Vasoépididymostomie microchirurgicale émustipuleuse modifiée

Résumé

Ici, nous présentons un protocole pour préserver les vaisseaux vasaux dans la vasoépididymostomie microchirurgicale. La sécurité chirurgicale est renforcée en préservant les vaisseaux vasaux à l’aide d’une dissociation rétrograde-antérograde et en fixant les vaisseaux vasaux.

Résumé

La vasoépididymostomie microchirurgicale (MVE) est le principal traitement chirurgical de l’obstruction épididymaire. Les vaisseaux vasaux sont ligaturés pendant l’EMV. Cependant, la préservation des vaisseaux vasaux pendant l’EMV pourrait mieux simuler la structure physiologique normale et être significative pour les patients qui ont subi une varicocélectomie. Néanmoins, la préservation des vaisseaux vasaux pourrait augmenter le risque d’augmentation de la tension de l’anastomose, affectant le taux de perméabilité et entraînant un saignement postopératoire retardé. Par conséquent, nous avons développé un nouveau MVE épargnant les navires pour le rendre plus sûr. Voici un résumé des améliorations apportées à la procédure. 1) La dissociation rétrograde des vaisseaux vasaux du côté testiculaire proximal a été adoptée comme méthode principale, et la dissociation antérograde des vaisseaux vasaux du côté testiculaire distal a été adoptée comme complément pour dissocier les vaisseaux vasaux à préserver. Cette amélioration assure l’apport sanguin au canal déférent qui sera utilisé pour l’anastomose et fournit également des vaisseaux vasaux plus longs, ce qui réduit la tension de l’anastomose. 2) En fixant le canal déférent à anastomoser et l’extrémité cassée du canal déférent, les vaisseaux vasaux libres sont fixés, ce qui résout le problème de transmission de la tension du canal aux vaisseaux vasaux et réduit le risque d’hémorragie des vaisseaux vasaux. 3) La dissociation du canal déférent après ouverture de la tunique vaginale augmente la mobilisation du canal déférent, ce qui rend également la nouvelle procédure plus facile à compléter. L’évaluation des résultats de cette nouvelle procédure a montré qu’aucune complication postopératoire significative n’est survenue chez les patients et que le taux de perméabilité n’était pas différent de celui de la procédure conventionnelle. Par conséquent, cette nouvelle procédure améliorée peut être considérée comme sûre, avec des résultats postopératoires satisfaisants.

Introduction

L’obstruction épididymaire est la cause la plus fréquente d’azoospermie obstructive. La vasoépididymostomie microchirurgicale (MVE) est le principal traitement chirurgical de l’obstruction épididymaire. Bien que diverses techniques d’EMV 1,2,3,4 aient été décrites précédemment, une technique de vasoépididymostomie longitudinale par invagination à deux aiguilles décrite par Chan et ^coll.5,6 a été reconnue comme l’étalon-or pour atteindre un taux de perméabilité supérieur 7 . Les vaisseaux vasaux sont généralement ligaturés en LIVE. La ligature des vaisseaux vasaux simplifie la procédure et réduit la tension de l’anastomose, et une anastomose sans tension est essentielle pour obtenir un résultat positif.

L’artère du canal alimente principalement l’épididyme et le canal déférent⁸. La question de savoir si la préservation de l’artère du canal améliore le taux de perméabilité postopératoire reste incertaine. Cependant, la préservation des vaisseaux vasaux pendant l’EMV pourrait mieux simuler la structure physiologique normale. En outre, pour les patients qui ont subi une varicocélectomie, il peut être utile d’effectuer l’EVV épargnant les vaisseaux, car l’intégrité du système vasculaire vasal joue un rôle essentiel dans l’apport sanguin post-varicocélectomie et le retour veineux du testicule. Quelques études 9,10,11 ont tenté de préserver les vaisseaux vasaux pendant l’EMV et ont suggéré que la procédure pourrait avoir certains avantages. Cependant, la préservation des vaisseaux vasaux rend l’opération de l’anastomose plus difficile et augmente la tension de l’anastomose. De plus, la tension du canal déférent peut être transmise aux vaisseaux vasaux et provoquer des saignements postopératoires des petites branches des vaisseaux. En outre, la procédure existante d’épargne des vaisseaux peut affecter l’apport sanguin du canal déférent. Par conséquent, nous avons amélioré la technique chirurgicale de MVE épargnant les vaisseaux pour la rendre plus sûre. Nous avons appelé cette nouvelle procédure vasoépididymostomie microchirurgicale en préservant les vaisseaux vasaux en utilisant une dissociation rétrograde-antérograde.

