Aplicação da fusão intersomática lateral oblíqua autônoma em doenças lombares L4-5

Resumo

Este estudo descreve a aplicação da fusão intersomática lateral oblíqua em cirurgias da coluna lombar.

Resumo

As doenças da coluna lombar geralmente causam dor lombar, dor nas extremidades inferiores, dormência e parestesia. Em casos graves, pode ocorrer claudicação intermitente, afetando a qualidade de vida dos pacientes. A cirurgia é frequentemente necessária quando o tratamento conservador falha ou quando os sintomas dos pacientes se tornam insuportáveis. Os tratamentos cirúrgicos incluem laminectomia e discectomia, bem como fusão intersomática. O principal objetivo da laminectomia e discectomia é aliviar a compressão nervosa; no entanto, a recorrência é comum devido à instabilidade da coluna vertebral. A fusão intersomática melhora a estabilidade enquanto alivia a compressão nervosa e reduz significativamente o risco de recorrência em comparação com a cirurgia sem fusão. No entanto, a fusão intervertebral convencionalmente posterior requer a separação dos músculos para expor o segmento operado, o que causa mais trauma ao paciente. Em contraste, a técnica de fusão intersomática lateral oblíqua (OLIF) alcança a fusão espinhal com trauma mínimo para os pacientes e reduz o tempo de recuperação. Este artigo apresenta procedimentos de cirurgia OLIF autônoma realizada na coluna lombar, fornecendo uma referência para outros cirurgiões de coluna.

Introdução

Os distúrbios da coluna lombar são uma preocupação econômica global, com pacientes afetados apresentando menor qualidade de vida¹. O tratamento das doenças da coluna lombar pode ser dividido em duas categorias: tratamento conservador e cirúrgico. O tratamento conservador inclui repouso, medicamentos orais não esteroidais, massagem e fisioterapia. Por exemplo, estudos mostraram que o estrogênio pode ser usado para retardar a degeneração do disco intervertebral, fornecendo assim uma base para o tratamento da doença da coluna lombar ^2,3. Para pacientes que falharam no tratamento conservador, a cirurgia é normalmente necessária para tratar doenças da coluna lombar. Entre os métodos cirúrgicos usados para esta coorte, a fusão intersomática é geralmente preferida.

Resumidamente, as técnicas relatadas consistem em fusão intersomática lombar anterior (ALIF), fusão intersomática lateral direta (DLIF), fusão intersomática lateral extrema (XLIF), fusão intersomática lateral oblíqua (OLIF), fusão intersomática lombar posterior (PLIF) e fusão intersomática lombar transforaminal (TLIF)^4,5. Entre essas abordagens cirúrgicas, o OLIF tem suas vantagens únicas. Em comparação com DLIF e XLIF, o OLIF demonstrou reduzir a incidência de fraqueza em flexão do quadril pós-operatória e dormência na coxa ^6,7. Além disso, em comparação com ALIF, as cirurgias com OLIF têm um risco menor de ejaculação retrógrada pós-operatória e danos aos vasos sanguíneos anteriores ao corpo vertebral⁸. No entanto, vale ressaltar que as técnicas PLIF e TLIF exibem um bom campo operatório, o que pode reduzir os danos a estruturas importantes; A colocação de parafusos pediculares usados por esses métodos pode reduzir a probabilidade de não fusão da gaiola intersomática. No entanto, em comparação com OLIF, PLIF e TLIF requerem dissociação muscular intraoperatória e alongamento do músculo por um longo período de tempo, o que pode resultar em aumento da perda sanguínea intraoperatória, cicatrização lenta da ferida e tempo prolongado de recuperação do paciente ^9,10,11.

Ao aproveitar a abordagem OLIF, o local intervertebral pode ser acessado através do espaço entre a borda anterior do músculo psoas e os principais vasos abdominais. A cirurgia é realizada removendo o disco doente e implantando uma gaiola intersomática. Devido à redução dos danos musculares, o OLIF pode minimizar a perda de sangue intraoperatória e o tempo de operação, encurtando a recuperação pós-operatória dos pacientes. Além disso, estudos anteriores mostraram que a colocação de gaiolas intersomáticas pode aumentar a restauração da altura do disco e a curvatura fisiológica da coluna vertebral^{dos pacientes} 6,12,13,14,15,16. No presente estudo, os procedimentos cirúrgicos de OLIF autônomos para o tratamento de doenças lombares L4-5 são apresentados em detalhes.

