. שני הגדלים עשויים מאותם חומרים. על פי ה-FDA, שני הגדלים זהים בחוזק המתיחה, שלמות המסלול, רדיוס הקיפול ושיעורי ההמוליזה. הם נבדלים זה מזה לגבי קשיחות הצינורית ותכונות זרימת הלחץ, הצפויות עם שינוי בקוטר הצינורית. למרות ההבדלים ביניהם, הם נחושים להיות שווים ביכולות פונקציונליות. גדלי ה-Fr הגדולים יותר משמשים בדרך כלל למי שזקוק ליותר זרימת דם כדי להשיג תמיכה המודינמית אופטימלית¹¹.

אינדיקציה חיונית לשימוש ב-pRVAD היא כשל קרוואנים עקשן. זה כולל סטטוס כשל RV לאחר הצבת LVAD, מצב לאחר קרדיוטומיה, אוטם שריר הלב לאחר חריף או מצב לאחר השתלת לב¹². מכשיר זה משמש לעתים קרובות בשילוב עם טיפולים אחרים כגון משתנים, חומרים אינוטרופיים, מדכאי כלי דם ומרחיבי כלי דם ריאתיים כדי לספק תמיכה המודינמית אופטימלית אינדיבידואלית תוך מתן זמן לעיצוב מחדש של הקרוואן המקורי. כמו כן, תועד כי המכשיר שימש ב-pHTN חמור, כפי שהוזכר בדוגמה לעיל, ובדלקת שריר הלב^{החריפה 13}. מניסיוננו, הייתה לנו גמילה מוצלחת מתמיכה ושחרור מבית החולים באמצעות pRVADin pHTN חמור; עם זאת, מקרים כאלה הם נדירים, ובאופן כללי, תמיכה ב-RVAD נמנעת במצב של יתר לחץ דם חמור בהינתן לחץ מוגבר בתוך ה-PAs, ולכן תעדיף לשחרר את ה-PAs עם VA-ECMO (אסטרטגיות אמבולטור אם יש צורך בתמיכה ממושכת) או RA לתצורות מעקף אטריום שמאלי כאשר ניתן.

מדד פעימות עורק הריאה (PAPI) משמש בדרך כלל עם ההערכה הקלינית הכוללת כדי לזהות חולים שעשויים להפיק תועלת מטיפול זעיר פולשני עם מכשיר זה. ה-PAPI הוא מדד המודינמי מאומת להערכת המידה והנוכחות של כשל קרוואנים. הוא מחושב באמצעות לחץ PA הסיסטולי פחות הלחץ הריאתי הדיאסטולי חלקי הלחץ הוורידי המרכזי (CVP). יש לשקול חולים עם PAPI של פחות מ-0.9 לתמיכה ב-RV¹³. ניתן לחשב את תפוקת הכוח הלבבי (CPO) עם ה-PAPI כדי להבדיל בין חולים שעשויים להפיק תועלת מטיפול תמיכה בקרוואנים. הוא מחושב על ידי הכפלת הלחץ העורקי הממוצע בתפוקת הלב וחלוקתו ב-451. אם ה-CPO נמוך מ-0.6, ייתכן שיהיה צורך בטיפול בכשל בקרוואנים. אם ה-CPO גדול מ-0.6, יש מקום לפרשנות ולדיון בטיפולים אפשריים^{אחרים 14}. עם זאת, רוב העדויות ממליצות על טיפולי RV אם ה-PAPI נמוך מ-0.9, כפי שצוין לעיל. בסופו של דבר, ההחלטה על תמיכה מכנית מבוססת על הערכה קלינית עם מדדים כמותיים אלה כנספחים חשובים בקבלת החלטות.

