כריתת כלי דם מיקרו-כירורגית חסכונית בכלי דם

Summary

כאן, אנו מציגים פרוטוקול לשימור כלי הדם ב vasoepididymostomy מיקרוכירורגי. האבטחה הכירורגית משופרת על ידי שימור כלי הדם באמצעות דיסוציאציה רטרוגרדית-אנטרוגרדית וקיבוע כלי הדם.

Abstract

וזואפידימוסטומיה מיקרו-כירורגית (MVE) היא הטיפול הכירורגי העיקרי לחסימה אפידידימלית. כלי הווסאל קשורים במהלך MVE. עם זאת, שימור כלי הדם במהלך MVE עשוי לדמות טוב יותר את המבנה הפיזיולוגי הרגיל ולהיות משמעותי עבור מטופלים שעברו דליות. עם זאת, שימור כלי הדם עלול להעלות את הסיכון להגברת המתח של אנסטומוזיס, להשפיע על קצב הפטנט ולהוביל לדימום מאוחר לאחר הניתוח. לכן, פיתחנו MVE חדשני חוסך כלי שיט כדי להפוך אותו לבטוח יותר. להלן סיכום השיפורים בהליך. 1) הדיסוציאציה המדרדרת של כלי הדם בצד האשכים הפרוקסימליים אומצה כשיטה העיקרית, והדיסוציאציה האנטרוגרדית של כלי הדם בצד האשכים הדיסטלי אומצה כתוספת לניתוק כלי הדם שיש לשמר. שיפור זה מבטיח את אספקת הדם vas deferens שישמשו anastomosis וגם מספק כלי vasal ארוך יותר, אשר מפחית את המתח של anastomosis. 2) על ידי תיקון כלי הדם להיות anastomosed ואת הקצה השבור של vas deferens, כלי vasal חופשיים לקבל קבוע, אשר פותר את הבעיה של העברת מתח vas לכלי vasal ומקטין את הסיכון של דימום כלי vasal. 3) דיסוציאציה של vas deferens לאחר פתיחת הנרתיק טוניקה מגבירה את הגיוס של vas deferens, מה שהופך גם את ההליך החדש קל יותר להשלמה. הערכת התוצאות של הליך חדש זה הראתה כי לא התרחשו סיבוכים משמעותיים לאחר הניתוח אצל המטופלים, ושיעור הפטנטיות לא היה שונה מזה של ההליך הקונבנציונלי. לכן, הליך חדש ומשופר זה יכול להיחשב בטוח, עם תוצאות משביעות רצון לאחר הניתוח.

Introduction

חסימה אפידידימלית היא הסיבה השכיחה ביותר לאזוספרמיה חסימתית. וזואפידימוסטומיה מיקרו-כירורגית (MVE) היא הטיפול הכירורגי העיקרי לחסימה אפידידימלית. למרות שטכניקות MVE^שונות 1,2,3,4 תוארו בעבר, טכניקת התפשלות מעיים אורכית בעלת שתי מחטים vasoepididymostomy (LIVE) שתוארה על ידי Chan et ^al.5,6 הוכרה כתקן הזהב להשגת קצב פטנסיות מעולה 7 . כלי הדם הם בדרך כלל קשירה ב- LIVE. קשירת כלי הדם מפשטת את ההליך ומפחיתה את המתח של האנסטומזה, ואנסטומוזיס נטול מתח הוא קריטי להשגת תוצאה מוצלחת.

עורק הוואס מספק בעיקר את האפידידימיס ואת הוואס דפרנס⁸. עדיין לא ברור אם שימור עורק הוואס משפר את שיעור הפטנטיות לאחר הניתוח. עם זאת, שימור כלי הדם במהלך MVE עשוי לדמות טוב יותר את המבנה הפיזיולוגי הרגיל. כמו כן, עבור מטופלים שעברו כריתת דליות, זה עשוי להיות משמעותי לבצע את MVE חוסך כלי דם, כי שלמות כלי הדם vasculature משחק תפקיד חיוני באספקת הדם לאחר varicocelectomy ואת התשואה הוורידית של האשכים. מספר מחקרים 9,10,11 ניסו לשמר את כלי הדם במהלך MVE והציעו כי להליך עשויים להיות יתרונות מסוימים. עם זאת, שימור כלי הדם עושה את הפעולה של anastomosis קשה יותר ומגביר את המתח של anastomosis. בנוסף, המתח של vas deferens עשוי להיות מועבר אל כלי הדם ולגרום לדימום לאחר הניתוח של הענפים הקטנים של כלי הדם. חוץ מזה, הליך חסכון כלי הדם הקיים עשוי להשפיע על אספקת הדם של vas deferens. לכן, שיפרנו את הטכניקה הכירורגית של MVE חוסך כלי דם כדי להפוך אותו לבטוח יותר. קראנו להליך החדש הזה vasoepididymostomy מיקרו-כירורגי על ידי שימור כלי הדם באמצעות דיסוציאציה רטרוגרדית-אנטרוגרדית.

