骨盤臓器脱のための腹腔鏡下非メッシュ子宮頸管胸部固定術

要約

本パイロット研究では、腹腔鏡下非メッシュ子宮頸管ペクトペクシーの開発について説明しています 骨盤臓器脱を治療するため。この手順は、メッシュの使用に関連する合併症を防ぐために使用できます。

要約

骨盤臓器脱(POP)は女性集団に広まっており、患者の生活の質を著しく損ないます。POPを治療するための頂端サポートを回復することが重要です。 仙骨肛門およびペクトペクシーは、根尖脱出症に適応される。これらの手法で合成メッシュを使用すると、頂端サポートを強化することで成功が高まります。ただし、合成メッシュの移植は、メッシュ関連の合併症に関連しています。さらに、合成メッシュの法外なコストとユニバーサルアクセスの欠如は、これらの手順の人気を制限します。現在の研究では、腹腔鏡下非メッシュ子宮頸部縫合糸(LNMCP)として知られる独自の技術を開発しており、永久頸部子宮頸部縫合糸が腸骨靭帯まで丸い靭帯に埋め込まれています。腸骨靭帯を縫合し、頸部がしっかりとした懸濁液となった。この手順は、病院で16例で首尾よく実行されました。手術期間は67.8分±15.5分で,出血量は73.1mL±51.1mLであった。手続き上の合併症は見られなかった。LNMCPは、100%の客観的成功率と93.8%の主観的成功率に関連しています。根尖脱出症の患者のためのLNMCPは、メッシュの必要性を排除し、それによってメッシュ侵食に関連する合併症を回避し、医療費を削減します。さらに、合成メッシュにアクセスできない資源の乏しい地域でも簡単に実行できます。

概要

骨盤臓器脱(POP)は主に女性、特に複数の子供を持つ女性に見られます。POPは患者の生活の質に悪影響を及ぼします¹。根尖サポートは、骨盤内臓器の全体的な健康を確保する上で重要です。ただし、頂端サポートの喪失はしばしば無視されます。子宮頸部が≥〜3 cmに下がったり、膣カフが≥〜4 cmに下がったりしたら、根尖欠損を²と見なす必要があり、POPに対処するために頂端支持手順を実行する必要があります。

仙骨固定術は、根尖脱出症³のゴールドスタンダード治療法です。しかし、仙骨肛門固定術は、出口閉塞による de novo 排便障害と関連しています⁴。根尖修復のための新しい技術である胸部固定術は、臨床効果の点で仙骨固定術に似ており、排便障害は最小限です⁴。頂端サポートのための仙骨肛門固定術およびペクトペクシーにおける合成メッシュの使用は、成功率を高めました⁵。

しかし、合成メッシュの移植は、膀胱、尿路、腸への穿孔などの合併症と関連しており、感染症と痛みを引き起こしました⁶。脱出症のための経膣メッシュの製造は、2019年4月に米国食品医薬品局(FDA)によって禁止され、^POP6の腹部修復におけるメッシュの使用に対する差し迫った制限を示唆しています。したがって、そのような患者には代替の泌尿器科管理オプションが必要です。

本研究では、合成メッシュを使用しない根尖脱治療のための腹腔鏡下非メッシュ子宮頸管ペクトペクシー(LNMCP)を開発し、メッシュ関連合併症のリスクを排除したことを報告する。

プロトコル

LNMCPを使用したプロトコルは、2021年3月1日に香港大学深セン病院の治験審査委員会による承認後に実施されました(IRB承認番号2021-040)。すべての人間の参加者は、手順を受ける前に、公開のための書面によるインフォームドコンセントを提供しました。症候性POPおよび膀胱瘤または子宮降下POP-Qステージ2以上と診断されたすべての女性が研究に含まれました。脱出手術の既往歴、子宮頸部または子宮頸部異形成の悪性腫瘍の確立、言語の問題、生殖能力を維持する意図、重度の癒着のリスクなどの腹腔鏡手術の禁忌、およびフォローアップに利用できない女性は除外した。

1.患者の準備

1. 手順に関連する利点とリスク、および輸血を必要とする制御不能な出血、開腹術への変換、術後感染、POPの再発などの合併症のリスクについて話し合います。
2. 全身麻酔と気管内挿管による手術を^{前回報告7}に倣って行う.麻酔導入の30分前に、静脈内セフロキシム(1.5 g、 材料の表を参照)などの予防的抗生物質を各患者に投与します。.
3. 病院のプロトコルに従って、エノキサパリンナトリウム注射(4,000 AxaIU、 資料表を参照)を使用して女性の周術期血栓症予防を開始します。

2. LNMCP前の準備

1. 皮膚滅菌に続いて、標準的な技術⁷を使用してポート(材料表を参照)を確立します:10 mmの臍のポート、右側に5 mmのポート、および下腹部の左側にそれぞれ5 mmの2つの左側のポート。
2. 手術中は、麻酔科医の助けを借りて患者のバイタルサインを注意深く監視してください。
   注:麻酔中は、患者の酸素化、換気、循環、および温度を継続的に評価します。
3. 腹腔内圧を12 mmHg、ガス流量を20 L / minに維持^{します 7}.

