Einführen, Aufrechterhalten und Entfernen des perkutanen Doppellumen-Kanülen-Unterstützungssystems für den Rechtsventrikel

Zusammenfassung

Das vorliegende Protokoll bietet eine detaillierte Beschreibung eines perkutanen rechtsventrikulären Unterstützungssystems mit zwei Lumen und veranschaulicht Schritt-für-Schritt-Anweisungen für das sichere Implantieren, Verwalten und Entfernen des Geräts. Eine Anleitung zur Verwendung und zur Fehlerbehebung von Komplikationen aus einer der wichtigsten monozentrischen Erfahrungen ist ebenfalls enthalten.

Zusammenfassung

Der rechtsventrikuläre (RV) Schock, der klassischerweise durch einen erhöhten zentralvenösen Druck (CVP) mit normalem bis niedrigem Pulmonalarteriendruck (PA) und pulmonalem Kapillarkeildruck (PCWP) gekennzeichnet ist, bleibt unbehandelt weltweit eine bedeutende Ursache für Morbidität und Mortalität. Die Therapien zur Behandlung des RV-Schocks reichen von der medizinischen Behandlung bis hin zur dauerhaften oder perkutanen mechanischen Kreislaufunterstützung (MCS). Ein einzigartiges MCS-Gerät, ein perkutanes rechtsventrikuläres Unterstützungssystem (pRVAD), das 2014 von der Food and Drug Administration (FDA) für die Verwendung zugelassen wurde, funktioniert, indem es das RV vorübergehend über einen einzelnen, doppellumigen Katheter mit extrakorporaler mechanischer Unterstützung entlastet und in der Lage ist, Blut vom rechten Vorhof (RA) zur Haupt-PA zu leiten. Obwohl ursprünglich als venös-venöses extrakorporales Membranoxygenierungsgerät (VV-ECMO) zugelassen, konzentriert sich diese Arbeit auf den Einsatz von RV-Unterstützung, da bereits zuvor ambulante VV-ECMO-Strategien beschrieben wurden. Der Katheter wird am häufigsten durch die rechte Vena jugularis (IJ) in die PA eingeführt und an eine externe Pumpe angeschlossen, die einen Fluss von bis zu 5 l/min ermöglicht. Dieses Gerät kann eine attraktive Wahl für die Behandlung von RV-Schocks sein, da es perkutanes, minimal-invasives Einführen und Entfernen ermöglicht und die Möglichkeit bietet, den Patienten zu gehen, während das Gerät an Ort und Stelle ist. In diesem Protokoll werden die Geräte, hämodynamische Effekte, Indikationen, Kontraindikationen, Komplikationen, die derzeit in der Literatur verfügbare Forschung und Schritt-für-Schritt-Anleitungen zur Implantation, Verwaltung und Extraktion des Geräts ausführlich erläutert, zusammen mit der Anleitung zur Verwendung und Fehlerbehebung von Komplikationen aus einer der größten, monozentrischen Erfahrungen mit dem Gerät.

Einleitung

Der kardiogene Schock (CS) aufgrund eines rechtsventrikulären Versagens (RV) ist nach wie vor eine der am schwierigsten zu behandelnden kardialen Erkrankungen und deutet auf eine hohe Mortalität und Morbidität^{hin 1}. Es gibt drei primäre pathologische Zustände, die zu einem RV-Versagen führen können: Verlust der myokardialen Kontraktilität, Volumenüberlastung und Drucküberlastung². Nach einer Herztransplantation kann der Verlust der RV-Kontraktilität sekundär zu einer Myokardischämie, einem Infarkt oder einer Entzündung führen, die durch eine Myokarditis oder eine primäre Transplantatdysfunktion verursacht wird³. Eine RV-Volumenüberlastung kann sekundär zu einer rechtsseitigen Klappeninsuffizienz, einem Shunt oder einer unzureichenden Volumeneliminierung (z. B. Nierenversagen) im Vergleich zur enteralen oder intravenösen Aufnahme^{sein 4}. Eine Überlastung des RV-Drucks kann aus einer Verschlechterung der pulmonalen Hypertonie (pHTN), einer Lungenstenose, einer akuten Lungenembolie oder einer dekompensierten linksseitigen Herzinsuffizienz resultieren, der häufigsten Ursache für RV-Versagen⁵. Perkutane Behandlungsoptionen sind zu einer der Hauptstützen für die Behandlung von RV CS geworden. Neben der medikamentösen Therapie stehen mehrere Geräte zur Behandlung von RV-Versagen zur Verfügung, darunter die venös-arterielle extrakorporale Membranoxygenierung (VA-ECMO), das offene/zentrale rechtsventrikuläre Unterstützungssystem (RVAD), Impella RP, das TandemHeart RV-Unterstützungssystem und das Protek Duo².