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Terceiro Hospital da Universidade Médica de Hebei. Os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, consentiram em ser filmados e permitiram que os investigadores usassem seus dados cirúrgicos.

1. Seleção de pacientes

1. Selecione os pacientes com base nos seguintes critérios de inclusão.
   1. Selecione pacientes para os quais o tempo de tratamento conservador foi superior a 3 meses e aos quais os pacientes responderam mal.
   2. Selecione pacientes cujos sintomas e sinais fossem consistentes com os achados de imagem.
   3. Selecione pacientes cuja ressonância magnética (RM) da coluna lombar mostre uma largura maior que 1 cm entre o músculo psoas e a borda anterior da artéria vertebral.
   4. Selecione pacientes sem variantes significativas no exame vascular abdominal.
2. Aplique os seguintes critérios de exclusão.
   1. Exclua pacientes com infecção do canal vertebral e complicações tumorais.
   2. Exclua pacientes com estenose espinhal devido a hiperplasia articular facetária grave e prolapso do núcleo pulposo.
   3. Exclua pacientes com espondilolistese lombar grave maior que o grau III.
   4. Exclua pacientes com história de cirurgia abdominal.

2. Preparo pré-operatório

1. Instrua o paciente a se submeter a tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética lombar e exame de raio-X lombar. Realizar exames cardiovasculares, cerebrovasculares e vasculares abdominais para identificar e gerenciar melhor os fatores de risco para garantir a segurança da operação^17,18.
2. Orientar o paciente sobre o preparo da pele do sítio cirúrgico no pré-operatório, com necessidade de jejum de 12 h antes da cirurgia.
3. No dia da operação, após a administração de anestesia geral com intubação endotraqueal, coloque o paciente na mesa cirúrgica em decúbito lateral direito.
4. Insira uma almofada sob o abdômen direito, que é ligeiramente inclinada para trás, dependendo do disco intervertebral alvo, a fim de obter acesso adequado ao corredor fisiológico OLIF entre o músculo psoas e a veia cava anteriormente.
5. Escolha o abdômen esquerdo do paciente como área cirúrgica.
6. Certifique-se de que o paciente permaneça na posição correta para a cirurgia. Prenda o paciente com fita adesiva e confirme o estágio da operação.

3. Iniciando a operação

1. Coloque um localizador quadrado no abdômen esquerdo do paciente. Certifique-se de que as bordas superior e inferior do localizador correspondam aos corpos vertebrais superior e inferior do disco intervertebral doente, e as bordas anterior e posterior correspondam às bordas anterior e posterior do disco intervertebral doente.
2. Confirme a projeção do segmento-alvo na pele do paciente com fluoroscopia de raios-X. Marque o local da cirurgia (Figura 1).
3. Depois de identificar o local da cirurgia, desinfete a área da incisão, coloque lençóis e prepare os instrumentos cirúrgicos.
4. Faça uma incisão na pele de 4-5 cm paralela às fibras musculares oblíquas externas. Separe a aponeurose do músculo oblíquo externo, do abdome transverso e da fáscia abdominal transversa sem corte com os dedos (Figura 2).
5. Use uma pinça de cabo longo para prender a massa de gaze semelhante a amendoim para expor o espaço intervertebral cirúrgico entre a bainha vascular abdominal e o músculo psoas maior.
6. Após completar a exposição do espaço intervertebral alvo, insira o fio de Kirschner e realize exames radiográficos intraoperatórios para confirmar que o segmento exposto é o segmento cirúrgico (Figura 3A).
7. Após completar a identificação do espaço intervertebral, insira os tubos de dilatação sucessivamente para expansão. Confirme a posição do canal de expansão por radiografia intraoperatória (Figura 3B).
8. Fixe o retrator à mesa cirúrgica usando o braço universal e os clipes da mesa cirúrgica. Certifique-se de que o canal não se mova durante a cirurgia e, em seguida, coloque a luz de trabalho.
9. Use uma faca afiada de cabo longo para remover o anel fibroso e uma pinça de núcleo pulposo de cabo longo para remover o tecido do disco doente (Figura 3C).
10. Limpe o espaço intervertebral com um raspador e cureta para limpar o tecido residual do disco no segmento cirúrgico.
11. Depois de limpar o espaço intervertebral, use um espalhador para abrir um espaço intervertebral colapsado.
12. Use uma lima óssea para remover a camada de cartilagem na superfície da placa terminal até que a superfície óssea sangre.
13. Coloque um dispositivo de exploração intervertebral de tamanho apropriado no disco. Realize fluoroscopias de raios-X intraoperatórias para determinar o tamanho apropriado do dispositivo de fusão (Figura 3D, E).
14. Depois de determinar o tamanho apropriado do dispositivo, adicione osso alogênico à gaiola intersomática do mesmo tamanho e implante a gaiola sob fluoroscopia de raios-X ( Figura 3F, G ).
15. Depois de colocar a gaiola intersomática, suture a ferida camada por camada. Use o fio nº 10, nº 4 e nº 1 para suturar o músculo, a fáscia e a incisão cirúrgica, respectivamente (Figura 3H). Comprima a incisão cirúrgica com gaze.
16. Prescreva um anti-inflamatório (cefazolina) uma vez ao dia durante 3 dias para prevenir a infecção após o paciente retornar à enfermaria. Utilizar drogas antitrombóticas (heparina sódica de baixo peso molecular) para prevenção de trombose venosa profunda dos membros inferiores no 2º dia de pós-operatório, uma vez ao dia durante 3 dias.

4. Cuidados pós-operatórios

1. Instrua o paciente a descansar na cama. Realizar Doppler colorido de veias profundas no terceiro dia de pós-operatório.
2. Instrua o paciente a andar no chão com a ajuda de uma cinta lombar, geralmente dentro de 3 dias após a operação, se o Doppler colorido da veia profunda não mostrar trombose venosa profunda nos membros inferiores.
3. Troque a medicação antitrombótica para duas vezes ao dia se uma trombose venosa intramuscular estiver presente em uma ultrassonografia venosa profunda das extremidades inferiores.
4. Entre em contato com a Cirurgia Vascular para tratamento se o ultrassom da veia profunda das extremidades inferiores mostrar uma trombose venosa profunda. Realize o exercício de reabilitação de membros inferiores conforme relatado anteriormente^19,20.

Resultados

Estudos de outros grupos mostraram que, em comparação com outros métodos, a cirurgia OLIF tem as vantagens de um tempo operatório mais curto e menor perda sanguínea intraoperatória (Tabela 1). É importante ressaltar que os pacientes submetidos à cirurgia OLIF se recuperam mais rapidamente do que o grupo de cirurgia TLIF comumente usado 12,21,22. Nosso grupo de pesquisa a...

Discussão

Desde que foi formalmente introduzida por Silvestre em 2012²³, a OLIF tem atraído gradualmente a atenção dos cirurgiões de coluna devido às várias vantagens sobre outros métodos utilizados no tratamento de doenças da coluna lombar 6,12,13,16,21,22. A OLIF melho...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bipolar electrocoagulation tweezers	Juan'en Medical Devices Co.Ltd	BZN-Q-B-S	1.2 x 190 mm
Bone rasp	DePuy Synthes	03.809.849	35 x 8 mm
Cefazolin	Cspc Pharmaceutical Group Limited		1.0 g
Computed Tomography	PHILIPS
Curette	Qingniu	20739.01	300 x Ø9 x 5°
Curette	DePuy Synthes	03.809.873	6 mm
Dilation tubes	DePuy Synthes	03.809.913	140 mm
High frequency active electrodes	ZhongBangTianCheng	GD-BZ	GD-BZ-J1
Interbody cage	DePuy Synthes	08.809.273S	55 x 22 x 13 mm
Intervertebral exploration device	DePuy Synthes	03.809.233	13 mm
Kirschner wire	Qingniu
Lighting cable	DePuy Synthes	03.612.031
Lighting sheet	DePuy Synthes	03.809.925S
Low Molecular Weight Heparin Sodium Injection	Cspc Pharmaceutical Group Limited		0.4 mL
MRI	PHILIPS
Scraper	DePuy Synthes	03.809.833	13 mm
Spreader	DePuy Synthes	03.809.877	50 x 13 mm
Surgical film	3L	SP4530	45 x 30 cm
Ultrasound Color Doppler	PHILIPS
Universal arm	DePuy Synthes	03.809.941
Universal arm operating table clips	DePuy Synthes	03.809.942
X-ray machine	GE healthcare