כריתת ציסטה מיקרוסקופית לטיפול בחולים שאובחנו עם ציסטה אפידידימלית

Summary

כאן, אנו מציגים פרוטוקול לטיפול בחולים שאובחנו עם ציסטה אפידידימלית באמצעות כריתת ציסטה מיקרוסקופית. בהתבסס על מניפולציה מיקרוסקופית, התקבלה הדמיה משופרת במידה רבה של מבני הרקמה העדינים של האפידידימיס, כך שניתן היה לנתח בבירור את הציסטה בנפרד ולהסיר אותה לחלוטין.

Abstract

ציסטות אפידידימליות מופיעות בעיקר אצל גברים בגילאי 20-40. דיווחים קודמים כיסו חששות לגבי קומפלקסים לאחר הניתוח, כולל אזואדמה לאחר הניתוח, המטומה, כאב מתמשך וחסימת דרכי הזרע בחולים שביצעו כריתת ציסטה אפידידימלית לא מיקרוסקופית או כריתה אפידידימלית. ניתוח ציסטה אפידידימלית לא מיקרוסקופית מוצע לחולים עם תוכניות לידה כאמצעי זהירות. הטיפול בציסטות אפידידימליות גבריות באמצעות מיקרוטכנולוגיה הוא כמובן אופציה מועילה; לקחנו את ההובלה בביצוע חקירה אפידידימלית מיקרוסקופית וניתוח כריתת ציסטה בסין. מספטמבר 2017 עד אפריל 2021, 41 גברים צעירים ובגיל העמידה שאובחנו עם ציסטות אפידידימליות עברו טיפול מיקרוטכנולוגי בתוכנית שכותרתה "חקר אפידידימלי מיקרוסקופי וכריתת שלפוחית השתן". המעקב לאחר הניתוח נמשך 3-50 חודשים. התוצאות אישרו כי מכיוון שמניפולציה מיקרוסקופית שיפרה במידה רבה את ההדמיה של מבני הרקמה העדינים של האפידידימיס, ניתן היה לנתח בבירור את הציסטה בנפרד ולהסיר אותה לחלוטין בשלמותה תחת המיקרוסקופ. הדימום במהלך הניתוח הופחת משמעותית (2-3 מ"ל) ולא היה צורך בניקוז פצעים. על פי נתוני המעקב, טיפול מיקרוסקופי הפחית משמעותית את ההיארעות של שטף האשכים לאחר הניתוח, בצקת וכאבים ארוכי טווח לאחר הניתוח, ובכך הבטיח שיעור הצלחה ניתוחי גבוה יותר כמו גם מניעת הישנות. חוץ מזה, ניסיון ראשוני ורפלקציה מצביעים על כך שחקירה אפידידימלית מיקרוסקופית וכריתת ציסקטומיה מספקים שימור יעיל של הפטנט האפידידימלי באמצעות טיפול מעודן, בעוד שניתן להשיג פרוגנוזה טובה יותר. אנו ממליצים לבצע ניתוח לפני שהציסטה האפידידימלית מתפתחת לקוטר 0.8 ס"מ, מחשש שציסטה אפידידימלית גדולה יותר (>בקוטר 0.9 ס"מ) עלולה לגרום להרס מוחלט של כל הצינוריות של האפידידימיס האיפסילטרלי - מקרה חמור יותר עם פגיעה ברשת פלט האשכים.

Introduction

ציסטות אפידידימליות מופיעות בעיקר אצל גברים בגילאי 20-40 שנים, אם כי קיימת ספרות מסוימת גם לגבי ציסטות אפידידימליות בילדות ^1,2. דיווחים קודמים כיסו חששות לגבי הרס כירורגי וצלקות לאחר ניתוח בחולים שביצעו כריתת ציסטה אפידידימלית לא מיקרוסקופית או כריתה אפידידימלית ^3,4. קומפלקסים אחרים לאחר הניתוח כוללים חסימת דרכי הזרע, פוריות חיסונית וניוון אשכים. קיים גם סיכון גבוה יותר להתרחשות לאחר הניתוח, ואפילו להישנות, של המטומה, בצקת, וכאב מתמשך וציסטה ^5,6. ישנם גם דיווחים כי ציסטות epididymal יכול לפתור באופן ספונטני ללא ניתוח⁷. כתוצאה מכך, מחקרים קודמים הגיעו למסקנה כי ציסטות אפידידימליות אינן מובילות להרחבת רשת האשכים ללא התערבות, וניתן לשקול ניקוב או טיפול כירורגי אם ציסטות אפידידימליות משתלבות עם הרחבת רשת האשכים או נזק של vas deferens ^2,4. יתר על כן, כמה חוקרים מאמינים כי חולים עם ציסטות epididymal גדול בשילוב עם כאב מתאימים גם כריתה כירורגית⁸. הטיפול בציסטות אפידידימליות על ידי נקב בלבד נוטה להישנות. כריתת ציסטה מסורתית (לא מיקרוסקופית) או אפידידימלקטומיה עלולה להרוס את התעלה האפידידימלית, מה שמוביל לחסימה אפידידימלית, אי פוריות חיסונית או אפילו ניוון אשכים; לכן, יש להיזהר עבור מטופלות צעירות עם דרישות פוריות ^2,9. חולים עם תוכניות לידה מומלץ לבחור ניתוח ציסטה אפידידימלית מסורתית (לא מיקרוסקופית) כאמצעי זהירות.