Protocole

Cette étude a été approuvée par le comité d’éthique du Northwest Women’s and Children’s Hospital (no 2021002).

1. Préparatifs

1. Placez le patient couché sur le dos sur la table d’opération et effectuez l’anesthésie selon les recommandations de l’anesthésiste.
2. Insérez un cathéter Foley 16Fr autour du site d’incision après la désinfection du champ et recouvert de champs chirurgicaux.

2. Navire modifié épargnant LIVE

1. Créez une incision verticale de 3 cm au milieu du scrotum et délivrez le testicule de l’incision.
2. Ouvrez la tunique vaginale. Dissocier soigneusement le canal déférent et les vaisseaux adjacents. La longueur dissociée est de ~5 cm (Figure 1).
3. Placez un microscope opératoire et préparez les micro-instruments: un porte-aiguille, des micro-ciseaux et des micro-pinces. Exécutez les étapes suivantes à l’aide du microscope opératoire.
4. Créez une boutonnière d’un diamètre de 5 mm au niveau de la tunique de la queue épididyme à l’aide de micro-ciseaux. Identifier un tubule épididymaire dilaté et le dissocier soigneusement à l’aide de micro-pinces. Après cela, gardez-le pour l’anastomose.
5. Placer longitudinalement deux aiguilles de microsutures 11-0 à deux bras dans le tubule épididymaire sélectionné et ouvrir longitudinalement le tubule épididymaire entre les deux aiguilles à l’aide d’un couteau ophtalmique à 15°. S’assurer que la longueur d’ouverture ne dépasse pas la longueur entre le point d’entrée et le point de sortie de la suture sur le tubule épididymaire (Figure 2).
6. Prélevez un peu de liquide épididymaire qui s’écoule de l’incision dans le tubule avec une lame de verre et remettez-le à un examinateur pour vérifier la présence de spermatozoïdes. Retirez doucement deux aiguilles dans le tubule épididymaire séparément si des spermatozoïdes sont trouvés.
7. Faire une perforation dans l’espace entre le canal déférent et les vaisseaux adjacents à l’aide de déférents séparant les forceps. Le site de perforation se trouve à environ 1 cm de la jonction de la queue épididyme et du canal déférent. Transecter complètement le canal déférent au-dessus du déférent séparant les forceps avec un couteau et préserver les vaisseaux vasaux sous les déférens séparant les forceps (Figure 3).
8. Canuler la gaine de l’angiocathéter de 24 G dans la lumière du canal déférent du côté testiculaire distulaire, suivie d’une injection en bolus de bleu de méthylène dilué. Observez la couleur de l’urine. La coloration bleue de l’urine indique une perméabilité distale.
9. Dissocier le canal déférent du côté testiculaire proximal à l’aide de micro-ciseaux pour le séparer des vaisseaux vasaux. S’assurer que la dissociation est exécutée le long du côté du canal déférent pour éviter d’endommager les vaisseaux vasaux. La longueur dissociée est de ~2-3 cm. Ensuite, retirez le canal déférent dissocié et ligaturez l’extrémité cassée du canal déférent. Pendant la dissociation, arrêtez le saignement par électrocoagulation bipolaire ou en ligaturant quelques petits vaisseaux ramifiés à l’aide d’un fil de soie 5-0. Cette opération est appelée dissociation rétrograde (Figure 4 et Figure 5).
10. Séparer soigneusement le canal déférent du côté testiculaire distal des vaisseaux vasaux à l’aide de déférents séparant les forceps combinés à des micro-ciseaux. La longueur dissociée est de ~0,5 cm. Séparer le canal déférent et les vaisseaux vasaux sans endommager le canal déférent ou les vaisseaux vasaux. Cette opération est appelée dissociation antérograde (Figure 4 et Figure 6).
11. Fixer le canal déférent pour être anastomosé avec la tunique vaginale en utilisant 8-0 Microsutures à l’angle inclus entre le canal déférent et les vaisseaux adjacents. Après la fixation, assurez-vous que la lumière du canal déférent atteint le site de l’anastomose sans tension significative. Ceci est considéré comme la réduction de tension de première étape.
12. Fixer le bord musculeux du canal déférent et de la tunique épididyme en utilisant 3-4 interrompu 8-0 microsutures. Ceci est considéré comme la réduction de tension de la deuxième étape.
13. Passer les quatre aiguilles de microsutures 11-0 dans le tubule épididymaire en quatre points (Figure 7) sur la surface de coupe du canal déférent de manière à l’envers. Ensuite, effectuez l’intussusception du tubule épididymaire dans le canal déférent⁸.
14. Suturer le bord musculeux du canal déférent et la tunique épididymaire en utilisant 10-12 sutures interrompues de 8-0 microsutures.
15. Fixer l’extrémité cassée du canal déférent sur la tunique vaginale en utilisant 3-4 sutures interrompues de 8-0 microsutures (figure 4 et figure 8). Assurez-vous que les vaisseaux vasaux libres sont fixes et ne peuvent pas bouger. Cette opération est appelée fixation des vaisseaux vasaux.
16. Vérifiez s’il y a une tension dans le canal déférent et s’il y a une tension et des saignements dans les vaisseaux vasaux préservés. Ensuite, suturez chaque couche de tissu séquentiellement et mettez fin à l’opération.

