JoVE Logo
Authors
Contact Us

Sign In

A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.

In This Article

  • Summary
  • Abstract
  • Introduction
  • Protocol
  • תוצאות
  • Discussion
  • Disclosures
  • Acknowledgements
  • Materials
  • References
  • Reprints and Permissions

Summary

אולטרסאונד טרנס-גולגולתי הוא כלי חיוני למעקב אחר חולים עם מצבים נוירולוגיים שונים. למרות שבדרך כלל משתמשים בו באופן פרוטוקולי במחקרים מייעצים, המוח התעלם בפרוטוקולים רבים המשתמשים באולטרסאונד נקודתי (PoCUS). מחקר זה מציע פרוטוקול רכישת תמונות PoCUS.

Abstract

בהערכה וניהול של בעיות קליניות רבות, אולטרסאונד נקודת טיפול (PoC) הוא כלי מתפתח ליד המיטה. אולטרסאונד דופלקס מקודד צבע תוך גולגולתי (TCCD) יכול להיות בעל ערך במצבים רבים, כולל עבור חולים חסרי הכרה או שיש להם בדיקה נוירולוגית חד משמעית, כפי שהוא עוזר לשלוט פתולוגיות תוך גולגולתיות ספציפיות. למרות הערך האבחנתי הידוע של אולטרסאונד טרנס-גולגולתי, השימוש בו ברפואת טיפול נמרץ נותר משתנה. שונות זו נובעת בחלקה מהכשרה לא עקבית בין בתי חולים, הנובעת מהיעדר השכלה והכשרה סטנדרטיות. בנוסף, לעתים קרובות התעלמו מהמוח בפרוטוקולים רבים של טיפול נמרץ, כגון בדיקות RUSH (אולטרסאונד מהיר להלם ולחץ דם) ו- FAST (הערכה ממוקדת עם סונוגרפיה בטראומה). כדי להתמודד עם פערים אלה, מאמר זה מציע פרוטוקול לרכישת תמונות PoC TCCD במבוגרים, המפרט אינדיקציות, מגבלות, בחירת מתמרים, מיקום, רכישת רצף ומיטוב תמונה. יתר על כן, השימוש ב- PoC TCCD נדון כאמצעי סינון לשלושה מצבים: vasospasm, לחץ תוך גולגולתי מוגבר, והתקדמות של דום דם מוחי.

Introduction

אולטרה-סאונד דופלר טרנס-גולגולתי (TCD), שתואר לראשונה על ידי Aaslid et al. בשנת 1982, הציע שיטה להערכת זרימת דם תוך גולגולתית ומהירות1. מאוחר יותר, אולטרסאונד דופלקס מקודד צבע transcranial (TCCD) פותח כדי לאפשר הדמיה מקודדת צבע של כלי דם תוך מוחיים. זה מאפשר ל-TCCD להתגבר חלקית על מגבלה של TCD: תלות בזווית. באופן ספציפי, כתוצאה מהסטת דופלר, מדידות מהירות זרימת הדם הן המדויקות ביותר אם זווית קרן האולטרסאונד וציר כלי הדם הם בין 0-30 מעלות2. בעוד מדידות מהירות זרימה ב- TCD מניחות זווית קרובה לאפס, TCCD מאפשר הדמיה של זווית התהודה ובכך מדידות מהירות מתוקנות זווית3.

TCCD כולל מספר מדידות דופלר, כולל, בין היתר: אינדקס פולסטיליות (PI), מהירויות זרימה ממוצעות (MFV) או מהירות מותאמת זמן (TAV)4. באמצעות מדידות אלה, TCCD מאפשר סינון לא פולשני למספר מצבים חשובים, כולל vasospasm, לחץ תוך גולגולתי מוגבר (ICP), ודום דם מוחי, שכל אחד מהם מתבטא בחתימה המודינמית וסונוגרפית ייחודית5.