Protocol

מחקר זה אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים לנשים וילדים בצפון מערב (מס '2021002).

1. הכנות

1. הניחו את המטופל בשכיבה על שולחן הניתוחים ובצעו הרדמה בהתאם להמלצות המרדים
2. יש להחדיר קטטר 16Fr Foley סביב אתר החתך לאחר חיטוי השדה ומכוסה בווילונות כירורגיים.

2. LIVE חוסך כלי שיט שונה

1. יוצרים חתך אנכי באורך 3 ס"מ במרכז שק האשכים ומעבירים את האשכים מהחתך.
2. פתחו את הטוניקה הנרתיקית. בזהירות לנתק את vas deferens ואת כלי סמוך. האורך המנותק הוא ~5 ס"מ (איור 1).
3. הניחו מיקרוסקופ הפעלה והכינו את מכשירי המיקרו: מחזיק מחט מיקרו, מספריים זעירים ומלקחיים זעירים. בצע את השלבים הבאים באמצעות מיקרוסקופ ההפעלה.
4. צור חור כפתור בקוטר של 5 מ"מ בטוניקה של cauda epididymis באמצעות מספריים מיקרו. זהה צינורית אפידידימלית מורחבת ונתק אותה בזהירות באמצעות מיקרו מלקחיים. לאחר מכן, לשמור אותו עבור anastomosis.
5. מניחים שתי מחטים של מיקרו-תפרים דו-זרועיים 11-0 אורכיים בצינורית האפידידימלית שנבחרה, ופותחים את הצינורית האפידידימלית לאורך בין שתי המחטים באמצעות סכין עיניים של 15°. ודא שאורך הפתח אינו עולה על האורך שבין נקודת הכניסה לנקודת היציאה של התפר בצינורית האפידידימלית (איור 2).
6. לדגום נוזל אפידידימלי כלשהו הזורם מהחתך בצינורית באמצעות מגלשת זכוכית ולמסור אותו לבוחן כדי לבדוק אם יש זרע. משוך בעדינות שתי מחטים בצינורית האפידידימלית בנפרד אם נמצא זרע.
7. בצע נקב במרווח שבין כלי הדם לבין כלי הדם הסמוכים באמצעות מלקחיים מפרידים דפרנים. אתר הניקוב נמצא במרחק של כ-1 ס"מ מצומת ה-cauda epididymis וה-vas deferens. העבירו לחלוטין את כלי הדם מעל המלקחיים המפריד בין הדפרנים בעזרת סכין, ושמרו על כלי הדם שמתחת למלקחיים המפרידים בין הדפרנים (איור 3).
8. ניתן להכניס את נדן האנגיוקטטר 24-G לתוך לומן vas deferens בצד האשכים הדיסטלי, ולאחר מכן הזרקת בולוס של מתילן כחול מדולל. שימו לב לצבע השתן. כתמים כחולים של השתן מצביעים על פטנטיות דיסטלית.
9. לנתק את vas deferens בצד האשכים הפרוקסימליים באמצעות מספריים מיקרו כדי להפריד אותו מכלי הדם. ודא כי הדיסוציאציה מבוצעת לאורך הצד vas deferens כדי למנוע נזק לכלי הדם. האורך המנותק הוא ~ 2-3 ס"מ. לאחר מכן, הסר את vas deferens מנותק ו ligate את הקצה השבור של vas deferens. במהלך הדיסוציאציה, לעצור את הדימום באמצעות electrocoagulation דו קוטבי או על ידי קשירת כמה כלי ענף קטן באמצעות חוט משי 5-0. הפעולה הזו נקראת דיסוציאציה מדרדרת (איור 4 ואיור 5).
10. מפרידים בזהירות את הווסים בצד האשכים הדיסטליים מכלי הדם באמצעות דפרנים מפרידים מלקחיים בשילוב עם מיקרו מספריים. האורך המנותק הוא ~ 0.5 ס"מ. הפרד את כלי הווסאל ואת כלי הדם מבלי לפגוע בכלי הווסאל או בכלי הדם. הפעולה הזו נקראת דיסוציאציה אנטרוגרדית (איור 4 ואיור 6).
11. לתקן את vas deferens להיות anastomosed עם tunica vaginalis באמצעות 8-0 microsutures בזווית הכלולה בין vas deferens לבין כלי שיט סמוכים. לאחר קיבוע, ודא כי לומן של vas deferens מגיע לאתר anastomosis ללא מתח משמעותי. זה נחשב כהפחתת המתח בשלב הראשון.
12. לתקן את קצה השרירים של vas deferens ו epididymis tunica באמצעות 3-4 מופרע 8-0 מיקרו-תפרות. זה נחשב כהפחתת המתח של השלב השני.
13. העבירו את ארבע המחטים של 11-0 מיקרו-תפרים בצינורית האפידידימלית דרך ארבע נקודות (איור 7) על משטח החיתוך של ה-vas deferens באופן פנימי-חיצוני. לאחר מכן, בצע את ההתפשלות של הצינורית האפידידימלית לתוך vas deferens⁸.
14. תפר את קצה השרירים של הוואס דפרנס ואת הטוניקה האפידידימלית באמצעות 10-12 תפרים מופרעים של 8-0 מיקרו-תפרות.
15. לתקן את הקצה השבור של vas deferens על הנרתיק טוניקה באמצעות 3-4 תפרים מופרעים של 8-0 מיקרו-תפרים (איור 4 ואיור 8). ודא כי כלי הדם החופשיים קבועים ואינם יכולים לזוז. פעולה זו נקראת קיבוע של כלי הדם.
16. בדוק אם יש מתח ב vas deferens ואם יש מתח ודימום בכלי הדם שהשתמרו. לאחר מכן, לתפור כל שכבה של רקמה ברצף ולסיים את הניתוח.

