Лапароскопическая несетчатая пектопексия серкляжа при пролапсе тазовых органов

Резюме

В настоящем пилотном исследовании описывается развитие лапароскопической несетчатой пектексии серкляжа для лечения пролапса тазовых органов. Процедура может быть использована для предотвращения любых осложнений, связанных с использованием сетки.

Аннотация

Пролапс тазовых органов (ПОП) широко распространен среди женского населения и значительно ухудшает качество жизни пациентки. Важно восстановить апикальную опору для лечения СОЗ. Сакрокольпопексия и пектопексия показаны при апикальном пролапсе. Использование синтетической сетки в этих методах увеличивает успех за счет усиления апикальной поддержки. Однако имплантация синтетической сетки связана с осложнениями, связанными с сеткой. Кроме того, непомерная стоимость синтетической сетки и отсутствие универсального доступа ограничивают популярность этих процедур. В текущем исследовании разработана уникальная методика, известная как лапароскопическая несетчатая пектопексия серкляжа (LNMCP), при которой постоянные швы цервикального серкляжа внедряются в круглую связку до подвздошной связки. Подвздошно-пектинальная связка была ушита, в результате чего получилась прочная шейная подвеска. Процедура была успешно проведена в 16 случаях в стационаре. Продолжительность операции составила 67,8 мин ± 15,5 мин, а кровопотеря составила 73,1 мл ± 51,1 мл. Никаких процедурных осложнений замечено не было. LNMCP связан с объективным показателем успеха 100% и субъективным показателем успеха 93,8%. LNMCP для пациентов с апикальным пролапсом устраняет необходимость в сетке, тем самым избегая осложнений, связанных с эрозией сетки, и снижая медицинские расходы. Кроме того, его легко выполнять даже в бедных ресурсами районах без доступа к синтетической сетке.

Введение

Пролапс тазовых органов (POP) преимущественно наблюдается у женщин, особенно у многодетных. СОЗ отрицательно и существенно влияет на качество жизни пациента¹. Апикальная поддержка имеет решающее значение для обеспечения общего здоровья органов малого таза. Однако потерей верхушечной опоры часто пренебрегают. После^{того, как} шейка матки опускается до ≥-3 см или манжета влагалища до ≥-4 см, апикальный дефект должен рассматриваться 2, и для устранения POP необходимо выполнить процедуру апикальной поддержки.

Сакрокольпопексия является золотым стандартом лечения апикального пролапса³. Однако сакрокольпопексия связана с нарушениями дефекации de novo из-за обструкции выходного отверстия⁴. Пектопексия, новая методика апикальной репарации, по клинической эффективности аналогична сакрокольпопексии с минимальными нарушениями дефекации⁴. Использование синтетической сетки при сакрокольпопексии и пектопопексии для апикальной поддержки повысило показатели успеха⁵.

Однако имплантация синтетической сетки была связана с такими осложнениями, как перфорация мочевого пузыря, мочевыводящих путей и кишечника, что приводило к инфекции и боли⁶. В апреле 2019 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) запретило производство трансвагинальных сеток для лечения пролапса, что свидетельствует о неизбежных ограничениях на использование сетки для восстановления брюшной полости POP⁶. Поэтому для таких пациентов необходимы альтернативные варианты урогинекологического лечения.

В настоящем исследовании сообщается о разработке лапароскопической несетчатой пектексии серкляжа (LNMCP) для терапии апикального пролапса без использования синтетической сетки, тем самым устраняя риск осложнений, связанных с сеткой.

протокол

Протокол с использованием LNMCP был проведен после утверждения Институциональным наблюдательным советом больницы Университета Гонконга в Шэньчжэне 1 марта 2021 года (номер одобрения IRB 2021-040). Все участники предоставили письменное информированное согласие на публикацию перед прохождением процедуры. В исследование были включены все женщины с диагнозом симптоматический СОЗ и цистоцеле или маточное происхождение POP-Q стадии 2 или выше. Женщины с операцией по поводу пролапса в анамнезе, установленным злокачественным новообразованием шейки матки или дисплазией шейки матки, языковыми проблемами, намерением сохранить фертильность, противопоказаниями к лапароскопической операции, такими как риск тяжелых спаек, и теми, кто недоступен для последующего наблюдения, были исключены.