ראשית, בהקשר של vasospasm מוחי לאחר דימום תת-עכבישי (מפרצת או טראומטית), TCCD מספק הדמיה בזמן אמת של זרימת הדם תוך גולגולתית, המאפשר זיהוי של היצרות או התכווצות של עורקי המוח. על ידי מדידת MFV (מוגדר כמהירות דיאסטולית סופית + 1/3 (מהירות שיא סיסטולית + מהירות דיאסטולית סופית)6, רופאים יכולים לכמת את חומרת vasospasm עד 2.5 ימים לפני הופעת הסימפטומים7. במקביל, על ידי מדידת PI (המוגדרת כשיא מהירות סיסטולית - מהירות דיאסטולית סופית)/מהירות ממוצעת), ניתן לזהות ערכים גבוהים (>1.2)7. ערכים גבוהים בתורו מצביעים על התנגדות מוגברת של כלי דם במוח, המדגישים את הזלוף הדיסטלי שנפגע הקשור לכלי דם דיסטלי וזוספאזם7או לחץ תוך גולגולתי מוגבר. השימוש המשולב ב-TCCD, PI ו-MFV מאפשר גילוי מוקדם וניטור של ואזוספאזם, ומאפשר התערבויות מהירות למניעת פגיעה איסכמית ולשיפור תוצאות המטופלים.

שנית, במקרים של ICP מוגבר, ניתן להעריך דינמיקה של כלי דם במוח באמצעות PI ו- MFV. PI ו- MFV משקפים שינויים בזרימת הדם המוחית ובהתנגדות כלי הדם, שניהם מושפעים מעליות ב- ICP. ICP מוגבר עלול לגרום לערכי PI גבוהים עקב תאימות לקויה של כלי הדם במוח, בעוד שירידה ב- MFV מצביעה על זילוח מוחי מופחת משני ללחצים תוך גולגולתיים גבוהים4. ניטור פרמטרים אלה מאפשר לרופאים לאמוד את חומרת עליית ICP, להנחות החלטות טיפוליות ולהעריך את התגובה להתערבויות שמטרתן להוריד ICP.

שלישית, במקרה של דום דם מוחי, הערכות PI ו- MFV ממלאות תפקיד קריטי באישור הפסקת זרימת הדם במוח. זיהוי מהיר של דום דם מוחי באמצעות TCCD ופרמטרים המודינמיים חיוני ליזום התערבויות תלויות זמן, כגון אמצעי טיפול נוירוקריטיים מתקדמים, כדי לשחזר זילוח מוחי אם זוהה בזמן.

לסיכום, TCCD מציעה כלי לא פולשני ליד המיטה כדי לסנן כלי דם מוחיים, ICP מוגבר, ודום דם מוחי. על ידי מתן הדמיה בזמן אמת וכימות של המודינמיקה מוחית, TCCD מאפשר לרופאים לאבחן, לנטר ולנהל מצבים נוירולוגיים קריטיים אלה, עם פוטנציאל לשיפור תוצאות המטופלים ולהפחתת תחלואה ותמותה. אך למרות הערך האבחנתי הידוע של אולטרסאונד טרנס-גולגולתי, השימוש ב-TCCD ברפואת טיפול נמרץ נותר משתנה, בין השאר משום שההכשרה בשיטה זו בבתי חולים עדיין אינה עקבית בשל היעדר הכשרה וחינוך סטנדרטיים.

כדי להתמודד עם פערים אלה, מאמר זה מציע פרוטוקול רכישת תמונה TCCD במבוגרים שניתן להשתמש בו בנקודת הטיפול (PoC). באופן כללי, אולטרסאונד PoC הוא אחד המבוצע ומפורש על ידי המטפל העיקרי של המטופל8. זאת בניגוד לאולטרסאונד מייעץ המבוקש על ידי המטפל העיקרי של המטופל אך מבוצע על ידי צוות מומחים נפרד. בעוד TCD מייעץ או TCCD כולל בדרך כלל חקירת דופלר של עורקי מוח מרובים, פרוטוקול PoC זה מתמקד בחקירה סלקטיבית של עורק המוח האמצעי (MCA) משתי סיבות: (1) MCA הוא בדרך כלל הענף הקל ביותר של מעגל ויליס להדהד עם TCCD ו (2) MCA אחראי על כ -70% מהזרימה מעורק התרדמה הפנימי, לכן, ניתוח של MCA יכול להביא מידע טוב על זרימת הדם המוחית בכללותה9.

