Место оказания медицинской помощи Транскраниальное дуплексное ультразвуковое исследование средней мозговой артерии с цветовой кодировкой

Резюме

Транскраниальное ультразвуковое исследование является важным инструментом для наблюдения за пациентами с различными неврологическими заболеваниями. Несмотря на то, что он обычно используется в протокольном виде в консультативных исследованиях, мозг упускается из виду во многих протоколах с использованием ультразвука в месте оказания медицинской помощи (PoCUS). В этом исследовании предлагается протокол получения изображений PoCUS.

Аннотация

При оценке и лечении многих клинических проблем ультразвуковое исследование в месте оказания медицинской помощи (PoC) является новым прикроватным инструментом. Транскраниальное дуплексное ультразвуковое исследование с цветовой кодировкой (ТХКД) может быть полезным во многих ситуациях, в том числе для пациентов, которые находятся в бессознательном состоянии или проходят неоднозначное неврологическое обследование, поскольку оно помогает определить конкретные внутричерепные патологии. Несмотря на известную диагностическую ценность транскраниального ультразвука, его использование в реанимации остается варьирующим. Эта вариативность отчасти объясняется непоследовательным обучением в разных больницах, что связано с отсутствием стандартизированного образования и подготовки. Кроме того, мозг часто упускается из виду во многих протоколах интенсивной терапии, таких как RUSH (Rapid Ultra for Shock and Hypotension) и FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma). Чтобы восполнить эти пробелы, в данной статье предлагается протокол получения изображений PoC TCCD у взрослых, с подробным описанием показаний, ограничений, выбора преобразователя, размещения, получения последовательности и оптимизации изображений. Кроме того, обсуждается использование ТХКД PoC в качестве средства скрининга трех состояний: вазоспазма, повышенного внутричерепного давления и прогрессирования остановки мозгового кровообращения.

Введение

Впервые описанная Aaslid et al. в 1982 году, транскраниальная допплерография (ТКД) предложила метод оценки внутричерепного кровотока и скорости¹. Позже был разработан транскраниальный дуплексный ультразвук с цветовой кодировкой (ТХКД), позволяющий визуализировать внутримозговую сосудистую сеть с цветовой кодировкой. Это позволяет TCCD частично преодолеть ограничение TCD: угловую зависимость. В частности, в результате допплеровского сдвига измерения скорости кровотока являются наиболее точными, если угол ультразвукового луча и оси сосуда находится в диапазоне от 0 до 30 градусов². В то время как измерения скорости потока в TCD предполагают угол, близкий к нулю, TCCD позволяет визуализировать угол инсонации и, таким образом, измерять скорость с коррекцией угла³.

TCCD включает в себя несколько доплеровских измерений, включая, помимо прочего: индекс пульсации (PI), среднюю скорость потока (MFV) и/или скорректированную по времени скорость (TAV)⁴. Используя эти измерения, ТХКД позволяет проводить неинвазивный скрининг на несколько важных состояний, включая вазоспазм, повышенное внутричерепное давление (ВЧД) и остановку мозгового кровообращения, каждое из которых проявляется уникальной гемодинамической и сонографической сигнатурой.

Во-первых, в контексте церебрального вазоспазма после субарахноидального кровоизлияния (аневризматического или травматического), ТХХД обеспечивает визуализацию внутричерепного кровотока в режиме реального времени, что позволяет обнаружить сужение или сужение мозговых артерий. Измеряя MFV (определяемую как конечная диастолическая скорость + 1/3 (пиковая систолическая скорость + конечная диастолическая скорость)⁶, клиницисты могут количественно оценить тяжесть вазоспазма за 2,5 дня до появления симптомов⁷. В то же время, измеряя PI (определяемую как пиковая систолическая скорость - конечная диастолическая скорость)/среднюю скорость), можно обнаружить повышенные значения (>1,2)⁷. Повышенные значения, в свою очередь, указывают на повышенное цереброваскулярное сопротивление, подчеркивая нарушенную дистальную перфузию, связанную со спазмом сосудов^{дистального}отдела сосудов 7 или повышенным внутричерепным давлением. Совместное использование ТХКД, ПИ и МФВ способствует раннему выявлению и мониторингу вазоспазма, что позволяет оперативно принимать меры для предотвращения ишемического повреждения и улучшения результатов лечения пациентов.

Во-вторых, в случаях повышенного ВЧД можно оценить цереброваскулярную динамику с помощью ПИ и МФВ. ПИ и МФВ отражают изменения мозгового кровотока и сосудистого сопротивления, на которые влияет повышение ВЧД. Повышенное ВЧД может привести к повышению значений PI из-за нарушения цереброваскулярной податливости, в то время как снижение MFV указывает на снижение церебральной перфузии на фоне повышенного внутричерепного давления⁴. Мониторинг этих параметров позволяет клиницистам оценивать тяжесть повышения ВЧД, принимать решения о лечении и оценивать реакцию на вмешательства, направленные на снижение ВЧД.

