אסטרטגיה כירורגית יעילה לדלקת מפרקים ניוונית אנטרומדיאלית של הברך עם ניקוז ציסטות פופליטאליות בו זמנית

Summary

ציסטות פופליטאליות נמצאות לעתים קרובות במהלך הבדיקה הטרום ניתוחית של חולים עם דלקת מפרקים ניוונית המוכנים לניתוח מפרק הברך החד-תאי. ציסטות סימפטומטיות אלו דורשות בדרך כלל טיפול. לשם כך בוצע ניתוח מפרק ברך חד תאי עם ניקוז פנימי של הציסטה הפופליטאלית תחת אותו חומר הרדמה.

Abstract

ניתוח מפרקי ברך חד תאיים (UKA) הוא אפשרות טיפול מבוססת לדלקת מפרקים ניוונית אנטרומדיאלית, וציסטות פופליטאליות הן ממצא שכיח בברך בקרב חולים עם כאבי דלקת מפרקים ניוונית כרוניים. השניים כל כך קרובים עד שציסטות פופליטאליות מתגלות בדרך כלל במהלך הבדיקה הטרום ניתוחית של מפרקי הברך החד-תאיים. עם זאת, קיימים רק דיווחים מעטים על הניהול והתוצאה של ציסטות פופליטאליות בחולים המקבלים UKA עבור דלקת מפרקים ניוונית בברך (OA) וציסטות פופליטאליות. ככזה, חיוני להעריך אסטרטגיות טיפול שונות וניהולן בציסטות פופליטאליות. במאמר זה, אנו מעריכים אסטרטגיה כירורגית לחולים עם דלקת מפרקים ניוונית בברך וציסטות פופליטאליות סימפטומטיות. חולים אלה טופלו ב-UKA וניקוז פנימי של הציסטה הפופליטאלית. התוצאות המוצגות כאן, המשתרעות על פני מעקב של שנה לאחר הניתוח, הראו כי UKA וניקוז פנימי הוא פרוטוקול כירורגי יעיל לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית אנטרומדיאלית עם ציסטות פופליטאליות סימפטומטיות.

Introduction

ציסטה פופליטאלית היא מסה הממוקמת באזור הפופליטאלי, מלאה בנוזל, הנפוצה במקומות של נגעים תוך מפרקיים בברך¹. דיווחים מרובים מצביעים על מתאם חזק בין ציסטות פופליטאליות לדלקת מפרקים ניוונית בברך (OA)^2,3. כתוצאה מכך, ~20%-42% מהחולים עם דלקת מפרקים ניוונית בברך חווים גם ציסטות פופליטאליות 1,3,4,5,6,7,8. רוב הציסטות לעיתים רחוקות הן סימפטומטיות ובדרך כלל אינן דורשות טיפול, בעוד שהציסטות הסימפטומטיות מצדיקות כריתה כירורגית⁹.

ניתוח מפרק ברך חד תאי (UKA) נמצא בשימוש נרחב בטיפול ב-OA של הברך האנטרומדיאלית^10,11. ציסטות פופליטאליות מתגלות בדרך כלל במהלך הבדיקה הטרום ניתוחית של UKA. עם זאת, קיימים רק דיווחים מעטים על הניהול והתוצאה של ציסטות פופליטאליות בחולים שקיבלו UKA עבור דלקת מפרקים ניוונית בברך וציסטות פופליטאליות. מאמר זה מתאר פרוטוקול כיצד לטפל בציסטות פופליטאליות יחד עם UKA.

Protocol

המחקר הנוכחי אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים השני של האוניברסיטה הרפואית שאנשי וכל המטופלים סיפקו הסכמה מדעת בכתב.