1. Подготовка пациента

1. Обсудите преимущества и риски, связанные с процедурой, а также риск осложнений, таких как неконтролируемое кровотечение, требующее переливания крови, превращение в лапаротомию, послеоперационная инфекция и рецидив СОЗ.
2. Провести операцию с использованием общей анестезии и эндотрахеальной интубации в соответствии с предыдущим отчетом⁷. Назначают профилактические антибиотики, такие как внутривенный цефуроксим (1,5 г, см. Таблицу материалов), каждому пациенту за 30 мин до индукции анестезии.
3. Начните периоперационную профилактику тромбоза у женщин с помощью инъекции эноксапарина натрия (4,000 AxaIU, см. Таблицу материалов) в соответствии с больничными протоколами.

2. Предварительная подготовка LNMCP

1. После стерилизации кожи установите порты (см. Таблицу материалов), используя стандартные методы⁷: пуповинный порт 10 мм, порт 5 мм с правой стороны и два левосторонних порта размером 5 мм каждый с левой стороны нижней части живота.
2. Во время операции тщательно следите за жизненными показателями пациента с помощью анестезиолога.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Во время анестезии постоянно оценивайте оксигенацию, вентиляцию, кровообращение и температуру пациента.
3. Поддерживать внутрибрюшное давление 12 мм рт.ст. и расход газа 20 л/мин⁷.

3. Процедура LNMCP

1. Выполните лапароскопическую супрацервикальную гистерэктомию с двусторонней сальпингоофорэктомией, как ранее описано Lyons et ^al.8.
2. Для выполнения цервикального серкляжа зашивают, перевязывают и прикрепляют круглую связку к культе шейки матки с помощью постоянного шва (размер 2, см. Таблицу материалов) на перешейке матки, начиная с положения «3 часа» с правой стороны против часовой стрелки, выполняя периферические движения иглой вокруг шейки матки до завершения одного круга до исходного положения (рисунок 1). Затяните и закрепите шов по завершении цервикального серкляжа (рисунок 2).
3. Вставьте шов (размер 2) в круглую связку до подвздошно-пектинальной связки (рис. 3).
4. Обнажите подвздошно-пектинальную связку рядом с ориентирами, включая круглую связку и облитерированную пупочную артерию. Надрежьте брюшину длиной примерно 8 см вдоль внутреннего края круглой связки по направлению к стенке таза до тех пор, пока не будет достигнута подвздошно-пектинальная связка. Найдите заднюю часть подвздошной связки непосредственно под наружной подвздошной веной.
5. Вставьте шов (размер 2) через подвздошно-пектинальную связку, чтобы обеспечить фиксацию без натяжения (рис. 4).
6. Повторите шаги 3.2-3.5 с другой стороны таза.
7. Выполняют повторную перитонеализацию рассасывающимся швом (размер 2-0, см. Таблицу материалов).
8. Проведите операцию по передней и/или задней кольпорафии и/или противонедержанию мочи перед LNMCP, если это показано⁹.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Послеоперационный таз и схема, показанные на рисунках 5 и 6 соответственно, иллюстрируют технику LNMCP.

4. Послеоперационное ведение

1. Запишите интраоперационные и послеоперационные параметры, включая кровопотерю на основе вакуумного дренирования, время операции LNMCP и периоперационные осложнения.
2. Задокументируйте первичные результаты, включая объективные и субъективные показатели успеха.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Объективным показателем хирургического успеха является отсутствие какого-либо пролапса, выходящего за пределы девственной плевы, раздражающей выпуклости или лечения рецидивирующего пролапса⁹. Субъективный успех определяется как общее впечатление пациента (PGI) ≤2 на основе шкалы улучшения PGI¹⁰.
3. Назначают низкие дозы вагинального эстриола в течение не менее 6 недель после операции.
4. Попросите пациента выполнять упражнения для тазового дна, начиная с 8 недель после операции.
5. Выполняйте последующее наблюдение после операции с интервалом в 6 недель, 6 месяцев и снова через 1 год. Провести гинекологический осмотр пациенток, которые должны заполнить анкету по шкале улучшения PGI¹⁰.

