Применение автономного косого латерального межтелового спондилодеза при заболеваниях поясничного отдела L4-5

Резюме

В этом исследовании описывается применение косого бокового межтелового спондилодеза при операциях на поясничном отделе позвоночника.

Аннотация

Заболевания поясничного отдела позвоночника часто вызывают боль в пояснице, боли в нижних конечностях, онемение и парестезию. В тяжелых случаях может наблюдаться перемежающаяся хромота, влияющая на качество жизни пациентов. Хирургическое вмешательство часто требуется, когда консервативное лечение не дает результата или когда симптомы пациента становятся невыносимыми. Хирургические методы лечения включают ламинэктомию и дискэктомию, а также межтеловой спондилодез. Основной целью ламинэктомии и дискэктомии является снятие компрессии нерва; Тем не менее, рецидив часто встречается из-за нестабильности позвоночника. Межтеловой спондилодез улучшает стабильность, снимая компрессию нервов, и значительно снижает риск рецидива по сравнению с операцией без сращения. Тем не менее, обычно задний межпозвонковый спондилодез требует разделения мышц для обнажения оперированного сегмента, что наносит большую травму пациенту. В отличие от этого, техника косого латерального межтелового спондилодеза (OLIF) позволяет достичь спондилодеза с минимальной травматизацией пациентов и сократить время восстановления. В этой статье представлены процедуры самостоятельной операции OLIF, выполняемой в поясничном отделе позвоночника, что является ориентиром для других хирургов позвоночника.

Введение

Заболевания поясничного отдела позвоночника являются глобальной экономической проблемой, при этом у пациентов с этим заболеванием снижается качество жизни¹. Лечение заболеваний поясничного отдела позвоночника можно разделить на две категории: консервативное и хирургическое лечение. Консервативное лечение включает покой, пероральные нестероидные препараты, массаж и физиотерапию. Например, исследования показали, что эстроген может быть использован для задержки дегенерации межпозвоночного диска, тем самым обеспечивая основу для его лечения заболеваний поясничного отдела позвоночника ^2,3. Пациентам, которые не смогли провести консервативное лечение, обычно требуется хирургическое вмешательство для лечения заболеваний поясничного отдела позвоночника. Среди хирургических методов, используемых для этой когорты, обычно отдают предпочтение межтеловому спондилодезу.

Вкратце, представленные методы включают передний поясничный межтеловой спондилодез (ALIF), прямой латеральный межтеловой спондилодез (DLIF), экстремальный латеральный межтеловой спондилодез (XLIF), косой латеральный межтеловой спондилодез (OLIF), задний поясничный межтеловой спондилодез (PLIF) и трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез (TLIF)^4,5. Среди этих хирургических подходов OLIF имеет свои уникальные преимущества. По сравнению с DLIF и XLIF, было показано, что OLIF снижает частоту послеоперационной слабости сгибания бедра и онемения бедра ^6,7. Более того, по сравнению с ALIF, операции с OLIF имеют меньший риск как послеоперационной ретроградной эякуляции, так и повреждения кровеносных сосудов перед телом позвонка⁸. Тем не менее, стоит отметить, что методы PLIF и TLIF демонстрируют хорошее оперативное поле, которое может снизить повреждение важных конструкций; Установка транспедикулярных винтов, используемых этими методами, может снизить вероятность несращения межкорпусного кейджа. Тем не менее, по сравнению с OLIF, PLIF и TLIF требуют интраоперационной диссоциации мышц и растяжения мышцы в течение длительного периода времени, что может привести к увеличению интраоперационной кровопотери, медленному заживлению ран и увеличению времени восстановления пациента ^9,10,11.

Используя подход OLIF, можно получить доступ к межпозвоночному участку через пространство между передней границей поясничной мышцы и основными сосудами брюшной полости. Операция проводится путем удаления больного диска и имплантации межтелового кейджа. Из-за уменьшения повреждения мышц OLIF может свести к минимуму интраоперационную кровопотерю и время операции, сокращая послеоперационное восстановление пациентов. Кроме того, более ранние исследования показали, что размещение межтеловых кейджей может способствовать восстановлению высоты диска и физиологического искривления позвоночника у пациентов 6,12,13,14,15,16. В настоящем исследовании подробно представлены хирургические процедуры автономного OLIF для лечения заболеваний поясничного отдела L4-5.