Das Protek Duo ist das einzige minimal-invasive perkutane RVAD (pRVAD) mit einer Dual-Lumen-Kanüle, die das Gehen ermöglicht, während das Gerät an Ort und Stelle^{ist 6} und wird zunehmend in RV CS verwendet, um das RV zu entlasten. Obwohl ursprünglich als venös-venöses extrakorporales Membranoxygenierungsgerät (VV-ECMO) zugelassen, wird sich diese Arbeit auf seine Verwendung zur RV-Unterstützung konzentrieren, da ambulante VV-ECMO-Strategien bereits zuvor beschrieben wurden⁷. Es entlastet das RV, indem es Blut von der RA in die Lungenarterie (PA) leitet, und ermöglicht die Möglichkeit, eine extrakorporale Zentrifugalpumpe mit oder ohne Oxygenator anzubringen, um eine optimale RV-Unterstützung zu ermöglichen. Das Gerät wurde 2014 von der Food and Drug Administration (FDA)⁸ für den Einsatz zugelassen. Er kann Durchflüsse von bis zu 4,5-5 L/min^{liefern 9,10}. Sein Dual-Lumen-Katheterdesign saugt Blut über die proximale Zuflusskanüle in der RA an und leitet es über die zentrale PA ab, wobei das RV im Wesentlichen umgangen wird.

Die Kanüle besteht aus zwei unterschiedlichen Lumen mit einem drahtverstärkten Körper. Zwei konzentrische Kanäle für einen bidirektionalen Fluss in einer einzigen Kanüle ermöglichen die gleichzeitige venöse Drainage und Reinfusion von Blut während der extrakorporalen Unterstützung. Der proximale Teil des Geräts ist getrennt und nicht verdrahtet, was eine externe Klemmung ermöglicht, um den Blutfluss während der Implantation und Extraktion des Kanülengeräts zu verhindern. Für eine genaue Positionierung des Geräts wird die Kanüle mit distalen und proximalen Markern markiert, um die Einführtiefe zu identifizieren. Die distalen Marker sind röntgendicht und ermöglichen eine Visualisierung des Geräts in der Röntgenbildgebung, um die Position des Katheters im rechten Vorhof (RA) zu bestimmen. Neben den Markierungen gibt es Fenestrationen oder Löcher an der distalen Spitze und im mittleren Teil des Katheters. Durch die sechs seitlichen Löcher an der distalen Spitze kann das Blut aus dem Katheter in die PA fließen. Durch die Löcher in der Mitte des Schaftes kann sauerstoffarmes Blut von der RA in den Katheter fließen (Abbildung 1). Dieses Design ermöglicht den prä-, intra- und postoperativen Einsatz des Geräts während des gesamten Kontinuums der Eingriffe, die einen kardiopulmonalen Bypass (CPB) erfordern. So wurde das Gerät von uns z.B. isoliert oder im Rahmen einer biventrikulären temporären Unterstützung vor einem dauerhaften linksventrikulären Unterstützungssystem (LVAD) eingesetzt. Es wurde dann während des Eingriffs in eine venöse Drainagekanüle für CPB umgewandelt (indem "Y" die beiden Gliedmaßen mit dem venösen Drainageglied des Kreislaufs verbindet) und dann postoperativ auf RA/PA-Bypass zur RVAD-Unterstützung zurückgeführt. Darüber hinaus wurde die Kanüle auch als PA-Beatmung für die linksventrikuläre (LV) Entlastung/Beatmung im Setting der VA-ECMO mit LV-Dehnung verwendet, indem sowohl der RA- als auch der PA-Port mit venöser Drainage versehen wurde, wiederum in der Vorbereitungseinstellung für die CPB-Verfahren und der anschließenden Umwandlung in eine RVAD-Unterstützung.