3. Prise en charge postopératoire

1. Évitez les rapports sexuels pendant 1 mois après la chirurgie.
2. Portez un support scrotal ou un caleçon serré pendant 1 semaine après la chirurgie et évitez de rester debout ou de marcher longtemps.
3. Prenez des antibiotiques pendant 1 semaine pour prévenir l’infection.

Résultats

Au total, 51 patients ayant subi une vasoépididymostomie dans notre centre entre février 2018 et novembre 2020 ont été analysés rétrospectivement. Compte tenu de la tension anastomotique, la procédure modifiée n’a été réalisée que chez les patients présentant une obstruction au niveau du corps ou une épididyme caudale, et ces patients ont été inclus dans la présente étude. L’examen du sperme a été effectué 1,5 mois après la chirurgie et les patients ont été suivis pendant plus de 1 an. Les don...

Discussion

La vasoépididymostomie microchirurgicale épargnant les vaisseaux pourrait avoir une certaine signification clinique. Bien qu’il ne soit pas confirmé que cette approche puisse améliorer le taux de perméabilité, elle pourrait mieux simuler la structure physiologique normale et a une certaine signification pour les patients qui ont subi une varicocélectomie. Cela peut être attribué au fait que la préservation de l’artère déférente et de la veine du canal déférent a des effets positifs sur l’apport sangu...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
11-0 microsutures	Ningbo Medical Needle Co.,Ltd	211115	Double-armed microsurgical nylon suture length: 5 cm
15° ophthalmic knife	pearsalls limited	72-1501	open the epididymal tubule
2-0 silk braided non-absorbable suture	Coated	1604-51	Ligation of the vas deferens
24-Gangiocatheter sheath	Melsungen AG	4253523-03	injection
5-0 silk braided non-absorbable suture	Johnson & Johnson	SA82G	Ligation of blood vessels
8-0 microsutures	Johnson & Johnson	W2908	Single-armed microsurgical nylon suture length: 13 cm
Deferens separating forceps	Shanghai Medical Instrument Co., Ltd	JCZ210	Separation of vas deferens
Micro scissors	Shanghai Medical Instrument Co., Ltd	WA1040	Microsurgical operation
Microforceps	Shanghai Medical Instrument Co., Ltd	WA3090	Microsurgical operation
Microneedle holder	Shanghai Medical Instrument Co., Ltd	WA2040	Microsurgical operation
Operating microscope	Leica Microsystems(Sch weiz) AG	M525MS3	Microsurgical operation