Pectopessi laparoscopica non mesh per prolasso degli organi pelvici

Riepilogo

Il presente studio pilota descrive lo sviluppo della pectopessi laparoscopica non mesh per il trattamento del prolasso degli organi pelvici. La procedura può essere utilizzata per prevenire eventuali complicazioni associate all'uso della rete.

Abstract

Il prolasso degli organi pelvici (POP) è diffuso tra la popolazione femminile e compromette significativamente la qualità della vita del paziente. È importante ripristinare il supporto apicale per il trattamento di POP. Sacrocolpopessi e pectopessi sono indicati per il prolasso apicale. L'uso di una rete sintetica in queste tecniche aumenta il successo migliorando il supporto apicale. Tuttavia, l'impianto di reti sintetiche è associato a complicazioni legate alla rete. Inoltre, il costo esorbitante della rete sintetica e la mancanza di accesso universale limitano la popolarità di queste procedure. L'attuale studio sviluppa una tecnica unica nota come pectopessi laparoscopica non mesh (LNMCP), in cui le suture permanenti del cerchiaggio cervicale sono incorporate nel legamento rotondo fino al legamento ileopectineale. Il legamento ileopectineale è stato suturato, con conseguente sospensione cervicale ferma. La procedura è stata eseguita con successo in 16 casi in ospedale. La durata chirurgica è stata di 67,8 minuti ± 15,5 minuti e la perdita di sangue è stata di 73,1 ml ± 51,1 ml. Non sono state osservate complicazioni procedurali. LNMCP è associato a un tasso di successo oggettivo del 100% e a un tasso di successo soggettivo del 93,8%. LNMCP per i pazienti con prolasso apicale ovvia alla necessità di una rete, evitando così complicazioni associate all'erosione della rete e riducendo i costi medici. Inoltre, è facile da eseguire anche in aree povere di risorse senza accesso a reti sintetiche.

Introduzione

Il prolasso degli organi pelvici (POP) è prevalentemente osservato nelle donne, specialmente quelle con più figli. Il POP influisce negativamente e significativamente sulla qualità della vita del paziente¹. Il supporto apicale è fondamentale per garantire la salute generale degli organi pelvici. Tuttavia, la perdita di supporto apicale è spesso trascurata. Una volta che la cervice scende a ≥-3 cm o il bracciale vaginale a ≥-4 cm, un difetto apicale deve essere considerato² e deve essere eseguita una procedura di supporto apicale per affrontare il POP.

La sacrocolpopessi è il trattamento gold standard per il prolasso apicale³. Tuttavia, la sacrocolpopessi è associata a disturbi della defecazione de novo dovuti all'ostruzione dello sbocco⁴. La pectopessi, una nuova tecnica per la riparazione apicale, è simile alla sacrocolpopessi in termini di efficacia clinica, con disturbi di defecazione minimi⁴. L'uso di reti sintetiche nella sacrocolpopessi e nella pectopessi per il supporto apicale ha migliorato le percentuali di successo⁵.

Tuttavia, l'impianto di rete sintetica è stato associato a complicazioni come la perforazione nella vescica, nel tratto urinario e nell'intestino, con conseguente infezione e dolore⁶. La produzione di reti transvaginali per il prolasso è stata vietata dalla Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti nell'aprile 2019, suggerendo imminenti restrizioni contro l'uso della rete nella riparazione addominale di POP⁶. Pertanto, sono necessarie opzioni alternative di gestione uroginecologica per tali pazienti.

Il presente studio riporta lo sviluppo di pectopessi laparoscopica non mesh cerclage (LNMCP) per la terapia del prolasso apicale senza utilizzare una rete sintetica, eliminando così il rischio di complicanze legate alla rete.

Protocollo

Il protocollo che utilizza LNMCP è stato condotto dopo l'approvazione da parte dell'Institutional Review Board dell'ospedale dell'Università di Hong Kong-Shenzhen il 1 ° marzo 2021 (numero di approvazione IRB 2021-040). Tutti i partecipanti umani hanno fornito il consenso informato scritto per la pubblicazione prima di sottoporsi alla procedura. Tutte le donne con diagnosi di POP sintomatico e cistocele o discendenza uterina POP-Q stadio 2 o superiore sono state incluse nello studio. Sono state escluse le donne con una storia di chirurgia del prolasso, malignità accertata della cervice o displasia cervicale, problemi di linguaggio, intenzione di preservare la fertilità, controindicazioni per la chirurgia laparoscopica, come il rischio di aderenze gravi, e quelle non disponibili per il follow-up.