התוויות נגד לשימוש במכשיר תמיכה מכני במחזור הדם (MCS) כוללות כל פתולוגיה חסימתית חמורה של כלי הדם או הלב הימני, כולל היצרות או פקקת של וריד הצוואר הפנימי (IJ), היצרות ריאתית חמורה והחלפת מסתם תלת-שפית קודמת, המונעת מיקום בטוח של המכשיר¹¹. מקרה של תסמונת וריד נבוב עליון חריף (SVC) לאחר שהוצב IJ Protek Duo מתאים דרש תצורה מחדש של אסטרטגיית תמיכה חלופית. בהיעדר היצרות חמורה של המסתם התלת-שפתי, תיקון המסתם התלת-שפתי אינו מהווה התווית נגד לשימוש במכשיר. החלפת מסתם ריאתי (PVR) אינה התווית נגד, וישנם מספר דיווחים בספרות על השימוש במכשיר זה בתוך PVR¹⁵. התווית נגד יחסית לשימוש ב-pRVADהיא היסטוריה של כריתת ריאות עקב קשירה של אחד מהענפים הפרוקסימליים בהליך זה וחשש לפגיעה בחוט או צינורית בגדם הרשות הפלסטינית או לחץ מוגזם על הגדם על ידי זרימת RVAD. בנוסף, במקרים של קרינה נרחבת בחזה, ייתכן שהרקמה לא תאפשר הרחבה ומיקום של הצינורית, מה שמונע מיקום pRVAD.

מספר סיבוכים קשורים לשימוש במכשיר MCS זה. סיכון פוטנציאלי אחד בטיפול בהלם קרוואנים עם המכשיר הוא חשיפת תפקוד לקוי של LV או תפקוד דו-חדרי שלא זוהה בעבר. לדוגמה, לפעמים, עם כשל בקרוואנים, ה-LV נראה פסאודו-נורמלי בגלל תת-מילוי משמעותי של ה-LV. עם זאת, עם RVAD במקום, הזרימה קדימה ממוטבת, ומילוי מוגבר של ה-LV עלול לחשוף תפקוד לקוי של LV. פעמים רבות, ייתכן שיהיה צורך להמיר חולים אלה ל-VA-ECMO. יתר על כן, האופי הפרוטרומבוגני של הצינורית מעמיד את המטופל בסיכון לאירועים טרומבואמבוליים. כדי להילחם בבעיה זו, זהו טיפול סטנדרטי שכל החולים מטופלים במקביל בנוגדי קרישה. עם זאת, לתוספת של טיפול נוגד קרישה יש סיכון משלה לסיבוכי דימום כגון דימום מאתר הגישה, דימום בדרכי העיכול, שבץ דימומי וסיכון לטרומבוציטופניה הנגרמת על ידי הפרין (HITT)¹⁶. הפרעות בנוגדי קרישה עקב סיבוכי דימום עלולות לגרום לפקקת משאבה. יש להחליף את המכשיר במהירות במצב זה. יש להבהיר במהירות את האבחנה בין סיבות אחרות להידרדרות המודינמית חריפה וזרימה נמוכה של המכשיר, כולל אלח דם או היפווולמיה/דימום.

למרות כל הסיבוכים האפשריים שלו, pRVAD זה הופך נפוץ יותר בבתי חולים רבים ברחבי ארצות הברית לניהול לא פולשני של כשל בקרוואנים. העיצוב הנייד שלו מאפשר למטופלים לשבת, לעמוד ואפילו להסתובב בחופשיות אם הם ממוקמים ומאובטחים כראוי. ניתן אפילו להסיר אותו בקלות ליד המיטה לאחר גמילת המכשיר. המכשיר מאושר על ידי ה-FDA לשימוש של עד 6 ימים, אך היו דיווחים על שימוש במשך שבועות עד^{חודשים 17}. ניתן להשתמש במכשיר לתמיכה ב-VV-ECMO על ידי הוספת מחמצן למעגל בכל נקודה בזמן השימוש במכשיר¹⁸. להתקן 31 Fr יש גם גרסת פריסה מהירה (RD) המופיעה באיור 3. ה-RD מוזכר בעיקר בספרות כמכשיר תמיכה זמני בחדר שמאל המשמש כגשר למכשירי תמיכה אחרים עם מיקום באמצעות גישה אפיקלית כדי לספק תמיכה זעיר פולשנית^{ב-LV 19}.