В-третьих, в случае остановки мозгового кровообращения оценки ПИ и МФВ играют решающую роль в подтверждении прекращения мозгового кровотока. Быстрая идентификация остановки мозгового кровообращения с использованием ТХКД и гемодинамических параметров имеет важное значение для инициирования срочных вмешательств, таких как расширенные нейрореанимационные мероприятия, для восстановления церебральной перфузии в случае своевременного обнаружения.

Таким образом, ТХКД представляет собой неинвазивный прикроватный инструмент для скрининга церебрального вазоспазма, повышенного ВЧД и остановки мозгового кровообращения. Обеспечивая визуализацию и количественную оценку церебральной гемодинамики в режиме реального времени, TCCD позволяет врачам диагностировать, контролировать и лечить эти критические неврологические состояния, что может улучшить результаты лечения пациентов и снизить заболеваемость и смертность. Но, несмотря на известную диагностическую ценность транскраниального ультразвука, использование ТХКД в местах оказания медицинской помощи в медицине интенсивной терапии остается непостоянным, отчасти потому, что обучение этому методу в больницах все еще непоследовательно из-за отсутствия стандартизированной подготовки и образования.

Чтобы восполнить эти пробелы, в данной статье предлагается протокол получения изображений TCCD у взрослых, который может быть использован в месте оказания медицинской помощи (PoC). В целом, ультразвуковое исследование PoC — это ультразвуковое исследование, которое выполняется и интерпретируется лечащим врачом пациента⁸. В отличие от консультативного ультразвукового исследования, которое проводится по требованию основного лечащего врача пациента, но выполняется отдельной командой специалистов. В то время как консультативная ТКД или ТХКД обычно включает в себя допплеровский опрос нескольких мозговых артерий, этот протокол ПКС сосредоточен на селективном опросе средней мозговой артерии (МКА) по двум причинам: (1) МКА, как правило, является самой легкой ветвью Виллисового круга для созвучия с ТХДД и (2) МКА отвечает примерно за 70% потока от внутренней сонной артерии, Поэтому анализ МСА может дать хорошую информацию о мозговом кровотоке в целом⁹.

Этот протокол PoC TCCD включает в себя выбор и размещение преобразователя, получение последовательности и оптимизацию изображений. Кроме того, будет обсуждаться использование ТХКД PoC в качестве средства скрининга следующих трех состояний: вазоспазм, повышенное внутричерепное давление и прогрессирование остановки мозгового кровообращения.

протокол

Эта процедура соответствует этическим нормам институционального комитета по экспериментам на людях и Хельсинкской декларации. УЗИ считается процедурой с минимальным риском; Поэтому письменное согласие пациента, как правило, не требуется. В исследование были включены пациенты с опасениями по поводу неврологических изменений в соответствующих клинических условиях. Пациенты с открытыми ранами головы, хирургическими разрезами или хирургическими повязками в месте инсонации были исключены. Расходные материалы и оборудование, использованные в данном исследовании, перечислены в Таблице материалов.

1. Выбор преобразователя

1. Выберите пробник с фазированной решеткой (1–5 МГц) для сканирования TCCD. Этот преобразователь обеспечивает наименьшую площадь для инсонации транстемпорального окна.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Термин "преобразователь с фазированной решеткой" часто используется для обозначения линейного секторного дугового преобразователя^с фазированной решеткой ^6,10. Эта терминология может быть неоднозначной, поскольку все современные ультразвуковые преобразователи используют фазировку для направления ультразвукового луча. Чтобы быть кратким, в этом обзоре будет использоваться термин «зонд с фазированной решеткой» вместо «линейный секторный дуговой зонд с фазированной решеткой».

2. Настройки машины

1. Установите аппарат на транскраниальную предустановку. Этот пресет имеется в большинстве современных автоматов. Это установит индикатор справа от экрана.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Если транскраниальная предустановка недоступна, можно использовать сердечную предустановку. Индикатор будет находиться слева от экрана для этого пресета.
   1. Установите начальный режим на B-режим (2-мерные оттенки серого¹¹). Глубина набора 13-16 см.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Эта глубина захватывает гиперэхоичную выпуклую линию, которая представляет собой ипсилатеральную височную кость, обычно на глубине около 1-2 см. В свою очередь, контралатеральная височная кость будет видна как вогнутая гиперэхогенная структура на глубине 14-16 см.
   2. Для достижения наилучшей эргономики сканирования расположите аппарат так, чтобы ультразвуковой экран находился непосредственно на одной линии с ультразвуковым датчиком.

3. Положение пациента

1. Уложите пациента в лежачее положение так, чтобы изголовье кровати было под углом 30 градусов.