Derzeit sind zwei Grössen erhältlich, die 29 Fr oder 31 Fr (Abbildung 2). Diese Katheter sind so konzipiert, dass sie das Einführen erleichtern, und haben daher ein konisches Design, damit der distale Teil des Geräts sicher durch alle Herzstrukturen geleitet werden kann. Konkret verjüngt sich die 29 Fr zu 16 Fr und die 31 Fr zu 18 Fr. Beide Größen sind aus den gleichen Materialien gefertigt. Nach Angaben der FDA sind beide Größen in Bezug auf Zugfestigkeit, Integrität des Signalwegs, Knickradius und Hämolyseraten identisch. Sie unterscheiden sich hinsichtlich der Kanülensteifigkeit und der Druck-Strömungseigenschaften, was bei einer Änderung des Kanülendurchmessers zu erwarten ist. Trotz ihrer Unterschiede sind sie entschlossen, in ihren funktionalen Fähigkeiten gleichwertig zu sein. Die größeren Fr-Größen werden in der Regel für diejenigen verwendet, die mehr Blutfluss benötigen, um eine optimale hämodynamische Unterstützung zu erreichen¹¹.

Ein wesentliches Indikat für die Verwendung des pRVAD ist das Versagen des refraktären RV. Dazu gehören der Status des RV-Versagens nach LVAD-Platzierung, der Status nach einer Kardiotomie, ein postakuter Myokardinfarkt oder der Status nach einer Herztransplantation¹². Dieses Gerät wird häufig in Verbindung mit anderen Therapien wie Diuretika, inotropen Mitteln, Vasopressoren und pulmonalen Vasodilatatoren verwendet, um eine individuelle optimale hämodynamische Unterstützung zu bieten und gleichzeitig Zeit für den Umbau des nativen RV zu haben. Es wurde auch dokumentiert, dass das Gerät bei schwerem pHTN, wie im obigen Beispiel erwähnt, und akuter Myokarditis¹³ eingesetzt wurde. Nach unserer Erfahrung haben wir bei schwerem pHTN erfolgreich von der Unterstützung entwöhnt und aus dem Krankenhaus entlassen; Solche Fälle sind jedoch selten, und im Allgemeinen wird eine RVAD-Unterstützung bei schwerer Hypertonie bei erhöhtem Druck innerhalb der PAs vermieden und würde daher eine Dekompression der PAs mit VA-ECMO (ambulante Strategien, wenn eine längere Unterstützung erforderlich ist) oder RA zu linken Atrium-Bypass-Konfigurationen bevorzugen, wenn dies möglich ist.

Der Pulsatilitätsindex der Lungenarterie (PAPI) wird häufig bei der klinischen Gesamtbewertung verwendet, um Patienten zu identifizieren, die von einer minimalinvasiven Behandlung mit diesem Gerät profitieren könnten. Der PAPI ist eine validierte hämodynamische Metrik zur Beurteilung des Grades und des Vorhandenseins eines RV-Versagens. Er wird berechnet aus dem systolischen PA-Druck abzüglich des diastolischen Lungendrucks dividiert durch den zentralvenösen Druck (CVP). Patienten mit einem PAPI von weniger als 0,9 sollten für eine RV-Unterstützung in Betracht gezogen werden¹³. Die kardiale Leistungsabgabe (CPO) kann mit dem PAPI berechnet werden, um Patienten zu unterscheiden, die von einer RV-Unterstützungstherapie profitieren könnten. Sie wird berechnet, indem der mittlere arterielle Druck mit dem Herzzeitvolumen multipliziert und durch 451 dividiert wird. Wenn der CPO weniger als 0,6 beträgt, kann eine Behandlung des RV-Versagens gerechtfertigt sein. Ist der CPO größer als 0,6, besteht Interpretations- und Diskussionsspielraum für mögliche andere Therapien¹⁴. Die meisten Beweise empfehlen jedoch RV-Therapien, wenn der PAPI, wie oben erwähnt, weniger als 0,9 beträgt. Letztendlich basiert die Entscheidung für eine mechanische Unterstützung auf der klinischen Bewertung, wobei diese quantitativen Metriken als wertvolle Ergänzungen bei der Entscheidungsfindung dienen.

