פקטוקסיה לפרוסקופית ללא רשת לצניחת איברי האגן

Summary

מחקר הפיילוט הנוכחי מתאר התפתחות של פקטופקסיה לפרוסקופית שאינה רשת לטיפול בצניחת איברי האגן. ההליך יכול לשמש כדי למנוע סיבוכים הקשורים לשימוש ברשת.

Abstract

צניחת איברי האגן (POP) נפוצה בקרב אוכלוסיית הנשים ופוגעת משמעותית באיכות החיים של המטופלת. חשוב לשחזר תמיכה אפית לטיפול POP. Sacrocolpopexy ו pectopexy מסומנים עבור צניחה אפיקלית. שימוש ברשת סינתטית בטכניקות אלה מגביר את ההצלחה על ידי שיפור התמיכה האפיקאלית. עם זאת, השתלת רשת סינתטית קשורה לסיבוכים הקשורים לרשת. בנוסף, העלות המופקעת של רשת סינתטית והיעדר גישה אוניברסלית מגבילים את הפופולריות של הליכים אלה. המחקר הנוכחי מפתח טכניקה ייחודית הידועה בשם לפרוסקופית non-mesh cerclage pectopexy (LNMCP), שבה תפרים קבועים של צרקלאז' צווארי מוטמעים ברצועה העגולה עד הרצועה האיליופקטינלית. הרצועה האיליופקטינאלית נתפרה, וכתוצאה מכך נוצר מתלה צווארי חזק. ההליך בוצע בהצלחה ב -16 מקרים בבית החולים. משך הניתוח היה 67.8 דקות ± 15.5 דקות, ואיבוד הדם היה 73.1 מ"ל ± 51.1 מ"ל. לא נראו סיבוכים פרוצדורליים. LNMCP קשורה לשיעור הצלחה אובייקטיבי של 100% ושיעור הצלחה סובייקטיבי של 93.8%. LNMCP לחולים עם צניחת רשת מייתר את הצורך ברשת, ובכך מונע סיבוכים הקשורים לשחיקת רשת ומפחית עלויות רפואיות. בנוסף, קל לבצע אותו גם באזורים עניים במשאבים ללא גישה לרשת סינתטית.

Introduction

צניחת איברי האגן (POP) נראית בעיקר אצל נשים, במיוחד אלה עם ילדים מרובים. POP משפיע לרעה ובאופן משמעותי על איכות החיים של המטופל¹. תמיכה אפית היא קריטית להבטחת הבריאות הכללית של איברי האגן. עם זאת, לעתים קרובות מתעלמים מאובדן התמיכה האפיקאלית. ברגע שצוואר הרחם יורד ל-≥-3 ס"מ או השרוול הנרתיקי ל-≥-4 ס"מ, יש להתייחס לפגם אפיקלי², ויש לבצע הליך תמיכה אפיקלי לטיפול ב-POP.

Sacrocolpopexy הוא הטיפול תקן הזהב עבור צניחה אפית³. עם זאת, sacrocolpopexy קשורה עם הפרעות denovo defecation עקב חסימת מוצא⁴. Pectopexy, טכניקה חדשה לתיקון אפי, דומה sacrocolpopexy במונחים של יעילות קלינית, עם הפרעות עשיית צרכים מינימלית⁴. השימוש ברשת סינתטית ב sacrocolpopexy ו pectopexy לתמיכה אפית שיפר את שיעורי ההצלחה⁵.

עם זאת, השתלת רשת סינתטית הייתה קשורה לסיבוכים כגון ניקוב לשלפוחית השתן, דרכי השתן והמעי, וכתוצאה מכך זיהום וכאב⁶. הייצור של רשתות טרנס-וגינליות לצניחה נאסר על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקני (FDA) באפריל 2019, מה שמרמז על הגבלות קרובות נגד שימוש ברשת בתיקון הבטן של POP⁶. לכן, אפשרויות ניהול אורוגינקולוגיות חלופיות נדרשות עבור חולים כאלה.