1. Preparazione del paziente

1. Discutere i benefici e i rischi associati alla procedura, nonché il rischio di complicanze come sanguinamento incontrollato che giustifica la trasfusione di sangue, la conversione in laparotomia, l'infezione postoperatoria e la recidiva di POP.
2. Eseguire un intervento chirurgico utilizzando l'anestesia generale e l'intubazione endotracheale seguendo un precedente rapporto⁷. Somministrare antibiotici profilattici come cefuroxima per via endovenosa (1,5 g, vedere Tabella dei materiali) a ciascun paziente 30 minuti prima dell'induzione dell'anestesia.
3. Iniziare la profilassi della trombosi perioperatoria nelle donne che utilizzano un'iniezione di enoxaparina sodica (4.000 AxaIU, vedere Tabella dei materiali) secondo i protocolli ospedalieri.

2. Preparazione pre-LNMCP

1. Dopo la sterilizzazione della pelle, stabilire le porte (vedi Tabella dei materiali) utilizzando le tecniche standard⁷: una porta ombelicale da 10 mm, una porta da 5 mm sul lato destro e due porte sul lato sinistro che misurano 5 mm ciascuna sul lato sinistro dell'addome inferiore.
2. Durante l'operazione, monitorare attentamente i segni vitali del paziente con l'aiuto di un anestesista.
   NOTA: Durante l'anestesia, valutare continuamente l'ossigenazione, la ventilazione, la circolazione e la temperatura del paziente.
3. Mantenere una pressione intra-addominale di 12 mmHg e una portata di gas di 20 L/min⁷.

3. Procedura LNMCP

1. Eseguire l'isterectomia sopracervicale laparoscopica con salpingo-ovariectomia bilaterale come precedentemente descritto da Lyons et ^al.8.
2. Per eseguire il cerchiaggio cervicale, la sutura, il legamento e attaccare un legamento rotondo al moncone cervicale usando una sutura permanente (dimensione 2, vedi Tabella dei materiali) nell'istmo uterino a partire dalla posizione a ore 3 sul lato destro in senso antiorario, eseguendo movimenti periferici con l'ago intorno alla cervice per completare un giro fino alla posizione iniziale (Figura 1). Stringere e fissare il punto al completamento del cerchiaggio cervicale (Figura 2).
3. Incorporare la sutura (taglia 2) nel legamento rotondo fino al legamento ileopectineale (Figura 3).
4. Esporre il legamento ileopectineale vicino ai punti di riferimento, compreso il legamento rotondo e l'arteria ombelicale obliterata. Incidere il peritoneo ad una lunghezza di circa 8 cm lungo il bordo interno del legamento rotondo verso la parete pelvica fino a raggiungere il legamento ileopectineale. Localizzare l'aspetto posteriore del legamento ileopectineale immediatamente sotto la vena iliaca esterna.
5. Inserire la sutura (taglia 2) attraverso il legamento ileopectineale per garantire un ancoraggio senza tensione (Figura 4).
6. Ripetere i passaggi 3.2-3.5 sull'altro lato del bacino.
7. Eseguire la ri-peritonealizzazione con una sutura assorbibile (taglia 2-0, vedi Tabella dei materiali).
8. Eseguire la colporrafia anteriore e/o posteriore e/o la chirurgia anti-incontinenza prima di LNMCP, se indicato⁹.
   NOTA: Il bacino postoperatorio e lo schema mostrati rispettivamente in Figura 5 e Figura 6 illustrano la tecnica LNMCP.

4. Gestione postoperatoria

1. Registrare i parametri intraoperatori e postoperatori, compresa la perdita di sangue in base al drenaggio sotto vuoto, il tempo di funzionamento di LNMCP e le complicanze perioperatorie.
2. Documentare i risultati primari, compresi i tassi di successo oggettivi e soggettivi.
   NOTA: Una misura oggettiva del successo chirurgico è l'assenza di qualsiasi prolasso che si estende oltre l'imene, un fastidioso rigonfiamento o un trattamento per il prolasso ricorrente⁹. Il successo soggettivo è definito come Patient Global Impression (PGI) ≤2, basato sulla PGI Improvement Scale¹⁰.
3. Prescrivere estriolo vaginale a basso dosaggio per almeno 6 settimane dopo l'intervento.
4. Chiedere al paziente di eseguire esercizi per il pavimento pelvico a partire da 8 settimane dopo l'intervento.
5. Eseguire il follow-up dopo l'intervento chirurgico ad intervalli di 6 settimane, 6 mesi e di nuovo 1 anno dopo. Condurre un esame ginecologico delle pazienti, che dovrebbero completare il questionario PGI Improvement Scale¹⁰.