בניגוד ל-Protek Duo, ה-Impella RP הוא מכשיר מלעורי המשמש לתמיכה בקרוואנים המוחדר לווריד הירך, דורש מנוחה קפדנית במיטה ואינו מאפשר אמבולציה. הוא גם מספק זרימה צירית בהשוואה ל-Protek Duo, המספק זרימה צנטריפוגלית. למכשירי זרימה צנטריפוגלית יש אירועי דימום נמוכים יותר הקשורים למערכת העיכול עם שיעורי שבץ דומים¹⁷. הסיבוכים הנפוצים המדווחים של Impella RP כוללים דימום (42.9%), בעיות בכלי הדם (22.8%), פיצול המכשיר (34.2%), קרישת המערכת (17.1%) וניתוק המכשיר (8.6%)²⁰. מספר התקני תמיכה בקרוואנים אחרים² נחקרים כעת. הם עשויים לצאת לשוק בעתיד, אך לעת עתה, מכשיר צינורית כפול זה נותר בחירה אטרקטיבית כמכשיר מלעורי לא פולשני לטיפול קצר טווח בכשל קרוואנים.

Protocol

הפרוטוקול הנוכחי מאושר על ידי ועדת האתיקה למחקר בבני אדם של המרכז הרפואי של אוניברסיטת נברסקה. הפרוטוקול עוקב אחר ההנחיות של ועדת האתיקה למחקר בבני אדם של אותה אוניברסיטה.

1. הכנסת המכשיר

הערה: הליך זה צריך להתבצע באופן אידיאלי בחבילת פלואורוסקופיה כדי להבטיח מיקום מדויק של המכשיר.

