יישום של איחוי אלכסוני לרוחב עצמאי במחלות מותניות L4-5

Summary

מחקר זה מתאר את היישום של איחוי בין-גופי רוחבי אלכסוני בניתוחי עמוד שדרה מותני.

Abstract

מחלות עמוד שדרה מותני גורמות לרוב לכאבי גב תחתון, כאבי גפיים תחתונות, חוסר תחושה ופרסטזיה. במקרים חמורים עלולה להתרחש צליעה לסירוגין, המשפיעה על איכות החיים של החולים. ניתוח נדרש לעתים קרובות כאשר טיפול שמרני נכשל, או כאשר התסמינים של המטופלים הופכים לבלתי נסבלים. טיפולים כירורגיים כוללים כריתת למינקטומיה וכריתת דיסק, כמו גם איחוי בין גופים. המטרה העיקרית של כריתת למינקטומיה וכריתת דיסק היא להקל על דחיסת העצבים; עם זאת, הישנות שכיחה עקב חוסר יציבות בעמוד השדרה. איחוי בין-גופני משפר את היציבות תוך הקלה על דחיסת העצבים ומפחית משמעותית את הסיכון להישנות בהשוואה לניתוח ללא איחוי. עם זאת, איחוי בין חולייתי אחורי קונבנציונלי דורש הפרדת שרירים כדי לחשוף את המקטע המנותח, מה שגורם לטראומה רבה יותר למטופל. לעומת זאת, טכניקת האיחוי הבין-גופני האלכסוני (OLIF) משיגה איחוי עמוד השדרה עם טראומה מינימלית לחולים ומקצרת את זמן ההחלמה. מאמר זה מציג הליכים של ניתוח OLIF עצמאי המבוצע בעמוד השדרה המותני, ומספק התייחסות למנתחי עמוד שדרה אחרים.

Introduction

הפרעות בעמוד השדרה המותני הן דאגה כלכלית עולמית, כאשר חולים מושפעים חווים איכות חיים נמוכה יותר¹. ניתן לחלק את הטיפול במחלות עמוד השדרה המותני לשתי קטגוריות: טיפול שמרני וכירורגי. הטיפול השמרני כולל מנוחה, תרופות לא סטרואידיות דרך הפה, עיסוי ופיזיותרפיה. לדוגמה, מחקרים הראו כי ניתן להשתמש באסטרוגן כדי לעכב את ניוון הדיסק הבין חולייתי, ובכך לספק בסיס לטיפול בו במחלת עמוד השדרה המותני ^2,3. עבור חולים שנכשלו בטיפול שמרני, בדרך כלל נדרש ניתוח לטיפול במחלות עמוד שדרה מותני. בין השיטות הכירורגיות המשמשות לקבוצה זו, בדרך כלל עדיף איחוי בין גופים.

בקצרה, הטכניקות המדווחות כוללות איחוי בין-גופני מותני קדמי (ALIF), איחוי בין-גופני לרוחב ישיר (DLIF), איחוי בין-גופני רוחבי קיצוני (XLIF), איחוי בין-גופני לרוחב אלכסוני (OLIF), איחוי בין-גופני מותני אחורי (PLIF) ואיחוי בין-גופני מותני טרנס-פורמינלי (TLIF)^4,5. בין הגישות הכירורגיות הללו, ל-OLIF יש את היתרונות הייחודיים שלה. בהשוואה ל-DLIF ו-XLIF, הוכח כי OLIF מפחית את השכיחות של חולשת כיפוף הירך לאחר הניתוח וחוסר תחושה בירך ^6,7. יתר על כן, בהשוואה ל-ALIF, לניתוחים עם OLIF יש סיכון נמוך יותר הן לשפיכה לאחור לאחר הניתוח והן לנזק לכלי הדם הקדמיים לגוף החוליה⁸. עם זאת, ראוי להזכיר כי טכניקות PLIF ו-TLIF מציגות שדה אופרטיבי טוב, שיכול להפחית את הנזק למבנים חשובים; מיקום ברגי פדיקל המשמשים בשיטות אלה יכול להפחית את ההסתברות לאי-איחוי של הכלוב הבין-גופי. עם זאת, בהשוואה ל-OLIF, PLIF ו-TLIF דורשים דיסוציאציה של שרירים תוך ניתוחיים ומתיחה של השריר לפרק זמן ממושך, מה שעלול לגרום לאובדן דם מוגבר תוך ניתוחי, ריפוי פצעים איטי וזמן החלמה ממושך של המטופל ^9,10,11.

על ידי רתימת גישת OLIF, ניתן לגשת לאתר הבין חולייתי דרך הרווח שבין הגבול הקדמי של שריר הפסואס לכלי הבטן העיקריים. הניתוח מבוצע על ידי הסרת הדיסק החולה והשתלת כלוב בין גופי. בגלל הנזק המופחת לשרירים, OLIF יכול למזער את אובדן הדם תוך הניתוח ואת זמן הניתוח, ולקצר את ההתאוששות של המטופלים לאחר הניתוח. בנוסף, מחקרים קודמים הראו כי מיקום כלובים בין-גופיים יכול להגביר את שיקום גובה הדיסק ואת העקמומיות הפיזיולוגית של עמוד השדרה^של המטופלים 6,12,13,14,15,16. במחקר הנוכחי מוצגים בפירוט ההליכים הכירורגיים של OLIF עצמאי לטיפול במחלות מותניות L4-5.