המחקר הנוכחי מדווח על התפתחות של לקטופקסיה לפרוסקופית ללא רשת (LNMCP) לטיפול בצניחה אפיקלית ללא שימוש ברשת סינתטית, ובכך מבטל את הסיכון לסיבוכים הקשורים לרשת.

Protocol

הפרוטוקול באמצעות LNMCP נערך לאחר אישור מועצת הביקורת המוסדית של בית החולים אוניברסיטת הונג קונג-שנזן ב -1 במרץ 2021 (אישור IRB מספר 2021-040). כל המשתתפים האנושיים נתנו הסכמה מדעת בכתב לפרסום לפני שעברו את ההליך. כל הנשים שאובחנו עם POP סימפטומטי וציסטוצלה או POP-Q שלב 2 ומעלה נכללו במחקר. נשים עם היסטוריה של ניתוחי צניחה, ממאירות מבוססת של צוואר הרחם או דיספלסיה של צוואר הרחם, בעיות שפה, כוונה לשמר פוריות, התוויות נגד לניתוח לפרוסקופי, כגון הסיכון להידבקויות קשות, ואלה שאינן זמינות למעקב נשללו.

1. הכנת המטופל

1. לדון היתרונות והסיכונים הקשורים להליך, כמו גם את הסיכון של סיבוכים כגון דימום בלתי מבוקר המצדיק עירוי דם, המרה ללפרוטומיה, זיהום לאחר הניתוח, ואת הישנות של POP.
2. ביצוע ניתוח בהרדמה כללית ואינטובציה אנדוטרכאלית בהמשך לדיווח קודם⁷. לתת אנטיביוטיקה מניעתית כגון cefuroxime תוך ורידי (1.5 גרם, ראה טבלה של חומרים) לכל מטופל 30 דקות לפני השראת הרדמה.
3. התחלת טיפול מונע בפקקת פרי-ניתוחית בנשים המשתמשות בהזרקת נתרן אנוקספארין (4,000 AxaIU, ראה טבלת חומרים) על פי פרוטוקולי בית החולים.

2. הכנה טרום LNMCP

1. לאחר עיקור העור, קבעו את היציאות (ראו טבלת חומרים) בטכניקות סטנדרטיות⁷: יציאה טבורית 10 מ"מ, יציאת 5 מ"מ בצד ימין ושתי יציאות צד שמאל בגודל 5 מ"מ כל אחת בצד שמאל של הבטן התחתונה.
2. במהלך הניתוח, בזהירות לעקוב אחר הסימנים החיוניים של המטופל בעזרת רופא מרדים.
   הערה: במהלך ההרדמה, להעריך ללא הרף את החמצון, האוורור, זרימת הדם והטמפרטורה של המטופל.
3. לשמור על לחץ תוך בטני של 12 מ"מ כספית וקצב זרימת גז של 20 ליטר/דקה⁷.