Zu den Kontraindikationen für die Verwendung dieses mechanischen Kreislaufunterstützungsgeräts (MCS) gehören schwere vaskuläre oder rechtsherzobstruktive Pathologien, einschließlich bestehender interner Jugularvenenstenose oder -thrombose, schwerer Lungenstenose und früherer Trikuspidalklappenersatz, der eine sichere Platzierung des Geräts ausschließt¹¹. Ein Fall von akutem Syndrom der oberen Hohlvene (SVC) nach der Platzierung eines geeigneten IJ Protek Duo erforderte eine emergente Rekonfiguration auf eine alternative Unterstützungsstrategie. In Ermangelung einer schweren Stenose der Trikuspidalklappe ist die Reparatur der Trikuspidalklappe keine Kontraindikation für die Verwendung des Geräts. Der Ersatz der Pulmonalklappe (PVR) ist keine Kontraindikation, und in der Literatur gibt es mehrere Berichte über die Verwendung dieses Geräts innerhalb eines PVR¹⁵. Eine relative Kontraindikation für die Verwendung des pRVAD ist eine Pneumonektomie in der Vorgeschichte aufgrund einer Ligatur einer der proximalen Ast-PAs mit diesem Verfahren und die Besorgnis über eine Draht- oder Kanülenverletzung des PA-Stumpfes oder einen übermäßigen Druck auf den Stumpf durch den RVAD-Fluss. Darüber hinaus kann es in Fällen mit umfangreicher Thoraxbestrahlung sein, dass das Gewebe eine Dilatation und Platzierung der Kanüle nicht zulässt, was eine pRVAD-Platzierung ausschließt.

Mit der Verwendung dieses MCS-Geräts sind mehrere Komplikationen verbunden. Ein potenzielles Risiko bei der Behandlung eines RV-Schocks mit dem Gerät ist die Demaskierung einer LV-Dysfunktion oder einer bisher unerkannten biventrikulären Dysfunktion. Zum Beispiel erscheint das LV manchmal bei einem RV-Ausfall pseudonormal, da es zu einer erheblichen Unterfüllung des LV kommt. Mit einem RVAD wird jedoch die Vorwärtsströmung optimiert, und eine erhöhte Füllung des LV kann eine LV-Dysfunktion aufdecken. In vielen Fällen müssen diese Patienten auf VA-ECMO umgestellt werden. Darüber hinaus setzt die prothrombogene Natur der Kanüle den Patienten einem Risiko für thromboembolische Ereignisse aus. Um dieses Problem zu bekämpfen, ist es Standardtherapie, dass alle Patienten gleichzeitig mit Antikoagulation behandelt werden. Die zusätzliche Antikoagulationstherapie birgt jedoch ein eigenes Risiko für Blutungskomplikationen wie Blutungen an der Zugangsstelle, Blutungen im Magen-Darm-Trakt, hämorrhagische Schlaganfälle und das Risiko einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie (HITT)¹⁶. Unterbrechungen der Antikoagulation aufgrund von Blutungskomplikationen können eine Pumpenthrombose verursachen. In dieser Einstellung muss das Gerät dringend ausgetauscht werden. Die Diagnose muss unter anderem für eine akute hämodynamische Verschlechterung und einen geringen Gerätefluss, einschließlich Sepsis oder Hypovolämie/Blutung, schnell geklärt werden.

Trotz all seiner möglichen Komplikationen wird diese pRVAD in vielen Krankenhäusern in den Vereinigten Staaten immer häufiger für die nicht-invasive Behandlung von RV-Versagen eingesetzt. Sein tragbares Design ermöglicht es den Patienten, frei zu sitzen, zu stehen und sogar zu gehen, wenn sie richtig positioniert und gesichert sind. Es kann sogar nach der Entwöhnung des Geräts einfach am Krankenbett entfernt werden. Das Gerät ist von der FDA für die Verwendung bis zu 6 Tagen zugelassen, aber es gibt Berichte über die Verwendung von Wochen bis Monaten¹⁷. Die Vorrichtung kann zur VV-ECMO-Unterstützung verwendet werden, indem der Schaltung an jeder beliebigen Stelle während der Verwendung der Vorrichtung¹⁸ ein Oxygenator hinzugefügt wird. Das 31 Fr-Gerät verfügt auch über eine RD-Version (Rapid Deployment), die in Abbildung 3 zu sehen ist. Die RD wurde in der Literatur hauptsächlich als temporäre linksventrikuläre Unterstützungsvorrichtung bezeichnet, die als Brücke zu anderen Unterstützungsvorrichtungen verwendet wird, wobei die Platzierung über einen apikalen Zugang erfolgt, um eine minimalinvasive LV-Unterstützung zu gewährleisten¹⁹.