1. קריטריונים להכללה והחרגה של מטופלים

1. השתמש בקריטריוני ההכללה הבאים.
   1. בחר חולים שאובחנו עם דלקת מפרקים ניוונית אנטרומדיאלית של הברך שבה הטיפול השמרני נכשל. אבחון דלקת מפרקים ניוונית אנטרומדיאלית של הברך על ידי צילום רנטגן אנטרופוסטריורי, על סמך תא מדיאלי מצומצם של הברך אך תא רוחבי תקין.
   2. ודא נוכחות של רצועה צולבת קדמית שלמה באמצעות הערכות קליניות ותוך ניתוחיות זהה את הרצועה הצולבת הקדמית באמצעות הדמיית תהודה מגנטית טרום ניתוחית (MRI) וסימן שלילי בבדיקת המגירה הקדמית; לאחר מכן, ודא את תקינותו תוך ניתוחית על ידי בדיקה עם מכשיר הוו. רצועה צולבת קדמית שלמה היא תנאי מוקדם לחולים העוברים UKA.
   3. בחר מטופלים עם התכווצות כיפוף של <10°. התכווצות כיפוף פירושה שהברך אינה מסוגלת להתרחב במלואה עד 0°, באופן אקטיבי או פסיבי.
   4. בחר מטופל עם טווח תנועה של >90 מעלות של הברך. זהו גם תנאי מוקדם לחולים העוברים UKA.
   5. בחר חולים שאובחנו עם ציסטות פופליטאליות לאחר בדיקות אולטרסאונד ו-MRI.
      1. בעזרת האולטרסאונד, זהה ציסטה פופליטאלית כאוסף מוגדר היטב וחד-עיני של נוזל אנכואי או היפואקואי בין הגידים של הראש המדיאלי של הגסטרוקנמיוס וחצי ממברנוסוס.
      2. בעזרת ה-MRI, זהה ציסטה פופליטאלית כמסה מוגדרת עם עוצמת אות נמוכה בתמונה המשוקללת T1, עוצמת אות גבוהה בתמונת רוויית השומן המשוקללת בצפיפות הפרוטונים, וצוואר מלא בנוזל של הציסטה המתקשר עם המפרק בתמונות הציריות.
   6. סווג ציסטות פופליטאליות על סמך דרגת הברך Rauschning and Lindgren (R-L), המשמשת להערכת חומרת הציסטות הפופליטאליות¹². בהתבסס על דרגת הברך R-L, סווג את הציסטות כדרגה 0, דרגה I, דרגה II ודרגה III. בחר ציסטות דרגה II ודרגה III לפני הניתוח, שהן סימפטומטיות, לטיפול.
2. השתמש בקריטריוני ההכללה הבאים.
   1. אל תכלול מטופלים עם היסטוריה של ניתוחים קודמים במפרק הברך.
   2. לא לכלול חולים שאובחנו כבעלי ציסטות פופליטאליות אסימפטומטיות.
   3. לא לכלול מטופלים שנשרו מהמעקב או מטופלים עם נתוני מעקב לא מלאים.

2. טכניקות כירורגיות

הערה: אותה קבוצת מנתחים ביצעה את כל הניתוחים שנכללו במחקר. יתר על כן, ודא שכל המשתתפים עברו את ההליך הכירורגי הסטנדרטי של אוקספורד UKA עם הרדמה ספינלית¹⁰. במקרה של ציסטה פופליטאלית סימפטומטית, בוצעה אוקספורד UKA, יחד עם ניקוז פנימי של הציסטה הפופליטאלית לפני השתלת תותבת הברך המדיאלית של אוקספורד שלב III. בצע את הניקוז הפנימי של הציסטה הפופליטאלית כמתואר להלן.

1. להרגיע את המטופל בהרדמה ספינלית לפי נוהל הניתוח הסטנדרטי. הקפידו על אובדן מוחלט של התחושה מתחת למותניים של המטופל כדי לאשר הרדמה נכונה.
2. השתמש בלהב מסור מתנודד כדי לכרות את הרמה. מנף את הרמה כלפי מעלה עם אוסטאוטום רחב והסר אותה. זהה מרווח רחב בין השוקה לעצם הירך שלאחריו ניתן לדמיין את היציאה הפנימית של הציסטה (איור 1).
3. פתח את היציאה הפנימית של הציסטה ל 5-8 מ"מ בעזרת סכין. זה יעזור בהרחבה וניקוי התקשורת בין המפרק לציסטה ולהחזיר את זרימת הנוזל הדו-כיוונית.
4. סחטו את הציסטה הפופליטאלית ביד מחוץ לעור עד שכל נוזל הציסטה הצמיג זורם לחלל המפרק דרך יציאת הציסטה. משוך את נוזל הציסטה שנותר על ידי הפעלת לחץ שלילי של 30 kPa.
5. טוחנים את קונדיל הירך באמצעות מספר הברזים הנדרשים על ידי טכניקת איזון הרצועות וחותך כדורי. מלט את התותבת ברצף מהצד הטיביאלי לצד הירך כאשר בדיקת השתלת הניסוי משביעת רצון. השלם את השחזור על ידי הצמדת המיסב הנבחר למקומו וההליך הסתיים.

3. שיקום לאחר הניתוח

1. בקשו מהמטופלים לבצע הרמת רגליים ישרות ותרגילים איזומטריים ביום הראשון לאחר הניתוח. כדי לשפר את תפקוד הברך, בקשו מהמטופלים לבצע תרגילי נשיאת משקל מלאים, כולל עמידה והליכה איטית בעזרת הליכון, יומיים לאחר הניתוח.
2. לשיכוך כאבים לאחר הניתוח, ודא שכל המטופלים מקבלים מתן לאחר הניתוח של 40 מ"ג פרקוקסיב תוך ורידי כל 8 שעות. כדי למנוע קרישי דם, יש לתת למטופלים טיפול נוגד קרישה במינון של 10 מ"ג של ריברוקסבן מדי יום ביום עד שבועיים לאחר הניתוח.