Risultati

LNMCP è stato eseguito con successo in 16 pazienti durante lo scorso anno. L'età media calcolata era di 58,5 anni (DS 8,0). Tutte le donne hanno acconsentito a visitare l'ospedale per il follow-up dopo una durata media di 6,6 mesi (DS 3,8). La perdita media stimata di sangue è stata di 73,1 ml (DS 51,1). Il tempo medio di funzionamento è stato di 67,8 minuti (SD 15,5). Non c'erano complicazioni. Solo un paziente si lamentava occasionalmente di dolori addominali inferiori minori. I risultati hanno rivelato un tasso di successo oggettivo del 100% fino all'ultimo follow-up, mentre il tasso di successo soggettivo è stato del 93,8% (Tabella 1).

Figura 1: Cerchiaggio cervicale. I punti periferici sono stati fatti intorno alla cervice. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 2: Completamento del cerchiaggio cervicale. Il punto è stato stretto e fissato attorno alla cervice, simile al cerchiaggio. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 3: Sutura incorporata nel legamento rotondo. La sutura è stata fatta passare attraverso e incorporata nel legamento rotondo fino al legamento ileopectineale. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 4: La sutura è passata attraverso il legamento ileopectineale. La sutura è stata fatta passare attraverso il legamento ileopectineale per mantenere un ancoraggio di sutura privo di tensioni. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 5: Bacino postoperatorio. La cervice è stata portata allo stadio POP-Q 0 per evitare una correzione eccessiva e garantire un ancoraggio senza tensioni. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 6: Diagramma schematico che descrive la tecnica LNMCP. Con il cerchiaggio cervicale, incorporando la sutura nel legamento rotondo e fissando la sutura sul legamento ileopectineale, LNMCP ha utilizzato solo la sutura per trattare il prolasso apicale ed eliminare le complicanze dell'erosione della rete. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

	Caratteristiche demografiche di base dei partecipanti e risultati di LNMCP che coinvolgono 16 casi
Età	58.5±8.0 anni
BMI	24.0±3.3
Parità	2.1±0.9
Palcoscenico POP-Q, gamma	2--4
Ba	2,0±2,1 cm
Bp	-1,5±1,3 cm
C	2,1±1,8 cm
Tempo di funzionamento	67,8±15,5 minuti
Perdita di sangue stimata	73,1±51,1 ml
Durata del follow-up	6,6±3,8 mesi
Complicazioni	Nessuno
Tasso di successo oggettivo	100%
Tasso soggettivo di successo (IGP≤ 2)	93.80%

Tabella 1: Caratteristiche demografiche di base dei partecipanti e risultati di LNMCP che coinvolgono 16 casi. I parametri includono il tempo operativo, la perdita di sangue stimata, la durata del follow-up, le complicanze e le percentuali di successo oggettive e soggettive. BMI = indice di massa corporea. POP-Q, Ba, Bp e C si riferiscono ai punteggi associati alla misurazione del prolasso degli organi pelvici. PGI = Impressione globale del paziente.

Discussione

Il POP è molto diffuso tra le donne, influenzando negativamente la qualità della vita dei pazienti. L'aumento della popolazione anziana ha contribuito in modo sostanziale all'aumento del numero di donne con diagnosi di POP e individui interessati a un intervento profilattico negli ultimi 40 anni¹¹. Il prolasso può coinvolgere il cistocele associato alla parete vaginale anteriore e al rettocele che interessano la parete vaginale posteriore o l'apice. La POP coinvolge principalmente il cistocele e le donne che soffrono di cistocele in corrispondenza o oltre l'imene hanno per lo più difetti apicali in concomitanza¹². Pertanto, gli interventi per ripristinare il supporto apicale sono fondamentali nella maggior parte degli interventi chirurgici per POP.