Результаты

За прошедший год LNMCP была успешно выполнена у 16 пациентов. Расчетный средний возраст составил 58,5 лет (SD 8,0). Все женщины согласились посетить больницу для последующего наблюдения через среднюю продолжительность 6,6 месяца (SD 3,8). Средняя расчетная кровопотеря составила 73,1 мл (SD 51,1). Среднее время работы составило 67,8 мин (SD 15,5). Осложнений не было. Только один пациент иногда жаловался на незначительные боли внизу живота. Результаты показали, что объективный показатель успеха составил 100% до последнего наблюдения, в то время как субъективный показатель успеха составил 93,8% (таблица 1).

Рисунок 1: Цервикальный серкляж. Вокруг шейки матки накладывались периферические швы. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 2: Завершение цервикального серкляжа. Шов затягивался и закреплялся вокруг шейки матки, аналогично серкляжу. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 3: Шов, встроенный в круглую связку. Шов был пропущен и встроен в круглую связку до подвздошно-зависимой связки. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 4: Шов, прошедший через подвздошно-пектинальную связку. Шов был пропущен через подвздошно-пектинальную связку, чтобы сохранить крепление шва без натяжения. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 5: Послеоперационный таз. Шейка матки была поднята до стадии POP-Q 0, чтобы избежать чрезмерной коррекции и обеспечить фиксацию без натяжения. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 6: Принципиальная схема, описывающая технику LNMCP. При цервикальном серкляже, встраивании шва в круглую связку и фиксации шва на подвздошно-подвздошной связке LNMCP использовала только шов для лечения апикального выпадения и устранения осложнений сетчатой эрозии. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

	Исходные демографические характеристики участников и исходы LNMCP с участием 16 случаев
Возраст	58.5±8.0 лет
ИМТ	24.0±3.3
Равенство	2.1±0.9
Каскад POP-Q, диапазон	2--4
Ба	2,0±2,1 см
ВР	-1,5±1,3 см
C	2.1±1.8 см
Время работы	67.8±15.5 мин
Предполагаемая кровопотеря	73.1±51.1 мл
Продолжительность наблюдения	6.6±3.8 месяцев
Осложнений	Никакой
Объективный показатель успеха	100%
Субъективная вероятность успеха (PGI≤ 2)	93.80%

Таблица 1: Исходные демографические характеристики участников и результаты LNMCP с участием 16 случаев. Параметры включают время операции, предполагаемую кровопотерю, продолжительность наблюдения, осложнения, а также объективные и субъективные показатели успеха. ИМТ = индекс массы тела. POP-Q, Ba, Bp и C относятся к баллам, связанным с измерением пролапса тазовых органов. PGI = общее впечатление пациента.

Обсуждение

СОЗ широко распространен среди женщин, что отрицательно сказывается на качестве жизни пациентов. Увеличение численности пожилого населения в значительной степени способствовало увеличению числа женщин с диагнозом СОЗ и лиц, заинтересованных в профилактических вмешательствах за последние 40 лет¹¹. Пролапс может включать цистоцеле, связанное с передней стенкой влагалища, и ректоцеле, поражающее заднюю стенку влагалища или верхушку. СОЗ в основном связано с цистоцеле, и женщины, страдающие цистоцеле на девственной плеве или за ее пределами, в основном имеют апикальный дефект одновременно¹². Таким образом, вмешательства по восстановлению апикальной поддержки имеют решающее значение в большинстве хирургических вмешательств по поводу СОЗ.

Для восстановления апикальной опоры доступно несколько процедур. Лапароскопическая сакрокольпопексия представляет собой основу терапии апикального пролапса с высокими показателями успеха и длительной долговечностью³. Однако сетка соединяет тазовое пространство, несущее крестец и влагалище, уменьшая и ограничивая движение толстой кишки, что приводит к боли во время дефекации¹³. Лапароскопическая пектопексия может заменить сакрокольпопексию для лечения апикального пролапса. Методика предполагает использование латеральных компонентов подвздошно-подвздошной связки для восстановления выпавших тканей. Пектопексия снижала частоту нарушений дефекации, следя за тем, чтобы тазовое пространство прямой кишки не уменьшалось¹³.