Im Gegensatz zum Protek Duo handelt es sich bei dem Impella RP um ein perkutanes Gerät zur Unterstützung des Wohnmobils, das in die Oberschenkelvene eingeführt wird, eine strenge Bettruhe erfordert und kein Gehen zulässt. Es bietet auch eine axiale Strömung im Vergleich zum Protek Duo, der eine Zentrifugalströmung bietet. Zentrifugalflussmessgeräte weisen bei vergleichbaren Schlaganfallraten niedrigere gastrointestinale Blutungsereignisse^{auf 17}. Zu den häufig berichteten Komplikationen der Impella RP gehören Blutungen (42,9 %), Gefäßprobleme (22,8 %), Gerätefragmentierung (34,2 %), Gerinnung des Systems (17,1 %) und Gerätetrennung (8,6 %)²⁰. Mehrere andere RV-Unterstützungsgeräte² werden derzeit untersucht. Sie könnten in Zukunft auf den Markt kommen, aber im Moment bleibt dieses Doppelkanülengerät eine attraktive Wahl als nicht-invasives perkutanes Gerät für die kurzfristige Behandlung von RV-Versagen.

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Protokoll

Das vorliegende Protokoll wurde von der Ethikkommission für die Humanforschung des University of Nebraska Medical Center genehmigt. Das Protokoll folgt den Richtlinien der Ethikkommission für die Humanforschung derselben Universität.

1. Einsetzen des Gerätes

HINWEIS: Dieses Verfahren muss idealerweise in einer Fluoroskopie-Suite durchgeführt werden, um eine genaue Platzierung des Geräts zu gewährleisten.