1. הכן את המטופל.
   הערה: כל מטופל >גיל 18, זכר או נקבה, זכאי לטיפול זה אם האנטומיה מתאימה לגישה ולמסירה מתאימה של המכשיר. אנשים בני <18 עשויים להישקל גם הם למכשיר אם האנטומיה מתאימה.
   1. זהה וחשוף את אתר הגישה.
      הערה: ישנן ארבע אפשרויות להכנסת מכשיר צינורית זה. ניתן למקם אותו דרך IJ ימני (מועדף), IJ שמאלי, תת-בריחי שמאלי או וריד תת-בריחי ימני.
   2. באמצעות תמיסת הכנה על בסיס כלורוהקסידין או על בסיס יוד (ראה טבלת חומרים), נקה היטב את אתר הגישה והאזורים שמסביב. מרחו וילון סטרילי כדי להקים שדה סטרילי בצורה סטנדרטית.
2. עיקור עצמי. קרצוף, שמלה וכפפה לפי הטכניקה הסטרילית.
3. עקר את מכונת האולטרסאונד. הנח מכסה בדיקת אולטרסאונד סטרילי מעל מתמר האולטרסאונד (ראה טבלת חומרים).
4. באמצעות הנחיית אולטרסאונד, זהה גישה ורידית.
   הערה: אל תכלול כל חסימות לזרימת הוורידים בתוך כלי המטרה על ידי סריקה למעלה ולמטה של הכלי עם בדיקת האולטרסאונד.
5. באמצעות טכניקת סלדינגר²¹ ששונה, קבל גישה לווריד.
   1. הרדמה על ידי הזרקת עד 10 מ"ל של 1% לידוקאין לרקמה התת עורית באתר הגישה.
   2. בהנחיית אולטרסאונד, קנולציה של הווריד באמצעות מחט מיקרו-ניקוב 5 Fr.
   3. בהנחיית פלואורוסקופיה או אקו לב דרך הוושט (TEE), הכנס חוט מיקרופונטורה דרך המחט ~8-10 ס"מ בווריד. הסר את המחט והשאיר את החוט במקומו.
      הערה: הקפד להחזיק תמיד בחוט כדי למנוע אמבוליזציה.
   4. הגדל את אתר הניקוב באמצעות להב 10, ובצע חתך קטן של 0.5 ס"מ ישירות מעל החוט בניצב לחוט.
      הערה: חולים נוטים לדמם מיד לאחר שלב זה. זה טוב שיהיה הציוד זמין למניעת דימום עודף. כמו כן, ייתכן שתידרש גזה סטרילית בגודל 4X4 כדי למרוח במקום החתך כדי לנקות את עודפי הדם.
   5. הניחו נדן של 5 Fr מעל החוט. הסר את החוט והשאיר את הנדן במקומו.
   6. לאחר מכן, הכניסו חוט בגודל 0.035 אינץ' דרך מעטפת 5 Fr והגדלו אותו לצנתר גישה רב-לומן 9 (MAC). לאחר השדרגה ל-9 MAC, הסר את החוט.
6. לאחר מיקום הנדן, צף קטטר Swan Ganz בצורה סטנדרטית דרך 9 Fr MAC (ראה טבלת חומרים) באמצעות פלואורוסקופיה או הנחיית TEE.
   1. קדם קטטר עם קצה בלון (ראה טבלת חומרים) דרך הנדן ~10-20 מ"מ, ולאחר מכן נפח את הבלון ב-1-2 סמ"ק אוויר.
   2. תחת פלואורוסקופיה, קדם את הצנתר המנופח עם קצה הבלון לתוך RA דרך המסתם התלת-שפתי וה-PA הראשי.
7. הכנס חוט קשיח בקוטר 0.035 אינץ' (ראה טבלת חומרים) דרך הצנתר עם קצה הבלון לתוך ה-PA הימני.
8. לאחר הוצאת הצנתר בעל קצה הבלון, הסר את הברבור תוך השארת החוט הנוקשה במקומו.
9. הרחבה סדרתית של אתר הגישה באמצעות מרחיבים גדולים יותר ברצף (איור 3) על ידי הנחת המרחיבים בזה אחר זה מעל החוט הקשיח מהקטן לגדול ביותר עד 26 Fr באמצעות מרחיבי ההתקן. אם משתמשים בצינורית 31 Fr, יש להרחיב עד 30 Fr.
   1. החזק בו זמנית את החוט בגובה העור ושמור לסירוגין על לחץ כדי למנוע דימום לפי הצורך ביד שמאל ונווט את המרחיבים ביד השנייה.
      הערה: pRVAD זה אינו מגיע עם מרחיב 30 Fr. מרחיב קנה הנשימה של 30 Fr (ראה טבלת חומרים) מוחלף כאן. כמו כן, שימו לב שכל הרחבה עוקבת מגדילה את גודל אתר הגישה, ולכן כל עלייה בהרחבה עלולה לגרום לסיכון מוגבר לדימום.
10. מתן בולוסים של הפרין תוך ורידי (IV) כדי להשיג זמן קרישה מופעל (ACT) של ~250, בהתאם לסיכון הדימום של המטופל.
    הערה: ייתכן שיהיה צורך להתאים את יעד ה-ACT נמוך יותר עבור חולים עם סיכון גבוה יותר לדימום (למשל, סטרנוטומיה טרייה). מטרת ה-ACT המפורטת לעיל משתמשת במכשיר Hemochron (ראה טבלת חומרים). כדי להשיג את יעד ה-ACT המומלץ, יש לתת 70-100 יחידות/ק"ג של הפרין לא מפורק לווריד. במקרה שרמת ה-ACT הטיפולית לא מושגת עם הבולוס הראשוני, ניתן לתת בולוסים נוספים על סמך רמת ה-ACT שהושגה, אך המלצות מינון מדויקות אינן מסופקות על ידי ההנחיות.
11. לאחר השגת ACT טיפולי, הכנס את מכשיר ה-pRVAD.
    1. קדם את מכלול המבוא והצינורית של המכשיר מעל חוט המנחה.
       הערה: גודל הצינורית משתנה ממטופל למטופל. לפיכך, גודל מכלול הצינורית תלוי בצינורית שנבחרה.
    2. לפני דחיפת המכשיר דרך העור מעל החוט, דחוף את החוט לאחור דרך המכשיר עד שנצפה החוט יוצא מהקצה הדיסטלי.
    3. לאחר שהחוט נצפה ומאובטח, קדם את צינורית הכניסה דרך העור מעל החוט.
    4. קדם את המכשיר מעבר לשסתומי התלת-שפתיים והריאות דרך ה-PA הראשי ולתוך ה-PA הימני.
       הערה: מיקום נכון מאושר באמצעות אקו לב, העברת לחצים תוך לבביים על צנתר PA ו/או פלואורוסקופיה. מומלץ לפרוס את המכשיר עמוק לתוך ה-PA הימני ולאחר מכן למשוך אותו בחזרה למצב המתאים ממש רחוק מההתפצלות כדי למנוע פריסת הצינורית רדודה מדי ולמנוע מהמכשיר לצנוח לתוך הקרוואן, מה שעלול להיות קטסטרופלי. ניתן לפרוס את המכשיר גם ב-PA השמאלי אך נוטה להיות בעל עקומה חלקה יותר ב-RPA.
12. הסר את המכניס ואת החוט הנוקשה כאשר ההתקן נמצא במיקום הרצוי (איור 4).
    1. תוך שמירה על מיקום המכשיר בהדמיה באמצעות פלואורוסקופיה, הסר תחילה את המציג ולאחר מכן משוך בעדינות את החוט הנוקשה עד להסרת החוט כולו.
    2. מהדקים את הצינורית על היציאות הפרוקסימליות והדיסטליות (איור 2).
    3. הערך מחדש את מיקום הצינורית באמצעות TEE ו/או פלואורוסקופיה.
       הערה: בדרך כלל, המכשיר ממוקם בתחילה בכוונה עם הקצה ב-PA הימני, ולאחר מכן כשהחוט והמכניס החוצה, המכשיר נסוג בעדינות עד שהקצה נמצא רק קרוב להתפצלות PA בהדמיה TEE ופלואורוסקופית ולפחות 3-4 ס"מ מעבר לשסתום הריאה.
13. אבטח את צינורית המכשיר במקומה.