Однако в обеих процедурах для поддержки используется синтетическая сетка, что приводит к таким осложнениям, как перфорация сетки в мочевом пузыре, мочевыводящих путях и кишечнике, инфекция и боль в области таза⁵. Кроме того, синтетическая сетка стоит дорого, что ограничивает ее применение в районах с ограниченными ресурсами. Поэтому мы разработали процедуру суспензии без сетки, известную как LNMCP.

В основе LNMCP лежат следующие ключевые особенности:

Сохранение шейки матки
Шейка матки является ключевой структурой в тазовой подвешивающей системе. Он обеспечивает крепление кардинальной и маточно-крестцовой связок. Сохранение шейки матки предпочтительно для повышения стабильности фиксации в апикальной области¹⁴. При супрацервикальной гистерэктомии сохранение части нижнего сегмента матки приводит к образованию грибовидной культи шейки матки и прочной фиксации цервикального серкляжа на шейке матки.

Идентификация подвздошно-пектинальной связки
Подвздошно-пектинальную связку подготавливают, начиная с хирургического разреза, поверхностно прилегающего к круглой связке, расположенной рядом с наружными подвздошными сосудами и запирательным нервом анатомически¹⁵. Мягкие ткани в этой области удаляют, чтобы обнажить подвздошно-пектинальную связку без разрыва коронного окоченения, анастомоза между наружной подвздошной и запирательной венами¹⁶.

Цервикальный серкляж
Кольцевой шов вокруг шейного перешейка обеспечивает прочную фиксацию шейного серкляжа к шейке матки и предотвращает разрыв культи шейки матки.

Шов, встроенный в круглую связку
Суспензия создает значительное напряжение между культей шейного отдела и подвздошно-зависимой связкой. Голый шов с высокой прочностью на растяжение может повредить соседние органы, такие как кишечник и мочевой пузырь. Поэтому шов, встроенный в окружающую связку, может предотвратить такие осложнения.

Подвеска без натяжения
Шейка матки поднимается до стадии POP-Q 0, чтобы избежать чрезмерной коррекции и обеспечить фиксацию без натяжения.

В этом пилотном исследовании представлена новая процедура, известная как LNMCP, с использованием только швов для лечения апикального пролапса. LNMCP показал отличную безопасность, эффективность и осуществимость. Имеющиеся данные свидетельствуют о благоприятных исходах, при этом предполагаемая кровопотеря, время операции, объективные и субъективные параметры успеха сопоставимы с теми, которые получены при лапароскопической пектопексии¹³. Кроме того, LNMCP избегает использования синтетической сетки, тем самым устраняя любой риск связанных с этим осложнений и снижая медицинские расходы для пациентов. Таким образом, его легко выполнять даже на участках с ограниченными ресурсами и без доступа к синтетической сетке.

Тем не менее, это пилотное исследование включает небольшое количество случаев и сообщает о краткосрочных результатах, что является ограничением. Для подтверждения обнадеживающих результатов необходимы дополнительные исследования, включающие большие серии случаев и обширное последующее наблюдение.

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Cefuroxime Sodium for Injection (1.5 g)	Guanzhou Baiyunshan Tianxin Pharmaceutical CO.LTD.	H20000015
ENDOPATH XCEL Trocars	Johnson & Johnson MedTech	B12LP
Enoxaparin Sodium Injection (0.4 mL:4000AxaIU)	Sanofi Winthrop Industrie	H20170269
ETHIBOND EXCEL Polyester Suture	Johnson & Johnson MedTech	W4843	ETHIBOND EXCEL GRN 4X75CM M5
Laparoscopy	Stryker corporation	X 800
VICRYL (polyglactin 910) Suture	Johnson & Johnson MedTech	JV323	VICRYL VIO 75CM M3