1. Bereiten Sie den Patienten vor.
   HINWEIS: Jeder Patient >18 Jahre, ob männlich oder weiblich, kommt für diese Therapie in Frage, wenn die Anatomie für einen angemessenen Zugang und eine angemessene Verabreichung des Geräts geeignet ist. Personen < 18 Jahren können ebenfalls für das Gerät in Betracht gezogen werden, wenn die Anatomie geeignet ist.
   1. Identifizieren Sie die Zugriffswebsite, und machen Sie sie verfügbar.
      HINWEIS: Es gibt vier Möglichkeiten, diese Kanüle einzuführen. Es kann über die rechte Vena IJ (bevorzugt), die linke IJ, die Vena subclavia oder die Vena subclavia rechts platziert werden.
   2. Reinigen Sie die Zugangsstelle und die Umgebung mit einer Vorbereitungslösung auf Chlorhexidin- oder Jodbasis (siehe Materialtabelle) gründlich. Tragen Sie ein steriles Tuch auf, um ein steriles Feld auf standardmäßige Weise einzurichten.
2. Selbststerilisierbar. Peeling, Kittel und Handschuh nach der sterilen Technik.
3. Sterilisieren Sie das Ultraschallgerät. Platzieren Sie eine sterile Abdeckung der Ultraschallsonde über dem Ultraschallschallkopf (siehe Materialtabelle).
4. Identifizieren Sie unter Ultraschallkontrolle den venösen Zugang.
   HINWEIS: Schließen Sie Behinderungen des venösen Flusses innerhalb des Zielgefäßes aus, indem Sie das Gefäß mit der Ultraschallsonde auf und ab scannen.
5. Mit der modifizierten Seldinger-Technik²¹ verschaffst du dir Zugang zur Vene.
   1. Anästhesieren Sie, indem Sie bis zu 10 ml 1% Lidocain in das Unterhautgewebe an der Zugangsstelle injizieren.
   2. Kanülieren Sie die Vene unter Ultraschallkontrolle mit einer 5 Fr Mikropunktionsnadel.
   3. Führen Sie unter Fluoroskopie oder transösophagealer echokardiographischer (TEE) Anleitung einen Mikropunktdraht durch die Nadel ~8-10 cm in der Vene ein. Entfernen Sie die Nadel und lassen Sie den Draht an Ort und Stelle.
      HINWEIS: Achten Sie darauf, dass Sie sich immer am Draht festhalten, um eine Embolisation zu vermeiden.
   4. Vergrößern Sie die Einstichstelle mit einer 10-Klinge, indem Sie einen kleinen 0,5 cm langen Schnitt direkt über dem Draht senkrecht zum Draht machen.
      HINWEIS: Patienten neigen dazu, direkt nach diesem Schritt zu bluten. Es ist gut, die Ausrüstung griffbereit zu haben, um übermäßige Blutungen zu vermeiden. Möglicherweise muss auch eine sterile 4 x 4-Gaze an der Inzisionsstelle aufgetragen werden, um das überschüssige Blut zu entfernen.
   5. Legen Sie eine 5 Fr Hülle über den Draht. Entfernen Sie den Draht und lassen Sie den Mantel an Ort und Stelle.
   6. Führen Sie dann einen 0,035-Zoll-Draht durch die 5-Fr-Schleuse und verkleinern Sie ihn auf einen 9-Lumen-Zugangskatheter (MAC). Entfernen Sie nach dem Upsize auf 9 MAC das Kabel.
6. Nach dem Einsetzen der Hülle wird ein Swan Ganz-Katheter in standardmäßiger Weise durch den 9 Fr MAC (siehe Materialtabelle) mittels Fluoroskopie oder TEE-Führung gleiten lassen.
   1. Führen Sie einen Katheter mit Ballonspitze (siehe Materialtabelle) ~10-20 mm durch die Hülle und blasen Sie dann den Ballon mit 1-2 cm³ Luft auf.
   2. Unter Fluoroskopie schieben Sie den aufgeblasenen Katheter mit Ballonspitze durch die Trikuspidalklappe und die Haupt-PA in die RA vor.
7. Führen Sie einen steifen Draht mit einem Durchmesser von 0,035 Zoll (siehe Materialtabelle) durch den Katheter mit Ballonspitze in die rechte PA ein.
8. Nachdem Sie den Ballonkatheter entleert haben, entfernen Sie den Schwan, während Sie den steifen Draht an Ort und Stelle lassen.
9. Erweitern Sie die Zugangsstelle seriell mit sequenziell größeren Dilatatoren (Abbildung 3), indem Sie die Dilatatoren nacheinander über den steifen Draht von klein bis zu groß bis zu 26 Fr mit den Gerätedilatatoren platzieren. Bei Verwendung einer Kanüle 31 Fr auf 30 Fr erweitern.
   1. Halten Sie gleichzeitig den Draht auf Hauthöhe und halten Sie intermittierend Druck aufrecht, um Blutungen zu vermeiden, und navigieren Sie mit der anderen Hand durch die Dilatatoren.
      HINWEIS: Dieser pRVAD wird nicht mit einem 30 Fr Dilatator geliefert. Hier wird ein Trachealdilatator mit 30 Fr (siehe Materialtabelle) ersetzt. Beachten Sie auch, dass jede nachfolgende Dilatation die Größe der Zugangsstelle erhöht und daher jeder Schritt nach oben in der Dilatation ein erhöhtes Blutungsrisiko verursachen kann.
10. Verabreichen Sie intravenös (IV) unfraktionierte Heparinboli, um eine aktivierte Gerinnungszeit (ACT) von ~250 zu erreichen, abhängig vom Blutungsrisiko des Patienten.
    HINWEIS: Bei Patienten mit einem höheren Blutungsrisiko (z. B. frische Sternotomie) muss das ACT-Ziel möglicherweise niedriger angepasst werden. Für das oben aufgeführte ACT-Ziel wird ein Hemochron-Gerät verwendet (siehe Materialtabelle). Um das empfohlene ACT-Ziel zu erreichen, verabreichen Sie 70-100 Einheiten/kg i.v. unfraktioniertes Heparin. Falls der therapeutische ACT-Spiegel mit dem initialen Bolus nicht erreicht wird, können zusätzliche Boli auf der Grundlage des erreichten ACT-Niveaus verabreicht werden, genaue Dosierungsempfehlungen sind jedoch in den Leitlinien nicht enthalten.
11. Sobald eine therapeutische ACT erreicht ist, setzen Sie das pRVAD-Gerät ein.
    1. Schieben Sie die Einführ- und Kanülenbaugruppe des Geräts über den Führungsdraht.
       HINWEIS: Die Kanülengröße variiert von Patient zu Patient. Daher hängt die Größe der Kanülenanordnung von der gewählten Kanüle ab.
    2. Bevor Sie das Gerät durch die Haut über den Draht schieben, schieben Sie den Draht retrograd durch das Gerät, bis beobachtet wird, dass der Draht aus der distalen Spitze herauskommt.
    3. Sobald der Draht beobachtet und gesichert ist, schieben Sie die Einführkanüle durch die Haut über den Draht.
    4. Schieben Sie das Gerät an der Trikuspidal- und Pulmonalklappe vorbei durch die Haupt-PA in die rechte PA.
       HINWEIS: Die korrekte Positionierung wird durch Echokardiographie, Transduktion des intrakardialen Drucks auf den PA-Katheter und/oder Durchleuchtung bestätigt. Es wird empfohlen, das Gerät tief in der rechten PA einzusetzen und es dann wieder in die entsprechende Position direkt distal der Bifurkation zu ziehen, um zu vermeiden, dass die Kanüle zu flach eingesetzt wird und das Gerät nicht in das Wohnmobil eindringt, was katastrophal sein kann. Das Gerät kann auch in der linken PA eingesetzt werden, hat aber tendenziell eine glattere Kurve in der RPA.
12. Entfernen Sie die Einführhilfe und den steifen Draht, wenn sich das Gerät an der gewünschten Stelle befindet (Abbildung 4).
    1. Während Sie die Position des Geräts unter Visualisierung mit Fluoroskopie beibehalten, entfernen Sie zuerst den Einführknopf und ziehen Sie dann vorsichtig an dem steifen Draht, bis der gesamte Draht entfernt ist.
    2. Klemmen Sie die Kanüle an den proximalen und distalen Anschlüssen fest (Abbildung 2).
    3. Überprüfen Sie die Positionierung der Kanüle mittels TEE und/oder Fluoroskopie.
       HINWEIS: In der Regel wird das Gerät zunächst absichtlich mit der Spitze in der rechten PA platziert, und dann wird das Gerät mit herausgezogenem Draht und Einführhebel vorsichtig zurückgezogen, bis sich die Spitze gerade noch in der Nähe der PA-Bifurkation auf der TEE und der fluoroskopischen Bildgebung und mindestens 3-4 cm hinter der Pulmonalklappe befindet.
13. Befestigen Sie die Gerätekanüle.