3. הליך LNMCP

1. לבצע כריתת רחם לפרוסקופית supracervical עם salpingo-oophorectomy דו צדדי כפי שתואר קודם לכן על ידי Lyons et ^al.8.
2. כדי לבצע צרקלאז' צווארי, לתפור, לקשור ולחבר רצועה עגולה לגדם הצווארי באמצעות תפר קבוע (גודל 2, ראה טבלת חומרים) באיסטמוס הרחם החל מהשעה 3 בצד ימין נגד כיוון השעון, ביצוע תנועות היקפיות עם המחט סביב צוואר הרחם כדי להשלים סיבוב אחד עד למצב ההתחלה (איור 1). הדקו והדקו את התפר עם השלמת הצוואר הצווארי (איור 2).
3. הטמיעו את התפר (גודל 2) ברצועה העגולה עד לרצועה האיליופקטינאלית (איור 3).
4. יש לחשוף את הרצועה האיליופקטינאלית בסמוך לציוני הדרך, כולל הרצועה העגולה ועורק הטבור שנמחק. חותכים את הצפק לאורך של כ-8 ס"מ לאורך הקצה הפנימי של הרצועה העגולה לכיוון דופן האגן עד להגעה לרצועה האיליופקטינלית. אתר את האספקט האחורי של הרצועה האיליופקטינאלית ממש מתחת לווריד האיליאק החיצוני.
5. הכנס את התפר (גודל 2) דרך הרצועה האיליופקטינאלית כדי להבטיח עיגון ללא מתח (איור 4).
6. חזור על שלבים 3.2-3.5 בצד השני של האגן.
7. בצע פריטונאליזציה חוזרת עם תפר נספג (גודל 2-0, ראה טבלת חומרים).
8. בצע ניתוח קולפורפיה קדמי ו / או אחורי ו / או נגד בריחת שתן לפני LNMCP, אם צוין⁹.
   הערה: האגן והסכמות שלאחר הניתוח המוצגים באיור 5 ובאיור 6, בהתאמה, מדגימים את טכניקת LNMCP.

4. ניהול לאחר הניתוח

1. רשום את הפרמטרים התוך ניתוחיים והלאחר הניתוח, כולל איבוד דם המבוסס על ניקוז ואקום, זמן הפעולה של LNMCP וסיבוכים פריאופרטיביים.
2. תעד את התוצאות הראשוניות, כולל שיעורי הצלחה אובייקטיביים וסובייקטיביים.
   הערה: מדד אובייקטיבי להצלחה ניתוחית הוא היעדר כל צניחה הנמשכת מעבר לקרום הבתולים, בליטה מעצבנת, או טיפול בצניחה חוזרת⁹. הצלחה סובייקטיבית מוגדרת כ-Patient Global Impression (PGI) ≤2, בהתבסס על סולם PGI Improvement Scale¹⁰.
3. לרשום אסטריול במינון נמוך בנרתיק לפחות 6 שבועות לאחר הניתוח.
4. בקשו מהמטופלת לבצע תרגילי רצפת אגן החל מ-8 שבועות לאחר הניתוח.
5. בצע מעקב לאחר הניתוח במרווחים של 6 שבועות, 6 חודשים, ושוב שנה לאחר מכן. לבצע בדיקה גינקולוגית של המטופלות, אשר צריך למלא את שאלון PGI שיפור סולם¹⁰.

תוצאות

LNMCP בוצע בהצלחה ב-16 חולים במהלך השנה האחרונה. הגיל הממוצע המחושב היה 58.5 שנים (SD 8.0). כל הנשים הסכימו לבקר בבית החולים למעקב לאחר תקופה ממוצעת של 6.6 חודשים (SD 3.8). איבוד הדם הממוצע המשוער היה 73.1 מ"ל (SD 51.1). זמן הפעולה הממוצע היה 67.8 דקות (SD 15.5). לא היה שום סיבוך. רק מטופל אחד התלונן על כאבי בטן תחתונה קלים מדי פעם. התוצאות הראו שיעור הצלחה אובייקטיבי של 100% עד המעקב האחרון, בעוד שיעור ההצלחה הסובייקטיבי היה 93.8% (לוח 1).

איור 1: צרקלאז' צוואר הרחם. נעשו תפרים היקפיים סביב צוואר הרחם. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: השלמת צוואר הרחם. התפר הודק והודק סביב צוואר הרחם, בדומה לצוואר הרחם. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 3: תפר המשובץ ברצועה העגולה. התפר עבר דרך הרצועה העגולה והוטמע ברצועה העגולה עד לרצועה האיליופקטינלית. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 4: התפר עבר דרך הרצועה האיליופקטינאלית. התפר הועבר דרך הרצועה האיליופקטינאלית כדי לשמור על עיגון תפר ללא מתח. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 5: אגן לאחר ניתוח. צוואר הרחם הועלה לשלב POP-Q 0 כדי למנוע תיקון יתר ולהבטיח עיגון ללא מתח. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 6: תרשים סכמטי המתאר את טכניקת LNMCP. עם צוואר הרחם, הטמעת התפר ברצועה העגולה, וקיבוע התפר ברצועה האיליופקטינאלית, LNMCP השתמש רק בתפר לטיפול בצניחה אפית והעלים סיבוכים של שחיקת רשת. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