2. חיבור, הפעלה ותחזוקה של המכשיר

1. הוצא אוויר וחבר את הצינור הסטנדרטי המסופק בערכת המכשיר.
   1. ודא שהמעגל מוכן ומשוחרר לפני חיבור הצינור.
   2. חבר את צינור הזרימה המסומן בפס אדום באמצעות מגע נוזל לנוזל ליציאת הצינורית להחזרת ניקוז הדם (מהמשאבה למטופל).
   3. חבר את צינור זרימת המשאבה המסומן בפס כחול באמצעות מגע נוזל לנוזל ליציאת הצינורית לניקוז הדם (מהמטופל למשאבה).
2. שחרר את המהדקים.
3. הפעל את המשאבה הצנטריפוגלית החל מ-5,500 סיבובים לדקה (סל"ד).
   1. הגדל בהדרגה את סל"ד המשאבה עד להשגת רמת הזרימה הרצויה.
4. בדוק שוב את מיקום המשאבה.
   הערה: אימות המיקום של קצה הצינורית עשוי להיות קל בשלב זה, בהתחשב בזרימת הצבע ביציאות היציאה ב-TEE.
5. אבטח את המשאבה.
   1. אבטח את המשאבה באמצעות אפוד הוויאג'ר (ראה טבלת חומרים) או העטיפה (איור 5) כדי לשמור על יציבות המכשיר ולאפשר נוחות ותנועה של המטופל.
6. בצע תחזוקה של המכשיר.
   1. עקוב אחר מיקום המכשיר באמצעות צילומי חזה יומיים. עקוב מקרוב אחר ההמודינמיקה של המטופל בזמן שהמכשיר נמצא בפנים כדי להבטיח תמיכה המודינמית נאותה.
   2. עקוב אחר המעבדות כל 6 שעות, כולל ספירת דם מלאה, פאנל מטבולי מקיף, אלקטרוליטים, חומצה לקטית ורוויה ורידית מעורבת מרכזית.