2. Anschließen, Aktivieren und Warten des Geräts

1. Entlüften Sie die im Gerätesatz enthaltenen Standardschläuche und schließen Sie sie an.
   1. Stellen Sie sicher, dass der Kreislauf grundiert und entlüftet ist, bevor Sie die Schläuche anschließen.
   2. Verbinden Sie den mit einem roten Streifen markierten Abflussschlauch durch Flüssigkeits-zu-Flüssigkeit-Kontakt mit dem Kanülenanschluss für den Rückfluss des Blutes (von der Pumpe zum Patienten).
   3. Verbinden Sie den mit einem blauen Streifen gekennzeichneten Pumpenzuflussschlauch mit einem Flüssigkeits-zu-Flüssigkeit-Kontakt mit dem Kanülenanschluss für die Blutdrainage (vom Patienten zur Pumpe).
2. Lösen Sie die Klammern.
3. Schalten Sie die Kreiselpumpe ab 5.500 Umdrehungen pro Minute (U/min) ein.
   1. Erhöhen Sie die Drehzahl der Pumpe schrittweise, bis der gewünschte Durchfluss erreicht ist.
4. Überprüfen Sie die Positionierung der Pumpe erneut.
   HINWEIS: Die Überprüfung der Positionierung der Kanülenspitze kann zu diesem Zeitpunkt aufgrund des Farbflusses an den Auslassöffnungen am TEE erleichtert werden.
5. Sichern Sie die Pumpe.
   1. Sichern Sie die Pumpe entweder mit der Voyager-Weste (siehe Materialtabelle) oder der Hülle (Abbildung 5), um die Stabilität des Geräts zu erhalten und den Patientenkomfort und das Gehen zu ermöglichen.
6. Führen Sie die Wartung des Geräts durch.
   1. Überwachen Sie die Positionierung des Geräts mit täglichen Röntgenaufnahmen des Brustkorbs. Überwachen Sie die Hämodynamik des Patienten genau, während sich das Gerät befindet, um eine angemessene hämodynamische Unterstützung zu gewährleisten.
   2. Überwachen Sie die Laborwerte alle 6 Stunden, einschließlich eines vollständigen Blutbildes, eines umfassenden Stoffwechselpanels, von Elektrolyten, Milchsäure und einer zentral entnommenen gemischtvenösen Sättigung.