	מאפיינים דמוגרפיים בסיסיים של המשתתפים והתוצאות של LNMCP הכולל 16 מקרים
גיל	58.5±8.0 שנים
BMI	24.0±3.3
זוגיות	2.1±0.9
שלב POP-Q, טווח	2--4
בה	2.0±2.1 ס"מ
ב.פ.	-1.5±1.3 ס"מ
C	2.1±1.8 ס"מ
זמן פעולה	67.8±15.5 דקות
איבוד דם משוער	73.1±51.1 מ"ל
משך המעקב	6.6±3.8 חודשים
סיבוכים	ללא
שיעור הצלחה אובייקטיבי	100%
שיעור הצלחה סובייקטיבי (PGI≤ 2)	93.80%

טבלה 1: מאפיינים דמוגרפיים בסיסיים של המשתתפים והתוצאות של LNMCP שכללו 16 מקרים. הפרמטרים כוללים זמן ניתוח, איבוד דם משוער, משך המעקב, סיבוכים ושיעורי הצלחה אובייקטיביים וסובייקטיביים. BMI = מדד מסת הגוף. POP-Q, Ba, Bp ו-C מתייחסים לציונים הקשורים למדידת צניחת איברי האגן. PGI = התרשמות גלובלית של המטופל.

Discussion

POP שכיח מאוד בקרב נשים, ומשפיע לרעה על איכות חיי המטופלות. הגידול באוכלוסיית הקשישים תרם רבות לעלייה במספר הנשים המאובחנות עם POP ואנשים המעוניינים בהתערבות מניעתית במהלך 40 השנים האחרונות¹¹. צניחה עשויה לכלול ציסטוצלה הקשורה לדופן הנרתיק הקדמית ורקטוצלה המשפיעה על דופן הנרתיק האחורית או על הקודקוד. POP מערב בעיקר ציסטוצלה, ונשים הסובלות מציסטוצלה בקרום הבתולים או מעבר לו סובלות לרוב מפגם אפיקלי במקביל¹². לכן, התערבויות לשחזור התמיכה האפיקלית הן קריטיות ברוב ההתערבויות הכירורגיות עבור POP.

מספר הליכים זמינים כדי לשחזר את התמיכה האפיקאלית. סקרוקולפופסיה לפרוסקופית מייצגת את עמוד התווך של הטיפול בצניחה אפיקלית, עם שיעורי הצלחה גבוהים ועמידות לטווח ארוך³. עם זאת, הרשת מגשרת על חלל האגן הנושא את עצם העצה והנרתיק, מפחיתה ומגבילה את תנועת המעי הגס, וכתוצאה מכך כאב במהלך עשיית צרכים¹³. פקטופקסיה לפרוסקופית יכולה להחליף את סקרוקולפופקסיה לטיפול בצניחה אפיקלית. הטכניקה כרוכה בשימוש במרכיבים הרוחביים של הרצועה האיליופקטינאלית כדי לתקן את הרקמות שצנחו. Pectopexy הפחית את התדירות של הפרעות defecation על ידי הבטחת כי שטח האגן של פי הטבעת אינו מופחת¹³.

עם זאת, שני ההליכים משתמשים ברשת סינתטית לתמיכה, וכתוצאה מכך סיבוכים כגון ניקוב רשת לתוך שלפוחית השתן, דרכי השתן והמעי, זיהום, וכאבי אגן⁵. בנוסף, רשת סינתטית היא יקרה, אשר מגבילה את היישום שלה באזורים עם משאבים מוגבלים. לכן, פיתחנו הליך מתלה שאינו רשת המכונה LNMCP.