3. ניהול לאחר הניתוח

1. הימנע מיחסי מין במשך חודש לאחר הניתוח.
2. ללבוש תומך scrotal או תחתונים הדוקים במשך שבוע לאחר הניתוח, ולהימנע מעמידה או הליכה במשך זמן רב.
3. קח אנטיביוטיקה במשך שבוע אחד כדי למנוע זיהום.

תוצאות

סך של 51 מטופלים שעברו vasoepididymostomy במרכז שלנו בין פברואר 2018 לנובמבר 2020 נותחו בדיעבד. בהתחשב במתח האנסטומוטי, ההליך המתוקן בוצע רק בחולים עם חסימה בקורפוס או באפידידימל קאודלי, וחולים אלה נכללו במחקר הנוכחי. בדיקת הזרע בוצעה 1.5 חודשים לאחר הניתוח, והמטופלים היו במעקב במשך יותר משנה. נתונים רלו?...

Discussion

כריתת כלי דם מיקרו-כירורגית של כלי דם עשויה להיות בעלת משמעות קלינית מסוימת. למרות שלא אושר כי גישה זו יכולה לשפר את קצב הנטיות, היא עשויה לדמות טוב יותר את המבנה הפיזיולוגי הרגיל ויש לה משמעות מסוימת עבור מטופלים שעברו כריתת דליות. ניתן לייחס זאת לעובדה כי שימור של העורק הדחוי ואת הווריד vas...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
11-0 microsutures	Ningbo Medical Needle Co.,Ltd	211115	Double-armed microsurgical nylon suture length: 5 cm
15° ophthalmic knife	pearsalls limited	72-1501	open the epididymal tubule
2-0 silk braided non-absorbable suture	Coated	1604-51	Ligation of the vas deferens
24-Gangiocatheter sheath	Melsungen AG	4253523-03	injection
5-0 silk braided non-absorbable suture	Johnson & Johnson	SA82G	Ligation of blood vessels
8-0 microsutures	Johnson & Johnson	W2908	Single-armed microsurgical nylon suture length: 13 cm
Deferens separating forceps	Shanghai Medical Instrument Co., Ltd	JCZ210	Separation of vas deferens
Micro scissors	Shanghai Medical Instrument Co., Ltd	WA1040	Microsurgical operation
Microforceps	Shanghai Medical Instrument Co., Ltd	WA3090	Microsurgical operation
Microneedle holder	Shanghai Medical Instrument Co., Ltd	WA2040	Microsurgical operation
Operating microscope	Leica Microsystems(Sch weiz) AG	M525MS3	Microsurgical operation