4. Техника сканирования

1. Нанесите гель на зонд.
2. Поместите зонд на транстемпоральное окно (рис. 1) параллельно земле с индексной меткой, направленной в сторону пациента спереди.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Транстемпоральная область находится прямо над скуловой дугой и перед козелком уха⁶.

5. Транскраниальные виды

1. Используйте скользящие движения, чтобы просканировать близлежащую ткань мозга, пока не будут определены соответствующие внутричерепные структуры. Они служат отправной точкой для определения ориентиров, необходимых для PoCUS TCCD.
2. Определите ипсилатеральную височную кость, которая обычно видна на расстоянии около 1 см¹¹ см.
3. Определите контралатеральную височную кость, которая обычно составляет около 14-16 см¹¹ см.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Ипсилатеральное височное окно выглядит как вогнутая или линейная гиперэхогенная структура. Контралатеральное височное окно выглядит более вогнутым¹¹.
4. Определите третий желудочек, который проявляется в виде двух гиперэхогенных линий с тонкой гипоэхогенной структурой между ними, представляющими спинномозговую жидкость.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Обычно это видно на глубине 6-8 см¹¹. Используйте скользящие или подметающие движения до тех пор, пока не будет определена вышеуказанная конструкция¹². Это не является существенным шагом для данного протокола. Если четко не определено, можно приступать к следующему шагу.

6. Цветной допплеровский опрос средней мозговой артерии (МКА)

1. Начните с представления, полученного на шаге в предыдущем разделе.
2. Начните с уменьшения глубины, чтобы дальнее поле было 10 см.
3. В левой части верхней половины ультразвукового экрана находится большая коробка для отбора проб цветного потока.
   ПРИМЕЧАНИЕ: MCA теперь должна выглядеть как линейная структура с потоком крови, направленным к ультразвуковому преобразователю. Красным цветом обозначен поток, движущийся в сторону датчика.
4. Запустите допплер пульсовой волны и центрируйте коробку над красным сигналом потока MCA.
5. Получение спектральной доплеровской формы волны.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Нормальная скорость кровотока MCA демонстрирует резкий систолический восходящий удар с последующим постепенным замедлением во время диастолы¹³.
   1. Обведите контур, чтобы измерить скорость времени интеграла для одного сердечного цикла.
      ПРИМЕЧАНИЕ: При ультразвуковом исследовании с транскраниальным режимом несколько значений будут автоматически сгенерированы после завершения трассировки.
   2. Убедитесь, что отображается MFV или средняя скорость по времени (TAV) или скорректированная по времени пиковая скорость (TAP) или максимальная скорость по времени (TAMAX). Если нет, рассчитайте² по формуле (PSV + (EDV x 2)))/3.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Средняя скорость потока выше 120 может вызвать обеспокоенность по поводу возможного увеличения риска вазоспазма. Угол инсонации в идеале должен быть в пределах 0-30 градусов, в противном случае измеренные скорости будут недооценены¹⁴. Средняя скорость потока (MFV), пиковая скорость с поправкой по времени (TAP), максимальная максимальная скорость по времени (TAMAX) и средняя скорость по времени (TAV) будут использоваться как взаимозаменяемые.
   3. Убедитесь, что отображается индекс пульсации. Если нет, то рассчитайте его по формуле PSV-EDV)/MFV¹⁵.
      ПРИМЕЧАНИЕ: ПРР может быть преобразован в расчетную оценку ПМС по следующей формуле: ПМС = (10,93 х ПИ)-1,28. Переход к ПИ > 2 может вызвать обеспокоенность по поводу повышенного ПМС¹⁶. PI устойчив к внеосевой инсонации, так как это относительное соотношение. Все измерения в этом значении будут затронуты в равной степени, поэтому значение PI останется сохраненным¹⁷.

7. Постпроцедурные шаги

1. Просмотрите полученные изображения и доплеровские спектры, чтобы убедиться, что они соответствуют стандартам качества диагностики.
2. Убедитесь, что все изображения и доплеровские данные правильно сохранены и помечены для дальнейшего использования и анализа.
3. Сообщите пациенту о любых последующих шагах или дополнительных исследованиях, если это необходимо.

Результаты

В этом разделе будет описан анализ и интерпретация данных, полученных из вышеуказанного протокола, и его клиническая полезность. На рисунке 1 показано физическое расположение на голове, где проводится ТХДД: в транстемпоральном окне. На рису...

Обсуждение

Ультразвуковое исследование PoC играет все более важную роль в диагностике и ведении пациентов с острой дисфункцией органов, о чем свидетельствуют исследования RUSH и FAST. Тем не менее, при оценке церебральной функции на сегодняшний день существует мало опубликованных р?...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp)	SonoSite (FujiFilm)	P19617
SonoSite X-porte Ultrasound	SonoSite (FujiFilm)	P19220
Ultrasound Gel	AquaSonic	PLI 01-08