3. Entnahme des Gerätes

1. Entwöhnen Sie das Gerät mit den folgenden Schritten.
   1. Verringern Sie die Geschwindigkeit des Geräts allmählich und überwachen Sie gleichzeitig die hämodynamische Reaktion und die Reaktion der Herzfunktion.
      HINWEIS: In der Regel wird dies im Rahmen einer Echokardiogramm-Turndown-Studie durchgeführt, die sich auf die Herzfunktion mit geringeren Flüssen auf dem Gerät konzentriert. Milchsäure, gemischtvenöse Sättigung und Leber-/Nierenfunktion müssen häufig überwacht werden. Wenn zu irgendeinem Zeitpunkt eine Verschlechterung der RV-Funktion oder eine beobachtete Endorganfunktionsstörung durch abnormale Laborwerte beobachtet wird, hat der Patient die RV-Entwöhnung nicht bestanden und sollte die Unterstützung fortsetzen.
2. Wenn die RV-Funktion für die Entfernung des Geräts geeignet erscheint und der Patient gut mit Sauerstoff versorgt und beatmet wird, entwöhnen Sie die Geschwindigkeit und entfernen Sie die Kanüle.
   1. Bevor Sie die Kanüle entfernen, klemmen Sie die proximalen und distalen Ports fest, um ein Austreten von Blut zu verhindern.
   2. Entfernen Sie die Kanüle.
      HINWEIS: Sobald die Kanüle an die Stelle zurückgezogen wird, an der die vorhofseitigen Anschlüsse freiliegen, bluten diese Stellen, und daher muss die Kanüle sanft, aber schnell gezogen werden. Eine resorbierbare Naht der Figur 2-0 wird zur Blutstillung an der Eintrittsstelle durch die Haut oder das Unterhautgewebe gelegt.

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Ergebnisse

Das Gerät erhielt zunächst die FDA-Zulassung in den Vereinigten Staaten nach einer großen randomisierten Kontrollstudie, die eine 31-prozentige Verbesserung des Überlebens bei der Behandlung des akuten Atemnotsyndroms mit dem Gerät zeigte, das als VV_ECMO^{verwendet wurde 22}. Schließlich wurde es als RA-zu-PA-Bypass zugelassen. Das Gerät ist jedoch noch nicht für den Einsatz als RVAD zugelassen, obwohl das Gerät in vielen großen Zentren bereits in vielen F...

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Diskussion

Ein Schock im Wohnmobil deutet auf eine außergewöhnlich hohe Sterblichkeit hin. Sie sollte frühzeitig im Krankheitsverlauf erkannt und aggressiv behandelt werden. Das Protek Duo ist ein hochmodernes MCS für die Behandlung von Wohnmobil-Schocks, das in jeder der SCAI-Stoßphasen platziert werden kann. Zu den kritischen Schritten bei der Platzierung der Vorrichtung gehören: Verschaffen des Zugangs unter Verwendung der modifizierten Seldinger-Technik²¹, sequenti...

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Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Amplatzer Super Stiff Wire 0.035' x 145 cm	Boston Scientific	M001465631	If not in stock, may use any stiff 0.035" wire.
Avalon Tracheal Dilator	Avalon Laboratories Inc., Rancho Dominguez, CA	12210	This comes in a set. The 30 Fr dilator is the only part used.
Full 29 Protek Duo Kit	LivaNova/ Tandem Life	5820-2916	Cannula, pump, holster, wrap
Full 31 Protek Duo	LivaNova/Tandem Life	5820-3118	Cannula, pump, holster, wrap
Hemochron Signature Elite ACT Testing Device and Supplies	Werfen North America	DCJACT-A and DCJACT-N
Lidocaine	Pharmaceutical	Pfizer
LifeSPARC Centrifugal Pump	LivaNova/ Tandem Life	5840-2417
Micropuncture needle	Cook Medical	G56202	5 Fr
Multi-Lumen Access Catheter	Arrow/Teleflex	AK-21242-CDC	9 Fr
Preparation solution	Pharmaceutical	NA	Chlorohexidine-based or iodine-based
Protek Duo Cannula 29Fr	LivaNova/ Tandem Life	5140-4629	Components: One 29 Fr ProtekDuo Veno-Venous Wire Reinforced Cannula with radiopaque tip markers, One 13 Fr Introducer
Protek Duo Cannula 31Fr	LivaNova/Tandem Life	5140-5131	- 31 Fr x 51 cm Veno-Venous Dual Lumen Cannula with Introducer
Protek Duo Insertion Kit	LivaNova/ Tandem Life	5100-0014	Components: balloon tipped PA catheter, one 0.035 stiff guidewire
Protek Duo RD Cannula	LivaNova/Tandem Life	5820-3631	Cannula, introducer
Swan Ganz Catheter	Edwards Lifesciences	774F75 or 777F8
Ultrasound	Standard vascular ultrasound.	GE
Ultrasound probe cover over the ultrasound transducer	Standard probe cover to match vascular ultrasound transducer	GE
Voyager Vest Kit	LivaNova/Tandem Life	Contact LivaNova	Includes vest and wrap. Should not be used on patients with a known allergy to neoprene.