Protocol

מחקר זה אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים השלישי של האוניברסיטה הרפואית הביי. המטופלים חתמו על הסכמה מדעת, הסכימו להצטלם ואפשרו לחוקרים להשתמש בנתונים הכירורגיים שלהם.

1. בחירת המטופל

1. בחר מטופלים על סמך קריטריוני ההכללה הבאים.
   1. בחר חולים שזמן הטיפול השמרני שלהם היה ארוך מ-3 חודשים ואליהם המטופלים הגיבו בצורה גרועה.
   2. בחר חולים שהתסמינים והסימנים שלהם היו תואמים את ממצאי ההדמיה.
   3. בחר חולים שהדמיית תהודה מגנטית (MRI) של עמוד השדרה המותני מראה רוחב גדול מ-1 ס"מ בין שריר הפסואס לגבול הקדמי של עורק החוליות.
   4. בחר חולים ללא וריאנטים משמעותיים בבדיקת כלי דם בבטן.
2. החל את קריטריוני ההכללה הבאים.
   1. לא לכלול חולים עם זיהום בתעלת עמוד השדרה וסיבוכי גידול.
   2. לא לכלול חולים עם היצרות עמוד השדרה עקב היפרפלזיה חמורה של מפרק הפן וצניחת הגרעין העיסתי.
   3. לא לכלול חולים עם ספונדילוליסטזיס מותני חמור יותר מדרגה III.
   4. אל תכלול חולים עם היסטוריה של ניתוחי בטן.

2. הכנה טרום ניתוחית

1. הנחו את המטופל לעבור טומוגרפיה ממוחשבת מותנית (CT), MRI מותני ובדיקת רנטגן מותני. בצע בדיקות לב וכלי דם וכלי דם בבטן כדי לזהות ולנהל טוב יותר גורמי סיכון כדי להבטיח את בטיחות הניתוח^17,18.
2. ייעץ למטופל על הכנת העור של אתר הניתוח לפני הניתוח, עם דרישת צום של 12 שעות לפני הניתוח.
3. ביום הניתוח, לאחר מתן הרדמה כללית עם אינטובציה אנדוטרכיאלית, הניחו את המטופל על שולחן הניתוחים בתנוחת דקוביטוס לרוחב בצד ימין.
4. הכנס כרית מתחת לבטן ימין, הנוטה מעט לאחור בהתאם לדיסק הבין חולייתי המטרה, על מנת לקבל גישה נאותה למסדרון ה-OLIF הפיזיולוגי בין שריר הפסואס לווריד הנבוב מלפנים.
5. בחר את הבטן השמאלית של המטופל כאזור הניתוח.
6. ודא שהמטופל נשאר במצב הנכון לניתוח. אבטח את המטופל עם סרט ואשר את שלב הניתוח.

3. התחלת הפעולה

1. הנח איתור מרובע על הבטן השמאלית של המטופל. ודא שהקצוות העליונים והתחתונים של המאתר תואמים את גופי החוליות העליונים והתחתונים של הדיסק הבין חולייתי החולה, והקצוות הקדמיים והאחוריים תואמים את הקצוות הקדמיים והאחוריים של הדיסק הבין חולייתי החולה.
2. אשר את הקרנת מקטע המטרה על עור המטופל באמצעות פלואורוסקופיה רנטגן. סמן את אתר הניתוח (איור 1).
3. לאחר זיהוי אתר הניתוח, יש לחטא את אזור החתך, להניח סדינים ולהכין מכשירים כירורגיים.
4. בצע חתך עור של 4-5 ס"מ במקביל לסיבי השריר האלכסוניים החיצוניים. הפרד את האפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני, הבטן הרוחבית והפאשיה הבטנית הרוחבית בצורה בוטה עם האצבעות (איור 2).
5. השתמש במלקחיים בעלי ידית ארוכה כדי להדק את מסת הגזה דמוית הבוטנים כדי לחשוף את החלל הבין חולייתי הכירורגי בין מעטפת כלי הדם הבטנית לשריר הפסואס הגדול.
6. לאחר השלמת החשיפה של החלל הבין חולייתי המטרה, הכנס חוט קירשנר ובצע בדיקות רנטגן תוך ניתוחיות כדי לאשר שהמקטע החשוף הוא המקטע הניתוחי (איור 3A).
7. לאחר השלמת זיהוי החלל הבין חולייתי, הכנס את צינורות ההרחבה ברציפות להרחבה. אשר את מיקום תעלת ההרחבה על ידי צילום רנטגן תוך ניתוחי (איור 3B).
8. חבר את המחזיר לשולחן הניתוחים באמצעות הזרוע האוניברסלית ותפסי שולחן הניתוחים. ודא שהתעלה אינה זזה במהלך הניתוח, ולאחר מכן הנח את מנורת העבודה.
9. השתמשו בסכין חדה עם ידית ארוכה כדי להסיר את טבעת הפיברוסוס, ובמלקחיים עם ידית ארוכה כדי להסיר את רקמת הדיסק החולה (איור 3C).
10. נקה את החלל הבין חולייתי בעזרת מגרד וקורט כדי לנקות את רקמת הדיסק הנותרת בקטע הכירורגי.
11. לאחר ניקוי החלל הבין חולייתי, השתמש במפזר כדי לפתוח חלל בין חולייתי שהתמוטט.
12. השתמש בשפשוף עצם כדי להסיר את שכבת הסחוס על פני לוחית הקצה עד שהמשטח הגרמי מדמם.
13. הכנס מכשיר חקירה בין חולייתי בגודל מתאים לדיסק. בצע פלואורוסקופיה תוך ניתוחית של רנטגן כדי לקבוע את גודל מכשיר האיחוי המתאים (איור 3D,E).
14. לאחר קביעת גודל המכשיר המתאים, הוסף עצם אלוגנית לכלוב הבין-גופי באותו גודל והשתל את הכלוב תחת פלואורוסקופיה רנטגן (איור 3F,G).
15. לאחר הנחת הכלוב הבין-גופני, תפר את הפצע שכבה אחר שכבה. השתמש בחוט מס' 10, מס' 4 ומס' 1 כדי לתפור את השריר, הפאשיה והחתך הניתוחי, בהתאמה (איור 3H). דחוס את החתך הניתוחי בגזה.
16. יש לרשום תרופה אנטי דלקתית (צפזולין) פעם ביום למשך 3 ימים למניעת זיהום לאחר חזרת המטופל למחלקה. השתמש בתרופות אנטי-טרומבוטיות (נתרן הפרין במשקל מולקולרי נמוך) כדי למנוע פקקת ורידים עמוקים של הגפיים התחתונות ביום השני שלאחר הניתוח, פעם ביום למשך 3 ימים.