Sono disponibili diverse procedure per ripristinare il supporto apicale. La sacrocolpopessi laparoscopica rappresenta il cardine della terapia per il prolasso apicale, con alti tassi di successo e durata a lungo termine³. Tuttavia, la rete collega lo spazio pelvico che trasporta l'osso sacro e la vagina, riducendo e limitando il movimento del colon, con conseguente dolore durante la defecazione¹³. La pectopessi laparoscopica può sostituire la sacrocolpopessi per il trattamento del prolasso apicale. La tecnica prevede l'utilizzo dei componenti laterali del legamento ileopectineale per riparare i tessuti prolassati. La pectopessi ha ridotto la frequenza dei disturbi della defecazione assicurando che lo spazio pelvico del retto non sia diminuito¹³.

Tuttavia, entrambe le procedure utilizzano una rete sintetica per il supporto, con conseguenti complicazioni come la perforazione della rete nella vescica, nel tratto urinario e nell'intestino, l'infezione e il dolore pelvico⁵. Inoltre, la rete sintetica è costosa, il che limita la sua applicazione in aree con risorse limitate. Pertanto, abbiamo sviluppato una procedura di sospensione non mesh nota come LNMCP.

LNMCP si basa sulle seguenti caratteristiche chiave:

Conservazione della cervice
La cervice è una struttura chiave nel sistema sospensivo pelvico. Fornisce l'attaccamento per i legamenti cardinali e uterosacrali. La conservazione cervicale è preferita per aumentare la stabilità della fissazione nella regione apicale¹⁴. Durante un'isterectomia sopracervicale, la conservazione di una porzione del segmento uterino inferiore provoca la formazione di un moncone cervicale a forma di fungo e la fissazione del cerchiaggio cervicale saldamente sulla cervice.

Identificazione del legamento ileopectineale
Il legamento ileopectineale viene preparato iniziando con un'incisione chirurgica superficialmente adiacente al legamento rotondo, situata accanto ai vasi iliaci esterni e al nervo otturatore anatomicamente¹⁵. Il tessuto molle in quest'area viene rimosso per scoprire il legamento ileopectineale senza lacerare la corona mortis, un'anastomosi tra le vene esterne iliache e otturatrici¹⁶.

Cercage cervicale
La sutura ad anello attorno all'istmo cervicale assicura una salda fissazione del cerchiaggio cervicale alla cervice e impedisce lo strappo del moncone cervicale.

Sutura incorporata nel legamento rotondo
La sospensione crea una tensione significativa tra il moncone cervicale e il legamento ileopectineale. Una sutura nuda con elevata resistenza alla trazione può danneggiare gli organi adiacenti, come l'intestino e la vescica. Pertanto, una sutura incorporata nel legamento circostante può prevenire tali complicazioni.

Una sospensione priva di tensioni
La cervice viene portata allo stadio 0 POP-Q per evitare una correzione eccessiva e garantire un ancoraggio privo di tensioni.

Questo studio pilota presenta una nuova procedura nota come LNMCP che utilizza solo punti di sutura per trattare il prolasso apicale. LNMCP ha dimostrato un'eccellente sicurezza, efficacia e fattibilità. I dati attuali indicano esiti favorevoli, con la perdita di sangue stimata, il tempo operatorio e i parametri oggettivi e soggettivi di successo paragonabili a quelli ottenuti durante la pectopessi laparoscopica¹³. Inoltre, LNMCP evita l'uso di una rete sintetica, eliminando così qualsiasi rischio di complicanze correlate e riducendo le spese mediche per i pazienti. Pertanto, è facile da eseguire anche in aree con risorse limitate e senza accesso a reti sintetiche.

Tuttavia, questo studio pilota coinvolge un piccolo numero di casi e riporta risultati a breve termine, il che è un limite. Sono necessari ulteriori studi che coinvolgano grandi serie di casi e un ampio follow-up per corroborare i risultati incoraggianti.

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Cefuroxime Sodium for Injection (1.5 g)	Guanzhou Baiyunshan Tianxin Pharmaceutical CO.LTD.	H20000015
ENDOPATH XCEL Trocars	Johnson & Johnson MedTech	B12LP
Enoxaparin Sodium Injection (0.4 mL:4000AxaIU)	Sanofi Winthrop Industrie	H20170269
ETHIBOND EXCEL Polyester Suture	Johnson & Johnson MedTech	W4843	ETHIBOND EXCEL GRN 4X75CM M5
Laparoscopy	Stryker corporation	X 800
VICRYL (polyglactin 910) Suture	Johnson & Johnson MedTech	JV323	VICRYL VIO 75CM M3