3. הסרת המכשיר

1. גמלו את המכשיר לפי השלבים הבאים.
   1. הנמך בהדרגה את מהירות המכשיר תוך ניטור התגובה ההמודינמית ותפקוד הלב.
      הערה: בדרך כלל, זה מבוצע תוך כדי קבלת מחקר סיבוב אקו לב המתמקד בתפקוד הלב עם זרימות נמוכות יותר במכשיר. יש לעקוב לעתים קרובות אחר חומצה לקטית, רוויה ורידית מעורבת ותפקוד כבד/כליות. אם נצפתה החמרה בתפקוד הקרוואנים או תפקוד לקוי של איברי הקצה שנצפו על ידי מעבדות לא תקינות בשלב כלשהו, המטופל נכשל בגמילת הקרוואנים ועליו להמשיך לתמוך.
2. אם פונקציית ה-RV נראית מתאימה להסרת המכשיר והמטופל מחמצן ומאוורר היטב, יש לגמול את המהירות ולהסיר את הצינורית.
   1. לפני הסרת הצינורית, clamp את היציאות הפרוקסימליות והדיסטליות כדי למנוע דליפת דם.
   2. הסר את הצינורית.
      הערה: ברגע שהצינורית נסוגה למקום שבו נחשפים יציאות הצד של הפרוזדורים, אתרים אלה ידממו, ולכן יש למשוך את הצינורית בצורה חלקה אך מהירה. תפר נספג של 2-0 מתוך שמונה מונח דרך העור או הרקמה התת עורית להמוסטזיס באתר הכניסה.

תוצאות

המכשיר קיבל לראשונה אישור FDA בארצות הברית לאחר ניסוי אקראי מבוקר גדול, שחשף שיפור של 31% בהישרדות בטיפול בתסמונת מצוקה נשימתית חריפה עם המכשיר המשמש כ-VV_ECMO²². בסופו של דבר, הוא אושר כמעקף RA ל-PA. עם זאת, המכשיר עדיין לא אושר לשימוש כ-RVAD אם כי במרכזים גדולים רבים, המ?...

Discussion

הלם קרוואנים מבשר על תמותה גבוהה במיוחד. יש לזהות אותו בשלב מוקדם של מהלך המחלה ולטפל בו באגרסיביות. ה-Protek Duo הוא MCS חדשני לטיפול בהלם קרוואנים שניתן למקם בכל אחד משלבי ההלם של SCAI. כמה שלבים קריטיים במיקום המכשיר כוללים: קבלת גישה באמצעות טכניקת סלדינגר²¹ ששונה...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Amplatzer Super Stiff Wire 0.035' x 145 cm	Boston Scientific	M001465631	If not in stock, may use any stiff 0.035" wire.
Avalon Tracheal Dilator	Avalon Laboratories Inc., Rancho Dominguez, CA	12210	This comes in a set. The 30 Fr dilator is the only part used.
Full 29 Protek Duo Kit	LivaNova/ Tandem Life	5820-2916	Cannula, pump, holster, wrap
Full 31 Protek Duo	LivaNova/Tandem Life	5820-3118	Cannula, pump, holster, wrap
Hemochron Signature Elite ACT Testing Device and Supplies	Werfen North America	DCJACT-A and DCJACT-N
Lidocaine	Pharmaceutical	Pfizer
LifeSPARC Centrifugal Pump	LivaNova/ Tandem Life	5840-2417
Micropuncture needle	Cook Medical	G56202	5 Fr
Multi-Lumen Access Catheter	Arrow/Teleflex	AK-21242-CDC	9 Fr
Preparation solution	Pharmaceutical	NA	Chlorohexidine-based or iodine-based
Protek Duo Cannula 29Fr	LivaNova/ Tandem Life	5140-4629	Components: One 29 Fr ProtekDuo Veno-Venous Wire Reinforced Cannula with radiopaque tip markers, One 13 Fr Introducer
Protek Duo Cannula 31Fr	LivaNova/Tandem Life	5140-5131	- 31 Fr x 51 cm Veno-Venous Dual Lumen Cannula with Introducer
Protek Duo Insertion Kit	LivaNova/ Tandem Life	5100-0014	Components: balloon tipped PA catheter, one 0.035 stiff guidewire
Protek Duo RD Cannula	LivaNova/Tandem Life	5820-3631	Cannula, introducer
Swan Ganz Catheter	Edwards Lifesciences	774F75 or 777F8
Ultrasound	Standard vascular ultrasound.	GE
Ultrasound probe cover over the ultrasound transducer	Standard probe cover to match vascular ultrasound transducer	GE
Voyager Vest Kit	LivaNova/Tandem Life	Contact LivaNova	Includes vest and wrap. Should not be used on patients with a known allergy to neoprene.