Modifiye Damar Koruyucu Mikrocerrahi Vazoepididimozomi

Özet

Burada, mikrocerrahi vazoepididimostomide vazal damarları korumak için bir protokol sunuyoruz. Cerrahi güvenlik, retrograd-anterograd ayrışma kullanılarak vazal damarların korunması ve vazal damarların sabitlenmesi ile arttırılır.

Özet

Mikrocerrahi vazoepididimostomi (MVE) epididim obstrüksiyonunun ana cerrahi tedavisidir. Vazal damarlar MVE sırasında bağlanır. Bununla birlikte, MVE sırasında vazal damarların korunması, normal fizyolojik yapıyı daha iyi simüle edebilir ve varikoselektomi geçiren hastalar için anlamlı olabilir. Bununla birlikte, vazal damarların korunması, anastomozun gerginliğini arttırma, açıklık oranını etkileme ve postoperatif kanamanın gecikmesine yol açma riskini artırabilir. Bu nedenle, daha güvenli hale getirmek için yeni bir gemi koruyucu MVE geliştirdik. İşte prosedürdeki iyileştirmelerin bir özeti. 1) Proksimal testis tarafındaki vazal damarların retrograd ayrışması ana yöntem olarak, distal testis tarafındaki vazal damarların anterograd ayrışması, korunacak vazal damarların ayrışmasına ek olarak benimsenmiştir. Bu gelişme, anastomoz için kullanılacak vas deferenslere kan akışını sağlar ve ayrıca anastomozun gerginliğini azaltan daha uzun vazal damarlar sağlar. 2) Anastomoz edilecek vas deferens ve vaz deferensin kırık ucu sabitlenerek serbest vazal damarlar sabitlenir, bu da vaz gerginliğinin vazal damarlara bulaşması sorununu çözer ve vazal damar kanaması riskini azaltır. 3) Tunika vaginalis'i açtıktan sonra vas deferensin ayrışması, vas deferensin mobilizasyonunu arttırır, bu da yeni prosedürün tamamlanmasını kolaylaştırır. Bu yeni prosedürün sonuçlarının değerlendirilmesi, hastalarda postoperatif komplikasyonların görülmediğini ve açıklık oranının geleneksel prosedürden farklı olmadığını göstermiştir. Bu nedenle, bu yeni, geliştirilmiş prosedür, tatmin edici postoperatif sonuçlarla güvenli kabul edilebilir.

Giriş

Epididim obstrüksiyonu obstrüktif azosperminin en sık nedenidir. Mikrocerrahi vazoepididimostomi (MVE) epididim obstrüksiyonunun ana cerrahi tedavisidir. Daha önce çeşitli MVE teknikleri ^1,2,3,4 tanımlanmış olmasına rağmen, Chan ve ^ark.5,6 tarafından tanımlanan iki iğneli uzunlamasına invajinal invajinasyon vazoepidimostomi (LIVE) tekniği^, üstün bir açıklık oranına ulaşmak için altın standart olarak kabul edilmiştir⁷ . Vazal damarlar tipik olarak LIVE'a bağlanır. Vazal damarların bağlanması prosedürü basitleştirir ve anastomozun gerginliğini azaltır ve gerginlik içermeyen bir anastomoz başarılı bir sonuç elde etmek için kritik öneme sahiptir.

Vas arter öncelikle epididimis ve vas deferens^8'i besler. Vas arterin korunmasının postoperatif açıklık oranını iyileştirip iyileştirmediği belirsizliğini korumaktadır. Bununla birlikte, MVE sırasında vazal damarların korunması, normal fizyolojik yapıyı daha iyi simüle edebilir. Ayrıca, varikoselektomi geçiren hastalar için, damar koruyucu MVE'nin uygulanması anlamlı olabilir, çünkü vazal vaskülatürün bütünlüğü, varikoselektomi sonrası kan dolaşımında ve testisin venöz geri dönüşünde hayati bir rol oynar. Birkaç çalışma ^9,10,11 MVE sırasında vazal damarları korumaya çalışmış ve prosedürün belirli faydaları olabileceğini öne sürmüştür. Ancak vazal damarların korunması anastomoz operasyonunu zorlaştırır ve anastomozun gerginliğini arttırır. Ek olarak, vas deferenlerin gerginliği vazal damarlara iletilebilir ve damarların küçük dallarının postoperatif kanamasına neden olabilir. Ayrıca, mevcut damar koruyucu prosedür vas deferensin kan akışını etkileyebilir. Bu nedenle, damar koruyucu MVE'nin cerrahi tekniğini daha güvenli hale getirmek için geliştirdik. Bu yeni prosedüre retrograd-anterograd dissosiyasyon kullanarak vazal damarları koruyarak mikrocerrahi vazoepididimostomi adını verdik.