3. LNMCP手続き

1. Lyonsらによって以前に説明されているように、両側卵管卵巣摘出術を伴う腹腔鏡上子宮摘出術を実施する⁸。
2. 子宮頸部を縫合し、結紮し、右側の3時の位置から反時計回りに子宮峡部の永久縫合糸(サイズ2、 材料表を参照)を使用して丸い靭帯を頸部断端に取り付け、子宮頸部の周りの針で周辺運動を行い、開始位置まで1ラウンドを完了します(図1)。子宮頸部子宮頸管の完成時にステッチを締めて固定します(図2)。
3. 縫合糸(サイズ2)を腸骨靭帯まで丸い靭帯に埋め込みます(図3)。
4. 丸い靭帯や抹消した臍帯など、ランドマークの近くに腸骨靭帯を露出させます。腸骨靭帯に達するまで、丸い靭帯の内側の端に沿って骨盤壁に向かって腹膜を約8cmの長さに切開します。腸骨靭帯の後方を外腸骨静脈のすぐ下に配置します。
5. 縫合糸(サイズ2)を腸骨靭帯に挿入して、張力のない固定を確保します(図4)。
6. 骨盤の反対側で手順3.2〜3.5を繰り返します。
7. 吸収性縫合糸(サイズ2-0、 材料表を参照)で再腹膜化を行います。
8. 指示された場合、LNMCPの前に前部および/または後部のコルポラフィーおよび/または失禁防止手術を行う⁹.
   注:図 5 と 図6にそれぞれ示されている術後の骨盤と回路図は、LNMCP技術を示しています。

4.術後管理

1. 真空ドレナージに基づく失血、LNMCPの手術時間、周術期合併症など、術中および術後のパラメータを記録します。
2. 客観的および主観的な成功率を含む主要な結果を文書化します。
   注:外科的成功の客観的な尺度は、処女膜を超えて広がる脱出、厄介な膨らみ、または再発性脱出症の治療がないことです⁹。主観的成功は、PGI改善尺度¹⁰に基づいて、患者のグローバル印象(PGI)≤2として定義されます。
3. 手術後少なくとも6週間、低用量の膣エストリオールを処方します。.
4. 手術の8週間後から骨盤底運動を行うように患者に依頼します。
5. 手術後、6週間、6か月、1年後の間隔でフォローアップを行います。PGI改善尺度アンケート¹⁰に記入する必要がある患者の婦人科検査を実施します。

結果

LNMCPは、過去1年間に16人の患者で成功裏に実施されました。計算された平均年齢は58.5歳(SD 8.0)でした。すべての女性は、平均6.6か月(SD 3.8)後にフォローアップのために病院を訪問することに同意した。平均推定出血量は73.1mL(SD 51.1)であった。平均運転時間は67.8分(SD 15.5)であった。合併症はありませんでした。時折軽度の下腹部痛を訴えた患者は1人だけであった。その結果、前回のフォローアップまで客観的成功率は100%でしたが、主観的成功率は93.8%でした(表1)。

図1:子宮頸管頸管。 子宮頸部の周りに末梢縫いが行われました。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図2:子宮頸管頸管の完成。 ステッチは、子宮頸管と同様に、子宮頸部の周りに締め付けられ、固定されました。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図3:丸い靭帯に埋め込まれた縫合糸。 縫合糸は腸骨靭帯まで通過し、丸い靭帯に埋め込まれた。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図4:腸骨靭帯を通過した縫合糸。 縫合糸は腸骨靭帯を通過し、張力のない縫合糸の固定を維持しました。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図5:術後の骨盤。 子宮頸部は、過剰矯正を回避し、張力のない固定を確保するために、POP-Qステージ0に上げられました。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図6:LNMCP技術を説明する概略図。 頚部頚部頚部では,縫合糸を円形靭帯に埋め込み,腸骨靭帯に縫合糸を固定し,根尖脱出症の治療に縫合糸のみを使用し,網目侵食合併症を排除した。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

	参加者のベースライン人口統計学的特徴と16例を含むLNMCPの結果
年齢	58.5±8.0歳
ティッカー	24.0±3.3%
パリティ	2.1±0.9%
ポップQステージ、範囲	2--4
文学士	2.0±2.1センチメートル
ティッカー	-1.5±1.3 センチメートル
C	2.1±1.8センチメートル
稼働時間	67.8±15.5 分
推定失血量	73.1±51.1 ミリリットル
フォローアップ期間	6.6±3.8ヶ月
合併症	何一つ
客観的な成功率	100%
主観的成功率 (PGI≤ 2)	93.80%

表1:参加者のベースライン人口統計学的特徴と16例を含むLNMCPの結果。 パラメータには、手術時間、推定失血、フォローアップ期間、合併症、および客観的および主観的な成功率が含まれます。BMI =ボディマス指数。POP-Q、Ba、Bp、およびCは、骨盤臓器脱の測定に関連するスコアを指します。PGI = 患者のグローバルインプレッション。