протокол

Это исследование было одобрено Этическим комитетом Третьей больницы Хэбэйского медицинского университета. Пациенты подписывали информированное согласие, давали согласие на съемку и позволяли исследователям использовать свои хирургические данные.

1. Отбор пациентов

1. Отбирайте пациентов на основе следующих критериев включения.
   1. Отбирались пациенты, у которых консервативное лечение длилось более 3 месяцев и на которых пациенты реагировали слабо.
   2. Выберите пациентов, чьи симптомы и признаки соответствовали результатам визуализации.
   3. Выберите пациентов, у которых магнитно-резонансная томография (МРТ) поясничного отдела позвоночника показывает ширину более 1 см между поясничной мышцей и передней границей позвоночной артерии.
   4. Отбираются пациенты без значимых вариантов по обследованию сосудов брюшной полости.
2. Применяйте следующие критерии исключения.
   1. Исключите пациентов с инфекцией позвоночного канала и опухолевыми осложнениями.
   2. Исключить пациентов со стенозом позвоночного канала вследствие выраженной гиперплазии фасеточных суставов и выпадения пульпозного ядра.
   3. Исключите пациентов с тяжелым поясничным спондилолистезом выше III степени.
   4. Исключить пациентов с абдоминальными операциями в анамнезе.

2. Предоперационная подготовка

1. Проинструктируйте пациента о проведении компьютерной томографии (КТ) поясничного отдела, МРТ поясничного отдела и рентгенологического исследования поясничного отдела. Проведение сердечно-сосудистых и цереброваскулярных, а также абдоминальных сосудистых исследований с целью выявления и более эффективного управления факторами риска для обеспечения безопасности операции^17,18.
2. Проконсультируйте пациента по подготовке кожи к месту операции перед операцией, соблюдая норму натощак за 12 часов до операции.
3. В день операции, после введения общей анестезии с эндотрахеальной интубацией, уложить пациента на операционный стол в правостороннее боковое пролежневое положение.
4. Вставьте подушку под правую брюшную полость, которая слегка наклонена назад в зависимости от целевого межпозвоночного диска, чтобы получить адекватный доступ к физиологическому коридору OLIF между поясничной мышцей и полой веной спереди.
5. Выберите левую брюшную полость пациента в качестве операционной зоны.
6. Убедитесь, что пациент остается в правильном положении во время операции. Закрепите пациента лентой и подтвердите этап операции.

3. Запуск операции

1. Поместите квадратный локатор на левую часть живота пациента. Убедитесь, что верхний и нижний края локатора соответствуют верхним и нижним телам позвонков больного межпозвонкового диска, а передний и задний края соответствуют переднему и заднему краям больного межпозвонкового диска.
2. Подтвердите проекцию целевого сегмента на кожу пациента с помощью рентгеноскопии. Отметьте место операции (рисунок 1).
3. После определения места операции продезинфицируйте область разреза, постелите простыни, подготовьте хирургические инструменты.
4. Сделайте разрез кожи на 4-5 см параллельно наружным косым мышечным волокнам. Апоневроз наружной косой мышцы, поперечной мышцы живота и поперечной фасции брюшной полости резко отделите пальцами (рис. 2).
5. Используйте щипцы с длинной ручкой, чтобы зажать марлевую массу, похожую на арахис, чтобы обнажить хирургическое межпозвоночное пространство между сосудистой оболочкой брюшной полости и большой поясничной мышцей.
6. После завершения обнажения целевого межпозвонкового пространства вставьте проволоку Киршнера и проведите интраоперационное рентгенологическое исследование, чтобы подтвердить, что обнаженный сегмент является хирургическим сегментом (рис. 3A).
7. После завершения идентификации межпозвонкового пространства последовательно вставьте расширительные трубки для расширения. Подтвердите положение расширительного канала с помощью интраоперационной рентгенографии (рисунок 3B).
8. Прикрепите втягивающее устройство к операционному столу с помощью универсального кронштейна и зажимов для операционного стола. Следите за тем, чтобы канал не двигался во время операции, а затем поместите рабочий свет.
9. Используйте острый нож с длинной рукояткой для удаления фиброзного кольца и щипцы с пульпозным ядром с длинной ручкой для удаления пораженной ткани диска (Рисунок 3C).
10. Очистите межпозвоночное пространство скребком и кюреткой, чтобы очистить остаточную ткань диска в хирургическом сегменте.
11. После очистки межпозвоночного пространства с помощью распылителя вскройте разрушенное межпозвоночное пространство.
12. С помощью костного рашпиля удалите слой хряща на поверхности торцевой пластины до тех пор, пока костная поверхность не начнет кровоточить.
13. Поместите в диск устройство для исследования межпозвоночных зон подходящего размера. Проведите интраоперационную рентгеноскопию для определения подходящего размера устройства для сращения (рис. 3D, E).
14. После определения подходящего размера устройства добавьте аллогенную кость в межтеловой кейдж того же размера и имплантируйте кейдж под рентгеноскопией (рис. 3F,G).
15. После установки межтеловой клетки зашить рану слой за слоем. Используйте нити No 10, No 4 и No 1 для наложения швов на мышцу, фасцию и хирургический разрез соответственно (рисунок 3H). Сдавите хирургический разрез марлей.
16. Назначают противовоспалительное средство (цефазолин) один раз в сутки в течение 3 дней для профилактики инфицирования после возвращения пациента в палату. Применяют антитромботические препараты (низкомолекулярный гепарин натрия) для профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей на 2-е послеоперационные сутки, 1 раз в сутки в течение 3 дней.