LNMCP מבוסס על התכונות העיקריות הבאות:

שימור צוואר הרחם
צוואר הרחם הוא מבנה מפתח במערכת המתח של האגן. הוא מספק חיבור לרצועות הקרדינליות והרחם. שימור צוואר הרחם עדיף כדי להגביר את יציבות הקיבוע באזור האפי¹⁴. במהלך כריתת רחם על-צווארית, שימור חלק ממקטע הרחם התחתון גורם להיווצרות גדם צוואר הרחם בצורת פטרייה וקיבוע של צוואר הרחם בחוזקה על צוואר הרחם.

זיהוי רצועה איליופקטינאלית
הרצועה האיליופקטינאלית מוכנה החל מחתך ניתוחי צמוד באופן שטחי לרצועה העגולה, הממוקם ליד כלי הדם האיליאק החיצוניים והעצב האובטורטור אנטומית¹⁵. הרקמה הרכה באזור זה מוסרת כדי לחשוף את הרצועה האיליופקטינאלית מבלי לשרוך את קורונה מורטיס, אנסטומוזה בין האיליאק החיצוני לוורידי האובטורטור¹⁶.

צרקלאז' צוואר הרחם
התפר הטבעתי סביב הצוואר מבטיח קיבוע יציב של צוואר הרחם לצוואר הרחם ומונע קריעה של גדם הצוואר.

תפר מוטבע ברצועה העגולה
המתלה יוצר מתח משמעותי בין גדם צוואר הרחם לבין הרצועה האיליופקטינלית. תפר עירום בעל חוזק מתיחה גבוה עלול לפגוע באיברים הסמוכים, כגון המעיים ושלפוחית השתן. לכן, תפר המוטבע ברצועה שמסביב יכול למנוע סיבוכים כאלה.

מתלים ללא מתח
צוואר הרחם מורם לשלב POP-Q 0 כדי למנוע תיקון יתר ולהבטיח עיגון ללא מתח.

מחקר פיילוט זה מציג הליך חדש המכונה LNMCP המשתמש רק בתפרים לטיפול בצניחה אפיקלית. LNMCP הראה בטיחות, יעילות והיתכנות. הנתונים הנוכחיים מצביעים על תוצאות חיוביות, כאשר איבוד הדם המשוער, זמן הניתוח והפרמטרים האובייקטיביים והסובייקטיביים של הצלחה דומים לאלה שהתקבלו במהלך פקטופקסיה לפרוסקופית¹³. יתר על כן, LNMCP נמנעת משימוש ברשת סינתטית, ובכך מבטלת כל סיכון לסיבוכים נלווים ומפחיתה את ההוצאות הרפואיות עבור המטופלים. לכן, קל לבצע גם באזורים עם משאבים מוגבלים וללא גישה לרשת סינתטית.

עם זאת, מחקר פיילוט זה כולל מספר קטן של מקרים ומדווח על תוצאות לטווח קצר, וזו מגבלה. נדרשים מחקרים נוספים הכוללים סדרות מקרים גדולות ומעקב נרחב כדי לאשש את התוצאות המעודדות.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Cefuroxime Sodium for Injection (1.5 g)	Guanzhou Baiyunshan Tianxin Pharmaceutical CO.LTD.	H20000015
ENDOPATH XCEL Trocars	Johnson & Johnson MedTech	B12LP
Enoxaparin Sodium Injection (0.4 mL:4000AxaIU)	Sanofi Winthrop Industrie	H20170269
ETHIBOND EXCEL Polyester Suture	Johnson & Johnson MedTech	W4843	ETHIBOND EXCEL GRN 4X75CM M5
Laparoscopy	Stryker corporation	X 800
VICRYL (polyglactin 910) Suture	Johnson & Johnson MedTech	JV323	VICRYL VIO 75CM M3