Ressecção de Cisto Microscópico para Tratamento de Pacientes Diagnosticados com Cisto Epididimal

Resumo

Apresentamos aqui um protocolo para tratar pacientes com diagnóstico de cisto epididimal usando ressecção microscópica do cisto. Com base na manipulação microscópica, uma visualização amplamente melhorada das estruturas teciduais sutis do epidídimo foi obtida, para que o cisto pudesse ser claramente dissecado e completamente removido intacto.

Resumo

Os cistos epididimais ocorrem principalmente em homens com idade entre 20-40 anos. Relatos anteriores cobriram preocupações sobre complexos pós-operatórios, incluindo edema pós-operatório, hematoma, dor persistente e obstrução do trato seminal em pacientes que realizaram ressecção não microscópica de cisto epididimal ou ressecção epididimal. A cirurgia não microscópica do cisto epididimal é sugerida para pacientes com planos de parto como precaução. O tratamento de cistos epididimais masculinos via microtecnologia é obviamente uma opção benéfica; assumimos a liderança na realização de exploração microscópica do epidídimo e cirurgia de ressecção de cistos na China. De setembro de 2017 a abril de 2021, 41 pacientes jovens e de meia-idade do sexo masculino diagnosticados com cistos epididimais foram submetidos a tratamento de microtecnologia em um programa intitulado "exploração epididimal microscópica e cistectomia". O seguimento pós-operatório foi de 3 a 50 meses. Os resultados confirmaram que, como a manipulação microscópica melhorou amplamente a visualização das estruturas teciduais sutis do epidídimo, o cisto pôde ser claramente dissecado e completamente removido intacto ao microscópio. O sangramento durante a operação foi significativamente reduzido (2-3 mL) e a drenagem da ferida não foi necessária. De acordo com os dados de seguimento, o tratamento microscópico reduziu significativamente a incidência de hematoma escrotal, edema e dor pós-operatória a longo prazo, prometendo maior taxa de sucesso cirúrgico e prevenção de recidiva. Além disso, a experiência preliminar e a reflexão sugerem que a exploração microscópica do epidídimo e a cistectomia proporcionam preservação eficiente da permeabilidade epididimal através de tratamento refinado, enquanto um melhor prognóstico pode ser alcançado. Recomendamos que a cirurgia seja realizada antes que o cisto epididimal se desenvolva até 0,8 cm de diâmetro, por medo de que um cisto epididimal maior (>0,9 cm de diâmetro) possa causar a destruição completa de todos os túbulos do epidídimo ipsilateral - um caso mais grave com danos à rede de saída testicular.

Introdução

Os cistos epididimais ocorrem principalmente em homens na faixa etária de 20-40 anos, embora também existam na literatura sobre cistos epididimais na^infância1,2. Relatos prévios abordaram preocupações sobre destruição cirúrgica e cicatriz pós-operatória em pacientes submetidos à ressecção não microscópica de cisto epididimal ou ressecção epididimal ^3,4. Outros complexos pós-operatórios incluem obstrução do trato seminal, infertilidade imunológica e atrofia testicular. Há também maior risco de ocorrência pós-operatória, e mesmo de recorrência, de hematoma, edema, dor e cisto de sustentação ^5,6. Há também relatos de que cistos epididimais podem resolver espontaneamente sem^cirurgia7. Como resultado, estudos prévios concluíram que cistos epididimais não levam à expansão da rede testicular sem intervenção, e punção ou tratamento cirúrgico podem ser considerados se cistos epididimais combinarem com expansão da rede testicular ou lesão do ducto deferente proximal ^2,4. Além disso, alguns investigadores acreditam que pacientes com grandes cistos epididimais combinados com dor também são adequados para ressecção cirúrgica⁸. O tratamento de cistos epididimais apenas por punção é propenso à recidiva. A ressecção tradicional (não microscópica) do cisto ou epididimectomia pode destruir o canal epididimal, levando à obstrução epididimal, infertilidade imunológica ou mesmo atrofia testicular; portanto, deve-se ter cautela em pacientes jovens com necessidade de fertilidade ^2,9. Pacientes com planos de parto são recomendados a escolher a cirurgia tradicional (não microscópica) do cisto epididimal como medida de precaução.