4. הערכת יעילות

1. השג ציון סולם אנלוגי חזותי (VAS) עבור כל המטופלים¹³. השתמש בציון VAS כדי לציין את מידת הכאב על ידי בקשת המטופל לסמן על הקו האופקי בהתאם לתחושתו: 2-4 נקודות מייצגות כאב קל, 5-7 נקודות מייצגות כאב בינוני ו-8-9 נקודות מייצגות כאב חמור.
2. השג ציון בית חולים לכירורגיה מיוחדת (HSS) עבור כל המטופלים¹⁴. ציון HSS כולל בעיקר שישה היבטים של כאב, תפקוד, ניידות מפרקים, חוזק שרירים, עיוות כיפוף ברכיים ויציבות ברכיים. סווג את התוצאה באופן הבא: >85 כמצוין, 70-84 כטוב, 60-69 כהוגן ו-<59 כגרוע.
3. השג ציון מדד דלקת מפרקים של אוניברסיטאות מערב אונטריו ומקמאסטר (WOMAC) עבור כל המטופלים¹⁵. ציון ה-WOMAC מעריך את הברך בשלושה תחומים: כאב, נוקשות ותפקוד מפרקים. הציונים נעים בין 0 ל-96 עבור ה-WOMAC הכולל, כאשר 0 מייצג את המצב הבריאותי הטוב ביותר ו-96 את המצב הגרוע ביותר האפשרי. ככל שהציון גבוה יותר, כך התפקוד גרוע יותר.
4. הקצה ברך ראושנינג ולינדגרן (R-L) דרגה¹² כדי להעריך את חומרת הציסטות הפופליטאליות. בהתבסס על דרגת הברך R-L, סווג את הציסטות כדרגה 0, דרגה I, דרגה II ודרגה III כמתואר להלן.
   1. דרג ציסטה כ-0 ללא נפיחות או כאב, ללא הגבלה בטווח התנועה, ללא חוסר יציבות או חולשה, וללא הגבלה בעבודה או בהשתתפות בספורט.
   2. ציסטה בדרגה I לנפיחות קלה ואי נוחות לאחר פעילות גופנית מאומצת, ויתור או חולשה מסוימת, ניוון שרירים של <1 ס"מ, הגבלה זניחה בטווח התנועה (<10°), ללא עבודה קשה, וללא ענפי ספורט מאומצים כמו אתלטיקה או משחק כדור.
   3. ציסטה בדרגה A כ-II לנפיחות בינונית, כאבים לאחר מאמץ מתון, חוסר יציבות קל או בינוני, נעילה וניוון שרירים של 1-2 ס"מ, הגבלת טווח תנועה בין 10° ל-20°, ללא עבודה גופנית, השתתפות מוגבלת בספורט.
   4. ציסטה בדרגה A כ-III לנפיחות ניכרת ומתוחה, כאבים עזים המפריעים לפעילויות היומיום, כאבים במנוחה, חוסר יציבות משבית, התכווצויות וניוון שרירים של >2 ס"מ, הגבלת טווח תנועה >20°, הפסקת עבודה עקב הפרעות בברך, אי השתתפות בספורט.

תוצאות

הערכה קלינית
כל מטופל היה במעקב לפחות שנה לאחר הניתוח. בשנה אחת לאחר הניתוח, ציון ה-VAS לאחר הניתוח ירד משמעותית מ-7.0 ±-0.9 ל-0.6 ±-0.7 (P < 0.05); ציון HSS השתפר מ-48.3 ±-8.5 לפני הניתוח ל-87.8 ±-4.6 (P <-0.05); וציון ה-WOMAC ירד מ-56.0 ±-9.6 לפני הניתוח ל-11.6 ±-5.0 (P < 0.05). התסמינים של ציסטות פופליטאלי...

Discussion

ציסטה פופליטאלית, הידועה גם בשם ציסטה של בייקר, היא הפרעת מפרק הברך הנפוצה בקרב אוכלוסיית גיל העמידה והמבוגרת^16,17. השכיחות של ציסטות פופליטאליות, בשילוב עם מחלת מפרק הברך הסימפטומטית, היא בין 9.2% ל -38%, תלוי במיקום ובניתוח 18,19,20.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Excel	Microsoft		digital table software
Magnetic resonance inspection (MRI)	General Electric Company		Imaging examination of popliteal cyst before and after surgery.
Oxford® Partial Knee surgery system	ZIMMER BIOMET	NONE	For the catalog numbers refer to Oxford Partial Knee Microplasty Instrumentation (femoral component, tibial component, meniscus bearing)
ultrasound	General Electric Company		we used ultrasound to observe changes in the postoperative cysts