שיטות מיקרוכירורגיות היו בשימוש נרחב בטיפול בחסימת כלי דם וחסימה אפידידימלית, עם תוצאות מצוינות^10,11. הטיפול בציסטות אפידידימליות גבריות באמצעות מיקרוטכנולוגיה עשוי להיות אופציה מועילה, אולם הצורך להרחיב את הטיפול המיקרוטכנולוגי לציסטות אפידידימליות גבריות מוטל בספק. לקחנו את ההובלה בביצוע חקירה אפידידימלית מיקרוסקופית וניתוח כריתת ציסטה בסין. ביצענו ניתוח רטרוספקטיבי של הנתונים הקליניים של חולים גברים, שאובחנו בתחילה עם ציסטות אפידידימליות, אושפזו במחלקת האשפוז האורולוגית של בית החולים המסונף של אוניברסיטת קונמינג לטכנולוגיה (בית החולים העממי הראשון של מחוז יונאן) בין ספטמבר 2017 לאפריל 2019. המטופלות היו מתחת לגיל 45 ונזקקו לשימור פוריות. בהתבסס על מניפולציה מיקרוסקופית, אשר שיפרה במידה רבה את ההדמיה של מבני הרקמה העדינים של האפידידימיס, ניתן היה לנתח בבירור את הציסטה בנפרד ולהסיר אותה לחלוטין בשלמותה.

Protocol

ביצענו ניתוח רטרוספקטיבי של הנתונים הקליניים של חולים גברים, שאובחנו בתחילה עם ציסטות אפידידימליות, שאושפזו במחלקת האשפוז האורולוגי של בית החולים המסונף של אוניברסיטת קונמינג לטכנולוגיה (בית החולים העממי הראשון של מחוז יונאן). יש לקבל הסכמה מדעת בכתב מהמטופלים לפני הניתוח.

1. קריטריונים להכללה קלינית ואי הכללה

1. כלול מטופלים מתחת לגיל 45 ויש להם צורך לשמר פוריות.
   הערה: המטופל במחקר זה היה מתחת לגיל 45.
2. כלול מטופלים עם אבחנה ראשונית של תפוסת ציסטית אפידידימלית על ידי קלינאי לאחר בדיקה עם אולטרסאונד מסוג B או הדמיית טומוגרפיה ממוחשבת (CT).
3. לא לכלול חולים עם תפקוד לב-ריאתי חמור, תפקוד מיני ברור או אנספרמיה. לא לכלול חולים עם מסת האשכים, שחפת אפידידימלית, וחולים המתקשים לקבוע את הקשר בין האשכים לבין neoplasm.

2. הכנת המטופל

1. לאחר ביצוע הבדיקה הרלוונטית והכנה טרום ניתוחית פעילה, הסבר באופן מלא את התנאים הרלוונטיים, תוכניות הניתוח והסיכונים הקשורים.
2. שוחח עם המטופל ובני משפחתו על מצבו של המטופל, תוכנית הניתוח, בחירתו וסיכונים וסיבוכים אפשריים. לקבל את הסכמת המטופל ובני משפחתו לבדיקת אשכים ואפידידימלים ולכריתת ציסטה מיקרוסקופית.
3. מכשירים לפעולה
   1. ודא כי מיקרוסקופ כירורגי ומכשירים מיקרוכירורגיים זמינים.
4. הכנה לפעולה
   1. יש לנקות ולגלח את העור והשק האשכים לפני הניתוח.
   2. אין צורך לעקר את אתר הניתוח לפני הניתוח. כהליך שגרתי, לנקות את שק האשכים עם סבון ולגלח את אזור הניתוח באמצעות סכין גילוח.
   3. הניחו את המטופל על שולחן הניתוחים במצב שכיבה לאחר הרדמה כללית.
      הערה: ההרדמה ניתנת על ידי המרדים. הרופא המרדים בוחר את חומר ההרדמה ואת המינון בו יש להשתמש.