Os métodos microcirúrgicos têm sido amplamente utilizados no tratamento da obstrução do ducto deferente e da obstrução epididimal, com excelentes resultados^10,11. O tratamento de cistos epididimais masculinos via microtecnologia pode ser uma opção benéfica, porém a necessidade de estender o tratamento com microtecnologia aos cistos epididimais masculinos é questionável. Assumimos a liderança na realização de exploração epididimal microscópica e cirurgia de ressecção de cistos na China. Realizamos análise retrospectiva dos dados clínicos de pacientes do sexo masculino, inicialmente diagnosticados com cistos epididimais, admitidos no departamento de internação de urologia do Hospital Afiliado da Universidade de Tecnologia de Kunming (o Primeiro Hospital Popular da Província de Yunnan) entre setembro de 2017 e abril de 2019. As pacientes tinham menos de 45 anos e necessitavam de preservação da fertilidade. Com base na manipulação microscópica, que melhorou amplamente a visualização das estruturas teciduais sutis do epidídimo, o cisto pôde ser claramente dissecado e completamente removido intacto.

Protocolo

Realizamos análise retrospectiva dos dados clínicos de pacientes do sexo masculino, inicialmente diagnosticados com cistos epididimais, admitidos no departamento de internação urológica do Hospital Afiliado da Universidade de Tecnologia de Kunming (o Primeiro Hospital Popular da Província de Yunnan). Consentimento informado e escrito deve ser obtido dos pacientes antes da cirurgia.

1. Critérios clínicos de inclusão e exclusão

1. Incluir pacientes com menos de 45 anos de idade e necessidade de preservar a fertilidade.
   OBS: O paciente deste estudo tinha menos de 45 anos de idade.
2. Incluir pacientes com diagnóstico preliminar de ocupação cística epididimal de um médico após exame com ultrassonografia tipo B ou tomografia computadorizada (TC).
3. Excluir quaisquer pacientes com disfunção cardiopulmonar grave, disfunção sexual óbvia ou anaspermia. Excluir pacientes com massa testicular, tuberculose epididimal e pacientes que tenham dificuldade em determinar a relação entre o testículo e a neoplasia.

2. Preparo do paciente

1. Depois de realizar o exame relevante e a preparação pré-operatória ativa, explique completamente as condições relevantes, os planos cirúrgicos e os riscos relacionados.
2. Discutir com o paciente e seus familiares a condição do paciente, plano cirúrgico, seleção e possíveis riscos e complicações. Obter consentimento do paciente e de seus familiares para exploração testicular e epididimal e ressecção microscópica do cisto.
3. Instrumentos para operação
   1. Certifique-se de que um microscópio cirúrgico e instrumentos microcirúrgicos estão disponíveis.
4. Preparação para operação
   1. Limpar e raspar a pele inguinal/subinguinal e o escroto antes da cirurgia.
   2. O sítio cirúrgico não precisa ser esterilizado antes da cirurgia. Como procedimento de rotina, limpe o escroto com sabão e raspe a área cirúrgica usando uma navalha.
   3. Colocar o paciente na mesa cirúrgica em decúbito dorsal após anestesia geral.
      NOTA: A anestesia é fornecida pelo anestesista. O anestesista escolhe o agente anestésico e a dosagem a ser utilizada.