Protokol

Bu çalışma Kuzeybatı Kadın ve Çocuk Hastanesi Etik Kurulu (No. 2021002) tarafından onaylanmıştır.

1. Hazırlıklar

1. Hastayı sırtüstü ameliyat masasına yerleştirin ve anestezistin önerilerine göre anestezi uygulayın.
2. Alan dezenfekte edildikten ve cerrahi örtülerle kaplandıktan sonra insizyon bölgesinin etrafına bir 16Fr Foley kateteri yerleştirin.

2. Modifiye edilmiş gemi koruyucu CANLI

1. Skrotumun ortasında 3 cm'lik dikey bir kesi oluşturun ve testisi insizyondan çıkarın.
2. Tunika vajinalis açın. Vas deferenslerini ve bitişik damarları dikkatlice ayırın. Ayrışmış uzunluk ~5 cm'dir (Şekil 1).
3. Bir ameliyat mikroskobu yerleştirin ve mikro aletleri hazırlayın: mikro iğne tutucu, mikro makas ve mikro forseps. İşletim mikroskobunu kullanarak aşağıdaki adımları uygulayın.
4. Mikro makas kullanarak kauda epididimis tunikasında 5 mm çapında bir ilik deliği oluşturun. Dilate bir epididim tübülünü tanımlayın ve mikro forseps kullanarak dikkatlice ayırın. Bundan sonra, anastomoz için saklayın.
5. Seçilen epididim tübülüne uzunlamasına çift kollu 11-0 mikrosütürlerden oluşan iki iğne yerleştirin ve 15° oftalmik bıçak kullanarak epididim tübülünü iki iğne arasında uzunlamasına açın. Açılma uzunluğunun, epididim tübül üzerindeki dikişin giriş noktası ile çıkış noktası arasındaki uzunluğu aşmadığından emin olun (Şekil 2).
6. Tübüldeki insizyondan akan bir miktar epididim sıvısını bir cam slayt ile örnekleyin ve spermi kontrol etmek için bir denetçiye verin. Sperm bulunursa epididim tübüldeki iki iğneyi yavaşça ayrı ayrı çekin.
7. Forseps ayıran deferens kullanarak vas deferens ve bitişik damarlar arasındaki boşlukta bir delinme yapın. Noktalama bölgesi, kauda epididimis ve vas deferensin birleşme noktasından yaklaşık 1 cm uzaklıktadır. Forsepsleri ayıran deferenslerin üzerindeki vas deferensleri bir bıçakla tamamen transekte edin ve forsepsleri ayıran deferenlerin altındaki vazal damarları koruyun (Şekil 3).
8. 24-G anjiyokateter kılıfını distal testis tarafındaki vas deferens lümenine kanüle edin, ardından seyreltilmiş metilen mavisi bolus enjeksiyonu yapılır. İdrarın rengini gözlemleyin. İdrarın mavi boyanması distal açıklığı gösterir.
9. Proksimal testis tarafındaki vas deferensleri, vazal damarlardan ayırmak için mikro makas kullanarak ayırın. Vazal damarların zarar görmesini önlemek için ayrışmanın vas deferens tarafı boyunca yürütüldüğünden emin olun. Ayrışmış uzunluk ~ 2-3 cm'dir. Ardından, ayrışmış vas deferens'i çıkarın ve vas deferens'in kırık ucunu yaslandırın. Ayrışma sırasında, bipolar elektrokoagülasyon kullanarak veya 5-0 ipek iplik kullanarak bazı küçük dal damarlarını bağlayarak kanamayı durdurun. Bu operasyona retrograd ayrışma denir (Şekil 4 ve Şekil 5).
10. Distal testis tarafındaki vas deferensleri, mikro makasla birleştirilmiş forseps ayıran deferens kullanarak vazal damarlardan dikkatlice ayırın. Ayrışmış uzunluk ~ 0,5 cm'dir. Vas deferens'i ve vazal damarları, vas deferens'e veya vazal damarlara zarar vermeden ayırın. Bu işleme anterograd ayrışma denir (Şekil 4 ve Şekil 6).
11. 8-0 kullanarak tunika vaginalis ile anastomoz edilecek vas deferens'i düzeltin vas deferens ve bitişik damarlar arasındaki dahil edilen açıda mikrosütürler. Fiksasyondan sonra, vas deferensin lümeninin önemli bir gerginlik olmadan anastomoz bölgesine ulaştığından emin olun. Bu, ilk aşama gerginliğin azaltılması olarak kabul edilir.
12. Vas deferens ve epididimis tunikasının muscularis kenarını 3-4 kesintiye uğramış 8-0 kullanarak sabitleyin mikrosütürler. Bu, ikinci aşama gerilim azaltma olarak kabul edilir.
13. Epididim tübüldeki 11-0 mikrosütürlerin dört iğnesini, vas deferensin kesme yüzeyindeki dört noktadan (Şekil 7) içten dışa doğru bir şekilde geçirin. Daha sonra, epididim tübülünün vas deferens^8'e invajinasyonunu gerçekleştirin.
14. Vas deferensin muscularis kenarını ve epididim tunikasını 10-12 kesilmiş 8-0 sütür kullanarak dikiş mikrosütürler.
15. Vas deferensin kırık ucunu tunika vajinalis üzerinde 8-0'lık 3-4 kesilmiş dikiş kullanarak sabitleyin mikrosütürler (Şekil 4 ve Şekil 8). Serbest vazal kapların sabit olduğundan ve hareket edemediğinden emin olun. Bu işleme vazal damarların sabitlenmesi denir.
16. Vas deferenslerinde gerginlik olup olmadığını ve korunmuş vazal damarlarda gerginlik ve kanama olup olmadığını kontrol edin. Daha sonra her doku tabakasına sırayla dikiş atılarak operasyonu sonlandırılır.