פרוטוקול PoC TCCD זה כולל בחירה ומיקום של מתמרים, רכישת רצף ומיטוב תמונה. יתר על כן, השימוש ב- PoC TCCD יידון כאמצעי סינון לשלושת התנאים הבאים: vasospasm, לחץ תוך גולגולתי מוגבר, והתקדמות של דום דם מוחי.

Protocol

הליך זה עומד בסטנדרטים האתיים של הוועדה המוסדית לניסויים בבני אדם ובהצהרת הלסינקי. אולטרסאונד נחשב הליך בסיכון מינימלי; לכן, הסכמה בכתב של המטופל אינה נדרשת בדרך כלל. במחקר נכללו מטופלים עם חששות לגבי שינויים נוירולוגיים במסגרת קלינית מתאימה. אלה עם פצעי ראש פתוחים, חתכים כירורגיים, או חבישות כירורגיות באתר התהודה לא נכללו. החומרים המתכלים והציוד המשמשים במחקר זה מפורטים בטבלת החומרים.

1. בחירת מתמרים

  1. בחר את הבדיקה במערך שלבים (1-5 MHz) לסריקת TCCD. בדיקה זו מספקת את טביעת הרגל הקטנה ביותר לתהודה של החלון הטרנס-זמני.
    הערה: המונח "בדיקה במערך פאזות" משמש לעתים קרובות כדי להתייחס לבדיקה הליניארית של סקטור מערך פאזות 6,10. מינוח זה יכול להיות מעורפל, שכן כל מתמרי האולטרסאונד העכשוויים משתמשים בפאזה כדי לכוון את קרן האולטרסאונד. כדי לשמור על תמציתיות, סקירה זו תשתמש ב"בדיקה במערך בשלבים" במקום "גשושית קשת סקטור מערך שלבים ליניארי.

2. הגדרות המכונה

  1. הגדר את ההתקן לקביעה הקבועה מראש transcranial . קביעה מוגדרת מראש זו זמינה ברוב המכונות המודרניות. פעולה זו מגדירה את המחוון מימין למסך.
    הערה: אם קביעה מוגדרת מראש תוך גולגולתית אינה זמינה, ניתן להשתמש בקביעה המוגדרת מראש של הלב . המחוון יהיה משמאל למסך עבור קביעה מוגדרת מראש זו.
    1. הגדר את המצב ההתחלתי למצב B (גווני אפורדו-ממדיים 11). עומק המקלט 13-16 ס"מ.
      הערה: עומק זה ילכוד קו קמור היפראקואי, המייצג את העצם הרקתית האיפסילטרלית, בדרך כלל בעומק של כ-1-2 ס"מ. ואילו העצם הרקתית הנגדית תיראה כמבנה היפראקואי קעור בעומק של 14-16 ס"מ.
    2. לקבלת ארגונומיה סריקה הטובה ביותר, מקם את המכשיר כך שמסך האולטרסאונד יהיה בקו ישר עם בדיקת האולטרסאונד.

3. עמדת המטופל

  1. הניחו את המטופל במצב שכיבה עם ראש המיטה ב -30 מעלות.

4. טכניקת סריקה

  1. יש למרוח ג'ל על הבדיקה.
  2. הניחו את הבדיקה על החלון הטרנס-זמני (איור 1), במקביל לקרקע עם סימן האינדקס המכוון לקדמת המטופל.
    הערה: האזור הטרנס-טמפורלי נמצא ממש מעל הקשת הזיגומטית ומול הטרגוס של האוזן6.