ディスカッション

POPは女性の間で非常に蔓延しており、患者の生活の質に悪影響を及ぼします。高齢者人口の増加は、過去40年間でPOPと診断された女性および予防的介入に関心のある個人の数の増加に大きく貢献しています¹¹。脱出症には、前膣壁に関連する膀胱瘤と、後膣壁または頂点に影響を与える直腸瘤が含まれる場合があります。POPは主に膀胱瘤を含み、処女膜またはその外側の膀胱瘤に苦しむ女性は、主に同時に頂端欠損を有する¹²。したがって、頂端支持を回復するための介入は、POPに対するほとんどの外科的介入において重要である。

頂端サポートを回復するために、いくつかの手順が利用可能です。腹腔鏡下仙骨固定術は、高い成功率と長期的な耐久性を備えた根尖脱出の治療の主力です³。しかし、メッシュは仙骨と膣を運ぶ骨盤腔を橋渡しし、結腸の動きを減少および制限し、排便中の痛みを引き起こします¹³。腹腔鏡下ペクトペクシーは、頂端脱出症の治療のために仙骨肛門固定術に取って代わることができる。この技術は、腸骨靭帯の外側成分を使用して脱出組織を修復することを伴います。胸部固定術は、直腸の骨盤腔が減少しないようにすることで、排便障害の頻度を減らしました¹³。

ただし、どちらの手順もサポートに合成メッシュを使用するため、膀胱、尿路、腸へのメッシュ穿孔、感染症、骨盤痛などの合併症を引き起こします⁵。さらに、合成メッシュは高価であるため、資源が限られている地域での用途が制限されます。そこで、LNMCPと呼ばれるノンメッシュサスペンション手順を開発しました。

LNMCP は、以下の主要機能に基づいています。

子宮頸部の保存
子宮頸部は骨盤サスペンションシステムの重要な構造です。それは枢機卿と子宮仙骨靭帯のためのアタッチメントを提供します。頸部温存は、頂端領域¹⁴における固定の安定性を高めるために好ましい。子宮頸管上子宮摘出術の間、下部子宮セグメントの一部を保存すると、キノコ形の頸部断端が形成され、子宮頸部が子宮頸部にしっかりと固定されます。

腸骨靭帯の同定
腸骨靭帯は、外腸骨血管と閉鎖神経の解剖学的に隣に位置する丸い靭帯に表面的に隣接する外科的切開から始めて準備されます¹⁵。この領域の軟組織は、死前コロナ、外腸骨と閉鎖静脈の間の吻合を裂傷することなく腸骨靭帯を明らかにするために除去される¹⁶。

頸部頸管
頸部峡部の周りのリング縫合糸は、子宮頸部を子宮頸部にしっかりと固定し、頸部断端の裂け目を防ぎます。

丸い靭帯に埋め込まれた縫合糸
サスペンションは、頸部断端と腸骨靭帯の間に大きな緊張を引き起こします。引張強度の高い裸の縫合糸は、腸や膀胱などの隣接臓器を損傷する可能性があります。したがって、周囲の靭帯に埋め込まれた縫合糸は、そのような合併症を防ぐことができます。

テンションフリーサスペンション
子宮頸部はPOP-Qステージ0に上げられ、過剰矯正を回避し、張力のない固定を保証します。

このパイロット研究では、根尖脱出を治療するために縫合糸のみを使用するLNMCPとして知られる新しい手順を提示します。LNMCPは、優れた安全性、有効性、および実現可能性を示しました。現在のデータは、推定失血、手術時間、および成功の客観的および主観的パラメーターが腹腔鏡下ペクトペク^シー13の間に得られたものに匹敵する良好な結果を示しています。さらに、LNMCPは合成メッシュの使用を回避し、それによって関連する合併症のリスクを排除し、患者の医療費を削減します。したがって、リソースが限られており、合成メッシュにアクセスできない領域でも簡単に実行できます。

ただし、このパイロット調査には少数の症例が含まれ、短期的な結果を報告しているため、制限があります。有望な結果を裏付けるには、大規模な症例シリーズと広範なフォローアップを含む追加の研究が必要です。

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Cefuroxime Sodium for Injection (1.5 g)	Guanzhou Baiyunshan Tianxin Pharmaceutical CO.LTD.	H20000015
ENDOPATH XCEL Trocars	Johnson & Johnson MedTech	B12LP
Enoxaparin Sodium Injection (0.4 mL:4000AxaIU)	Sanofi Winthrop Industrie	H20170269
ETHIBOND EXCEL Polyester Suture	Johnson & Johnson MedTech	W4843	ETHIBOND EXCEL GRN 4X75CM M5
Laparoscopy	Stryker corporation	X 800
VICRYL (polyglactin 910) Suture	Johnson & Johnson MedTech	JV323	VICRYL VIO 75CM M3