3. Postoperatif yönetim

1. Ameliyattan sonra 1 ay boyunca cinsel ilişkiden kaçının.
2. Ameliyattan sonra 1 hafta boyunca bir skrotal destekçi veya sıkı bir iç çamaşırı giyin ve uzun süre ayakta durmaktan veya yürümekten kaçının.
3. Enfeksiyonu önlemek için 1 hafta boyunca antibiyotik alın.

Sonuçlar

Şubat 2018-Kasım 2020 tarihleri arasında merkezimizde vazoepididimostomi uygulanan toplam 51 hasta retrospektif olarak incelendi. Anastomoz gerginliği göz önünde bulundurularak modifiye prosedür sadece korpus veya kaudal epididimal obstrüksiyonu olan hastalarda uygulandı ve bu hastalar mevcut çalışmaya dahil edildi. Semen muayenesi ameliyattan 1,5 ay sonra yapıldı ve hastalar 1 yıldan fazla takip edildi. Postoperatif takip sırasında en az bir semen testi sonucu olan hastaların ilgili verileri mevcut ç...

Tartışmalar

Damar koruyucu mikrocerrahi vazoepididimostomi klinik öneme sahip olabilir. Bu yaklaşımın açıklık oranını artırabileceği doğrulanmamış olsa da, normal fizyolojik yapıyı daha iyi simüle edebilir ve varikoselektomi geçiren hastalar için belirli bir öneme sahiptir. Bu, deferential arterin ve vas deferens veninin korunmasının, sırasıyla varikoselektomi sonrası testislere kan akışı ve testisin venöz dönüşü üzerinde olumlu etkilere sahip olduğu gerçeğine bağlanabilir. Bununla birlikte, ana...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
11-0 microsutures	Ningbo Medical Needle Co.,Ltd	211115	Double-armed microsurgical nylon suture length: 5 cm
15° ophthalmic knife	pearsalls limited	72-1501	open the epididymal tubule
2-0 silk braided non-absorbable suture	Coated	1604-51	Ligation of the vas deferens
24-Gangiocatheter sheath	Melsungen AG	4253523-03	injection
5-0 silk braided non-absorbable suture	Johnson & Johnson	SA82G	Ligation of blood vessels
8-0 microsutures	Johnson & Johnson	W2908	Single-armed microsurgical nylon suture length: 13 cm
Deferens separating forceps	Shanghai Medical Instrument Co., Ltd	JCZ210	Separation of vas deferens
Micro scissors	Shanghai Medical Instrument Co., Ltd	WA1040	Microsurgical operation
Microforceps	Shanghai Medical Instrument Co., Ltd	WA3090	Microsurgical operation
Microneedle holder	Shanghai Medical Instrument Co., Ltd	WA2040	Microsurgical operation
Operating microscope	Leica Microsystems(Sch weiz) AG	M525MS3	Microsurgical operation