4. טיפול לאחר הניתוח

1. הנחו את המטופל לנוח במיטה. בצע דופלר צבע ורידים עמוקים ביום השלישי לאחר הניתוח.
2. הנחו את המטופל ללכת על הקרקע בעזרת סד מותני, בדרך כלל תוך 3 ימים לאחר הניתוח אם דופלר בצבע הווריד העמוק אינו מראה פקקת ורידים עמוקים בגפיים התחתונות.
3. שנה את התרופה האנטי-טרומבוטית לפעמיים ביום אם קיימת פקקת ורידים תוך שרירית באולטרסאונד ורידים עמוקים של הגפיים התחתונות.
4. צור קשר עם כירורגיית כלי דם לטיפול אם אולטרסאונד הוורידים העמוקים של הגפיים התחתונות מראה פקקת ורידים עמוקים. בצע את תרגיל שיקום הגפיים התחתונות כפי שדווח קודם לכן^19,20.

תוצאות

מחקרים מקבוצות אחרות הראו כי בהשוואה לשיטות אחרות, לניתוח OLIF יש יתרונות של זמן ניתוח קצר יותר ופחות איבוד דם תוך כדי ניתוח (טבלה 1). חשוב לציין, מטופלים שעוברים ניתוח OLIF מתאוששים מהר יותר מקבוצת ניתוח TLIF הנפוצה 12,21,22.^...

Discussion

מאז שהוצג רשמית על ידי סילבסטר בשנת 2012²³, OLIF משך בהדרגה את תשומת ליבם של מנתחי עמוד השדרה בשל היתרונות השונים על פני שיטות אחרות המשמשות לטיפול במחלות עמוד שדרה מותני 6,12,13,16,21,22.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bipolar electrocoagulation tweezers	Juan'en Medical Devices Co.Ltd	BZN-Q-B-S	1.2 x 190 mm
Bone rasp	DePuy Synthes	03.809.849	35 x 8 mm
Cefazolin	Cspc Pharmaceutical Group Limited		1.0 g
Computed Tomography	PHILIPS
Curette	Qingniu	20739.01	300 x Ø9 x 5°
Curette	DePuy Synthes	03.809.873	6 mm
Dilation tubes	DePuy Synthes	03.809.913	140 mm
High frequency active electrodes	ZhongBangTianCheng	GD-BZ	GD-BZ-J1
Interbody cage	DePuy Synthes	08.809.273S	55 x 22 x 13 mm
Intervertebral exploration device	DePuy Synthes	03.809.233	13 mm
Kirschner wire	Qingniu
Lighting cable	DePuy Synthes	03.612.031
Lighting sheet	DePuy Synthes	03.809.925S
Low Molecular Weight Heparin Sodium Injection	Cspc Pharmaceutical Group Limited		0.4 mL
MRI	PHILIPS
Scraper	DePuy Synthes	03.809.833	13 mm
Spreader	DePuy Synthes	03.809.877	50 x 13 mm
Surgical film	3L	SP4530	45 x 30 cm
Ultrasound Color Doppler	PHILIPS
Universal arm	DePuy Synthes	03.809.941
Universal arm operating table clips	DePuy Synthes	03.809.942
X-ray machine	GE healthcare