5. תצוגות טרנס-גולגולתיות

  1. השתמש בתנועת הזזה כדי לסרוק דרך רקמת המוח הסמוכה עד לזיהוי המבנים התוך גולגולתיים הרלוונטיים. אלה משמשים כנקודת מוצא לזיהוי ציוני הדרך הדרושים ל- PoCUS TCCD.
  2. זהה את העצם הרקתית ipsilateral, אשר נראה בדרך כלל בסביבות 1 ס"מ11.
  3. זהה את העצם הרקתית הנגדית, שהיא בדרך כלל סביב 14-16 ס"מ11.
    הערה: החלון הרקתי האיפסילטרלי מופיע כמבנה היפראקואי קעור או ליניארי. החלון הטמפורלי הנגדי קעור יותר למראה11.
  4. זהה את החדר השלישי, המופיע כשני קווים היפראקואיים עם מבנה היפואקואי דק שביניהם מייצגים נוזל מוחי שדרתי.
    הערה: זה נראה בדרך כלל בעומק של 6-8 ס"מ11. יש להשתמש בתנועת הזזה או טאטוא עד לזיהוי המבנה שמעל12. זה לא צעד חיוני לפרוטוקול הזה. אם לא מזוהה בבירור יכול להמשיך לשלב הבא.

6. חקירת דופלר צבע של עורק המוח האמצעי (MCA)

  1. התחל עם התצוגה שהתקבלה מהשלב בסעיף הקודם.
  2. התחל על ידי הקטנת העומק כדי שהשדה הרחוק יהיה 10 ס"מ.
  3. בצד שמאל של החצי העליון של מסך האולטרסאונד מאתר את תיבת דגימת זרימת הצבע הגדולה.
    הערה: MCA אמור להופיע כעת כמבנה ליניארי עם זרימת דם המכוונת למתמר האולטרסאונד. צבע אדום מציין זרימה הנעה לכיוון המתמר.
  4. הפעל דופלר גל דופק ומרכז את התיבה מעל אות זרימת הצבע האדום של ה- MCA.
  5. קבל צורת גל דופלר ספקטרלית.
    הערה: מהירות זרימת דם תקינה של MCA מציגה עלייה סיסטולית חדה ואחריה האטה הדרגתית במהלך דיאסטולה13.
    1. עקוב אחר קווי המתאר כדי למדוד את זמן המהירות אינטגרל עבור מחזור לב אחד.
      הערה: באולטרסאונד עם מצב transcranial, ערכים מרובים ייווצרו באופן אוטומטי לאחר השלמת העקיבה.
    2. ודא שמוצגות MFV או מהירות ממוצעת בזמן (TAV) או מהירות שיא מותאמת זמן (TAP) או מהירות מרבית ממוצעת זמן (TAMAX). אם לא, חשב2 על ידי (PSV + (EDV x 2))/3.
      הערה: מהירות זרימה ממוצעת מעל 120 עלולה להעלות את החשש לסיכונים מוגברים אפשריים של וזוספאזם. זווית התהודה חייבת להיות באופן אידיאלי בין 0-30 מעלות, אחרת המהירויות הנמדדות לא יוערכו כראוי14. מהירות זרימה ממוצעת (MFV), מהירות שיא מותאמת זמן (TAP), מהירות מרבית ממוצעת זמן (TAMAX) ומהירות ממוצעת זמן (TAV) ישמשו לסירוגין.
    3. ודא שאינדקס Pulsatility מוצג. אם לא, חשב זאת באמצעות הנוסחה PSV-EDV)/MFV15.
      הערה: ניתן להמיר את PI לאומדן של ICP באמצעות הנוסחה הבאה: ICP = (10.93 x PI)-1.28. התקדמות ל-PI > 2 עלולה להעלות את החשש ל-ICP16 מוגבר. PI עמיד בפני תהודה מחוץ לציר מכיוון שהוא יחס יחסי. כל המדידות בערך זה יושפעו במידה שווה ולכן ערך PI יישאר17.

7. צעדים פוסט-פרוצדורליים

  1. סקור את התמונות שנרכשו ואת ספקטרום דופלר כדי לוודא שהם עומדים בתקני איכות אבחון.
  2. ודא שכל התמונות ונתוני דופלר נשמרים ומתויגים כראוי לצורך עיון וניתוח עתידיים.
  3. ליידע את המטופל על כל שלבי מעקב או בדיקות נוספות במידת הצורך.