4. Послеоперационный уход

1. Проинструктируйте пациента о необходимости отдохнуть в постели. Проводят цветную допплерографию глубоких вен на третий послеоперационный день.
2. Проинструктируйте пациента о необходимости ходить по земле с помощью поясничного бандажа, обычно в течение 3 дней после операции, если допплерография цвета глубоких вен не показывает тромбоза глубоких вен в нижних конечностях.
3. Замените прием антитромботических препаратов на препарат два раза в день, если на УЗИ глубоких вен нижних конечностей присутствует внутримышечный тромбоз.
4. Обратитесь в Сосудистую хирургию для лечения, если УЗИ глубоких вен нижних конечностей показывает тромбоз глубоких вен. Выполните упражнение на реабилитацию нижних конечностей, как сообщалось ранее^19,20.

Результаты

Исследования, проведенные в других группах, показали, что по сравнению с другими методами операция OLIF имеет преимущества в виде более короткого операционного времени и меньшей интраоперационной кровопотери (Таблица 1). Важно отметить, что пациенты, перенесши...

Обсуждение

С момента официального внедрения Сильвестром в 2012 году²³, OLIF постепенно привлек внимание спинальных хирургов благодаря различным преимуществам по сравнению с другими методами, используемыми при лечении заболеваний поясничного отдела позвоночника

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bipolar electrocoagulation tweezers	Juan'en Medical Devices Co.Ltd	BZN-Q-B-S	1.2 x 190 mm
Bone rasp	DePuy Synthes	03.809.849	35 x 8 mm
Cefazolin	Cspc Pharmaceutical Group Limited		1.0 g
Computed Tomography	PHILIPS
Curette	Qingniu	20739.01	300 x Ø9 x 5°
Curette	DePuy Synthes	03.809.873	6 mm
Dilation tubes	DePuy Synthes	03.809.913	140 mm
High frequency active electrodes	ZhongBangTianCheng	GD-BZ	GD-BZ-J1
Interbody cage	DePuy Synthes	08.809.273S	55 x 22 x 13 mm
Intervertebral exploration device	DePuy Synthes	03.809.233	13 mm
Kirschner wire	Qingniu
Lighting cable	DePuy Synthes	03.612.031
Lighting sheet	DePuy Synthes	03.809.925S
Low Molecular Weight Heparin Sodium Injection	Cspc Pharmaceutical Group Limited		0.4 mL
MRI	PHILIPS
Scraper	DePuy Synthes	03.809.833	13 mm
Spreader	DePuy Synthes	03.809.877	50 x 13 mm
Surgical film	3L	SP4530	45 x 30 cm
Ultrasound Color Doppler	PHILIPS
Universal arm	DePuy Synthes	03.809.941
Universal arm operating table clips	DePuy Synthes	03.809.942
X-ray machine	GE healthcare