3. נוהל

1. לחשוף ולחקור את האשכים ואת epididymis בחתך.
   1. ביצוע חתך בעור שק האשכים בקוטר 2.5-3 ס"מ באמצעות סכין כירורגית. חותכים את קרום בשר האשכים ואת קרום נדן האשכים שכבה אחר שכבה עם סכין חשמלית.
   2. בזהירות לחקור את האשכים ואת epididymis כדי למצוא ולאשר את הציסטה epididimal. יש לשנות/להפסיק את תוכנית הניתוח אם נמצאו גידולים אפידידימליים מוצקים או גושים שמקורם באשכים.
   3. הרם את האפידידימיס מתוך החתך. מצא את הציסטה epididymal.
2. כריתת ציסטה מיקרוסקופית
   1. הביאו מיקרוסקופ הפעלה לשדה ההפעלה ובחנו את הכבל תחת הגדלת הספק פי 6x-10x.
   2. השתמש בסכין חשמלית כדי לחתוך את הקפסולה האפידידימלית בבסיס הציסטה האפידידימלית והרקמה האפידידימלית הרגילה. פתחו את הקפסולה האפידידימלית בזהירות והימנעו מפתיחת חלל הציסטה האפידידימלית (ראו איור 1).
   3. בזהירות לחקור את החלל בין דופן ציסטה epididymal לבין רקמה epididymal (צינורית epididymal). בהתבסס על רמה אנטומית זו, בהדרגה microseparate את הציסטה epididymal לאורך קיר הציסטה עם microscissors ומלקחיים מיקרוסקופיים. בודדו בזהירות את הרקמה האפידידימלית (צינורית אפידידימלית) המקיפה את הציסטה האפידידימלית לבסיס הציסטה האפידידימלית (ראו איור 2).
   4. מפרידים במיקרו את הציסטה האפידידימלית מבסיסה ואת הפער בין הציסטה לרקמה האפידידימלית הרגילה. הוציאו את הציסטה האפידידימלית מהבסיס בעזרת מספריים או סכין חשמלית לאחר חסימה של הרקמה האפידידימלית עם מהדק מיקרו-וסקולרי או קשירה על ידי מיקרו-תפר (7-0 או 6-0) (ראו איור 3).
   5. נתחו בזהירות את ההפרדה והימנעו משבירת דופן הציסטה האפידידימלית, במיוחד על ציסטות אפידידימליות בדם (ראו איור 4) או ציסטות אפידידימליות גדולות עם נוזל ציסטי צלול בתוכו (ראו איור 5). אם דופן הציסטה ניזוקה, הדקו בזהירות את הפרצה עם מלקחיים מיקרו-וסקולריים כדי למנוע הצפת נוזלים בציסטה. הסר את הציסטה האפידידימלית לחלוטין ושמור על הפטנט הצינורי האפידידימלי הלא פולשני ככל האפשר.

4. סיים את הפעולה

1. בזהירות לבצע מיקרו hemostasis. תפר את החתכים על הקפסולה epididymal ו periorchium בשכבות. ואז לתפור את פצע שק האשכים.
2. שלח את המסה (ציסטה) למחלקה הפתולוגית לבדיקה פתולוגית.
3. להשאיר את המטופלים במיטה במשך יום אחד לאחר הניתוח ולשחרר אותם 1-3 ימים לאחר הניתוח.

5. מעקב לאחר הניתוח

הערה: המעקב לאחר הניתוח נמשך 3-50 חודשים. בצע את הבדיקות/בדיקות הבאות במעקב.

1. בדוק את המטופל עבור נפיחות בשק האשכים, כאב, ותסמינים קליניים אחרים לאחר הניתוח.
2. לבצע בדיקה גופנית מפורטת, כולל בדיקת פצע שק האשכים, האשכים ואפידידימיס.
3. לבצע בדיקת אולטרסאונד מסוג B על האשכים ו epididymis.

תוצאות

מספטמבר 2017 עד אפריל 2021, 41 גברים צעירים ובגיל העמידה שאובחנו עם ציסטות אפידידימליות עברו טיפול מיקרוטכנולוגי בתוכנית שכותרתה "חקר אפידידימלי מיקרוסקופי וכריתת שלפוחית השתן".

כאן, אנו מציגים את הנתונים ממטופל בודד כדוגמה מייצגת. המטופל נותח לניתוח יורד (חקר אשכים ואפידידימל?...

Discussion

כפי שהזכרנו קודם לכן, ציסטות אפידידימליות מתרחשות בעיקר אצל גברים בגילאי 20 עד 40 שנים, בעוד שיש גם כמה ספרות על ציסטות אפידידימליות בילדות ^1,2. עד כה, הגורם לציסטות אפידידימליות אינו ברור, ואין תרופה ספציפית לטיפול בו. בנוסף למספר דיווחים על כך שציסטות אפידידי?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Ablation electrode	Baisheng Medical Devices Co., Ltd. China	OBS-Db
Anesthesia apparatus	Datex-Ohmeda,Inc.USA	Aespire View, Datex-Ohmeda
Compact Anesthesia Monitor	GE Healthcare Finland OY.Finland	S/5 Compact
Electric knife	Valleylab.USA	Valleylab Force FX-8C
Surgical (operation) microscope	Lecia Microsysterms (Schweiz) AG. Germany	Lecia M525 F20