תוצאות

חלק זה יתאר את הניתוח והפרשנות של נתונים המתקבלים מהפרוטוקול לעיל ואת התועלת הקלינית שלו. איור 1 מראה את המיקום הפיזי על הראש שבו מתבצע ה-TCCD: בחלון הטרנס-טמפורלי. איור 2 מדגים את החלון הטרנס-זמני הזה שמראה את ה-MCA האיפסילטרלי נחקר באמצעות דו?...

Discussion

אולטרסאונד PoC ממלא יותר ויותר תפקיד חיוני באבחון וניהול של חולים עם תפקוד איברים חריף, כפי שניתן לראות בבדיקות RUSH ו- FAST. עם זאת, בעת הערכת תפקוד מוחי, עד כה יש מעט הנחיות שפורסמו עבור קלינאים המבקשים לבצע PoC TCCD.

כדי לפתח פרוטוקול PoC זה, בחרנו להתאים את TCCD ולא א...

Disclosures

ללא.

Acknowledgements

ללא.

Materials

NameCompanyCatalog NumberComments
Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp)SonoSite (FujiFilm)P19617
SonoSite X-porte UltrasoundSonoSite (FujiFilm)P19220
Ultrasound GelAquaSonicPLI 01-08

References

  1. Aaslid, R., Markwalder, T. M., Nornes, H. Noninvasive transcranial Doppler ultrasound recording of flow velocity in basal cerebral arteries. J Neurosurg. 57 (6), 769-774 (1982).
  2. Nicoletto, H. A., Burkman, M. H. Transcranial Doppler series part II: Performing a transcranial Doppler. Am J Electroneurodiag Technol. 49 (1), 14-27 (2009).
  3. Gunda, S. T., et al. A comparative study of transcranial color-coded Doppler (TCCD) and transcranial Doppler (TCD) ultrasonography techniques in assessing the intracranial cerebral arteries haemodynamics. Diagnostics (Basel). 14 (4), 387 (2024).
  4. Caldas, J., Rynkowski, C. B., Robba, C. POCUS, how can we include the brain? An overview. J Anesth Analg Crit Care. 2 (1), 55 (2022).
  5. Rajajee, V., et al. Transcranial color-coded sonography with angle correction as a screening tool for raised intracranial pressure. Crit Care Explor. 5 (9), e0953 (2023).
  6. Bathala, L., Mehndiratta, M., Sharma, V. Transcranial Doppler: Technique and common findings (part 1). Ann Indian Acad Neurol. 16 (2), 174 (2013).
  7. Barlinn, K., et al. Increased pulsatility of the intracranial blood flow spectral waveform on transcranial Doppler does not point to peripheral arterial disease in stroke patients. J Stroke Cerebrovas Dis. 24 (1), 189-195 (2015).
  8. Bronshteyn, Y. S., Blitz, J., Hashmi, N., Krishnan, S. Logistics of perioperative diagnostic point-of-care ultrasound: Nomenclature, scope of practice, training, credentialing/privileging, and billing. Int Anesthesiol Clin. 60 (3), 1-7 (2022).
  9. Robba, C., et al. Basic ultrasound head-to-toe skills for intensivists in the general and neuro intensive care unit population: Consensus and expert recommendations of the european society of intensive care medicine. Intensive Care Med. 47 (12), 1347-1367 (2021).
  10. Fischetti, A. J., Scott, R. C. Basic ultrasound beam formation and instrumentation. Clin Tech Small Anim Pract. 22 (3), 90-92 (2007).
  11. . Aium practice guideline for the performance of a transcranial Doppler ultrasound examination for adults and children. J Ultrasound Med. 31 (9), 1489-1500 (2012).
  12. Lau, V. I., Arntfield, R. T. Point-of-care transcranial Doppler by intensivists. Crit Ultrasound J. 9 (1), 21 (2017).
  13. Naqvi, J., Yap, K. H., Ahmad, G., Ghosh, J. Transcranial Doppler ultrasound: A review of the physical principles and major applications in critical care. Int J Vasc Med. 2013, 1-13 (2013).
  14. Lepic, T., et al. Importance of angle corection in transcranial color-coded duplex insonation of arteries at the base of the brain. Vojnosanit Pregl. 72 (12), 1093-1097 (2015).