3. Procedimento

1. Expor e explorar o testículo e o epidídimo na incisão.
   1. Realizar uma incisão de pele escrotal de 2,5-3 cm com uma faca cirúrgica. Corte a membrana da polpa escrotal e a membrana da bainha testicular camada por camada com uma faca elétrica.
   2. Explore cuidadosamente o testículo e o epidídimo para encontrar e confirmar o cisto epididimal. Alterar/interromper o plano cirúrgico se forem encontrados tumores sólidos do epidídimo ou massas derivadas do testículo.
   3. Levante o epidídimo para fora da incisão. Encontre o cisto epididimal.
2. Ressecção microscópica do cisto
   1. Traga um microscópio cirúrgico para o campo de operação e examine o cabo sob uma ampliação de energia de 6x-10x.
   2. Use uma faca elétrica para cortar a cápsula epididimal na base do cisto epididimal e tecido epididimal normal. Abrir cuidadosamente a cápsula epididimal e evitar a abertura da cavidade do cisto epididimal (ver Figura 1).
   3. Explorar cuidadosamente o espaço entre a parede do cisto epididimal e o tecido epididimal (túbulo epididimal). Com base nesse nível anatômico, separe gradualmente o cisto epididimal ao longo da parede do cisto com microtesoura e pinça microscópica. Isole cuidadosamente o tecido epididimal (túbulo epididimal) ao redor do cisto epididimal até a base do cisto epididimal (ver Figura 2).
   4. Microsepare o cisto epididimal de sua base e a lacuna entre o cisto e o tecido epididimal normal. Excisar o cisto epididimal da base com microtesoura ou faca elétrica após oclusão do tecido epididimal com pinça microvascular ou ligadura por microssutura (7-0 ou 6-0) (ver Figura 3).
   5. Dissecar cuidadosamente a separação e evitar a quebra da parede do cisto epididimal, especialmente em cistos epididimais sanguíneos (ver Figura 4) ou cistos epididimais grandes com líquido cístico claro em seu interior (ver Figura 5). Se a parede do cisto estiver danificada, aperte cuidadosamente a brecha com pinças microvasculares para evitar o transbordamento de líquido no cisto. Remova completamente o cisto epididimal e preserve ao máximo a permeabilidade tubular epididimal não invasiva.

4. Conclua a operação

1. Realizar cuidadosamente a micro-hemostasia. Costurar as incisões na cápsula epididimal e periorquio em camadas. Em seguida, sutura da ferida escrotal.
2. Enviar a massa (cisto) para o departamento de patologia para exame patológico.
3. Deixar os pacientes no leito por 1 dia após a cirurgia e dar alta 1-3 dias após a cirurgia.

5. Seguimento pós-operatório

NOTA: O seguimento pós-operatório dura de 3 a 50 meses. Realizar os testes/exames abaixo no acompanhamento.

1. Verifique o paciente quanto a inchaço escrotal, dor e outros sintomas clínicos após a cirurgia.
2. Realizar um exame físico detalhado, incluindo a verificação da ferida escrotal, testículo, e epidídimo.
3. Realizar exame de ultrassom tipo B no testículo e epidídimo.

Resultados

De setembro de 2017 a abril de 2021, 41 pacientes jovens e de meia-idade do sexo masculino diagnosticados com cistos epididimais foram submetidos a tratamento de microtecnologia em um programa intitulado "exploração epididimal microscópica e cistectomia".

Aqui, mostramos os dados de um único paciente como um exemplo representativo. O paciente foi operado para cirurgia descendente (exploração testicular e epididimal e retirada microscópica do cisto) sob anestesia geral. Foi feita incisã...

Discussão

Como mencionamos anteriormente, os cistos epididimais ocorrem principalmente em homens com idade entre 20 e 40 anos, enquanto também há alguma literatura sobre cistos epididimais na^infância1,2. Até o momento, a causa dos cistos epididimais não é clara, e não há nenhum medicamento específico para o seu tratamento. Além de alguns relatos de que os cistos epididimais podem resolver espontaneamente sem cirurgia⁷, a maioria dos cistos...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Ablation electrode	Baisheng Medical Devices Co., Ltd. China	OBS-Db
Anesthesia apparatus	Datex-Ohmeda,Inc.USA	Aespire View, Datex-Ohmeda
Compact Anesthesia Monitor	GE Healthcare Finland OY.Finland	S/5 Compact
Electric knife	Valleylab.USA	Valleylab Force FX-8C
Surgical (operation) microscope	Lecia Microsysterms (Schweiz) AG. Germany	Lecia M525 F20