  15. Gosling, R. G., King, D. H. The role of measurement in peripheral vascular surgery: Arterial assessment by Doppler-shift ultrasound. Proc Royal Soc Med. 67 (6P1), 447-449 (1974).
  16. Chan, K. -. H., Miller, J. D., Dearden, N. M., Andrews, P. J. D., Midgley, S. The effect of changes in cerebral perfusion pressure upon middle cerebral artery blood flow velocity and jugular bulb venous oxygen saturation after severe brain injury. J Neurosurg. 77 (1), 55-61 (1992).
  17. White, H., Venkatesh, B. Applications of transcranial Doppler in the ICU: A review. Intensive Care Med. 32 (7), 981-994 (2006).
  18. Alexandrov, A. V., Neumyer, M. M., Alexandrov, A. V. . Cerebrovascular ultrasound in stroke prevention and treatment. , 17-32 (2004).
  19. Alexandrov, A. V., et al. Practice standards for transcranial Doppler (TCD) ultrasound. Part II. Clinical indications and expected outcomes. J Neuroimaging. 22 (3), 215-224 (2012).
  20. Bellner, J., et al. Transcranial Doppler sonography pulsatility index (pi) reflects intracranial pressure (icp). Surg Neurol. 62 (1), 45-51 (2004).
  21. Czosnyka, M., Matta, B. F., Smielewski, P., Kirkpatrick, P. J., Pickard, J. D. Cerebral perfusion pressure in head-injured patients: A noninvasive assessment using transcranial Doppler ultrasonography. J Neurosurg. 88 (5), 802-808 (1998).
  22. Nedelmann, M., et al. Consensus recommendations for transcranial color-coded duplex sonography for the assessment of intracranial arteries in clinical trials on acute stroke. Stroke. 40 (10), 3238-3244 (2009).
  23. Rasulo, F. A., et al. Transcranial Doppler as a screening test to exclude intracranial hypertension in brain-injured patients: The impressit-2 prospective multicenter international study. Critical Care. 26 (1), 110 (2022).
  24. Robba, C., et al. Basic ultrasound head-to-toe skills for intensivists in the general and neuro intensive care unit population: Consensus and expert recommendations of the european society of intensive care medicine. Intensive Care Med. 47 (12), 1347-1367 (2021).
  25. Chang, J. J., Tsivgoulis, G., Katsanos, A. H., Malkoff, M. D., Alexandrov, A. V. Diagnostic accuracy of transcranial Doppler for brain death confirmation: Systematic review and meta-analysis. Am J Neurorad. 37 (3), 408-414 (2016).
  26. Baumgartner, R. W. Transcranial color-coded duplex sonography. J Neurol. 246 (8), 637-647 (1999).
  27. Hassler, W., Steinmetz, H., Pirschel, J. Transcranial Doppler study of intracranial circulatory arrest. J Neurosurg. 71 (2), 195-201 (1989).
  28. Zweifel, C., et al. Reliability of the blood flow velocity pulsatility index for assessment of intracranial and cerebral perfusion pressures in head-injured patients. Neurosurg. 71 (4), 853-861 (2012).
  29. Simm, R. F., De Aguiar, P. H. P., De Oliveira Lima, M., Paiva, B. L., Zuccarello, M., et al. . Cerebral vasospasm: Neurovascular events after subarachnoid hemorrhage. , 75-76 (2013).
  30. De Riva, N., et al. Transcranial Doppler pulsatility index: What it is and what it isn't. Neurocritic Care. 17 (1), 58-66 (2012).

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Explore More Articles

TCCDRUSHFASTVasospasm

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Privacy

Terms of Use

Policies

Contact Us

Recommend to library

JoVE NEWSLETTERS

Research

Education

Authors

Librarians

ABOUT JoVE

Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved