Point de service Échographie duplex transcrânienne à code couleur de l’artère cérébrale moyenne

Résumé

L’échographie transcrânienne est un outil essentiel pour le suivi des patients atteints de diverses affections neurologiques. Bien qu’il soit couramment utilisé de manière protocolaire dans les études consultatives, le cerveau a été négligé dans de nombreux protocoles utilisant l’échographie au point de service (PoCUS). Cette étude propose un protocole d’acquisition d’images PoCUS.

Résumé

Dans l’évaluation et la prise en charge de nombreux problèmes cliniques, l’échographie au point de service (PoC) est un outil émergent au chevet du patient. L’échographie transcrânienne duplex à code couleur (TCCD) peut être précieuse dans de multiples situations, y compris pour les patients inconscients ou ayant un examen neurologique équivoque, car elle aide à régner dans des pathologies intracrâniennes spécifiques. Malgré la valeur diagnostique connue de l’échographie transcrânienne, son utilisation en médecine de soins intensifs reste variable. Cette variabilité est en partie due à un manque d’uniformité de la formation d’un hôpital à l’autre, en raison d’un manque d’éducation et de formation normalisées. De plus, le cerveau a souvent été négligé dans de nombreux protocoles de soins intensifs, tels que les examens RUSH (Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension) et FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma). Pour combler ces lacunes, cet article propose un protocole pour l’acquisition d’images TCCD PoC chez les adultes, détaillant les indications, les limites, la sélection du transducteur, le placement, l’acquisition de séquences et l’optimisation de l’image. De plus, l’utilisation de la TCCD PoC est discutée comme moyen de dépistage de trois affections : le vasospasme, l’augmentation de la pression intracrânienne et la progression de l’arrêt circulatoire cérébral.

Introduction

Décrite pour la première fois par Aaslid et al. en 1982, l’échographie Doppler transcrânienne (TCD) offrait une méthode pour évaluer le flux sanguin intracrânien et la vitesse¹. Plus tard, l’échographie duplex transcrânienne à code couleur (TCCD) a été développée pour permettre la visualisation par code couleur du système vasculaire intracérébral. Cela permet à la TCCD de surmonter en partie une limitation de la TCD : la dépendance angulaire. Plus précisément, à la suite du décalage Doppler, les mesures de la vitesse du flux sanguin sont plus précises si l’angle du faisceau d’ultrasons et l’axe du vaisseau sont compris entre 0 et 30 degrés². Alors que les mesures de vitesse d’écoulement dans TCD supposent un angle proche de zéro, TCCD permet de visualiser l’angle d’insonance et donc de mesurer la vitesse corrigée en angle³.

Le TCCD comprend plusieurs mesures Doppler, y compris, mais sans s’y limiter : l’indice de pulsatilité (PI), les vitesses d’écoulement moyennes (MFV) et/ou la vitesse ajustée en fonction du temps (TAV)⁴. À l’aide de ces mesures, la TCCD permet le dépistage non invasif de plusieurs affections importantes, notamment le vasospasme, l’augmentation de la pression intracrânienne (PIC) et l’arrêt circulatoire cérébral, chacune d’entre elles se manifestant par une signature hémodynamique et échographique unique⁵.

Tout d’abord, dans le cadre d’un vasospasme cérébral suite à une hémorragie sous-arachnoïdienne (anévrismale ou traumatique), la TCCD permet de visualiser en temps réel le flux sanguin intracrânien, permettant de détecter un rétrécissement ou une constriction des artères cérébrales. En mesurant la MFV (définie comme la vitesse de fin de diastolique + 1/3 (vitesse systolique de pointe + vitesse de fin de diastolique)⁶, les cliniciens peuvent quantifier la gravité du vasospasme jusqu’à 2,5 jours avant l’apparition des symptômes⁷. Parallèlement, en mesurant PI (défini comme vitesse systolique maximale - vitesse diastolique finale)/vitesse moyenne), on peut détecter des valeurs élevées (>1.2)⁷. Des valeurs élevées suggèrent à leur tour une résistance cérébrovasculaire accrue, mettant en évidence la perfusion distale compromise associée à un vasospasme des vaisseaux distaux⁷ou à une augmentation de la pression intracrânienne. L’utilisation combinée de la TCCD, de l’IP et de la MFV facilite la détection précoce et la surveillance du vasospasme, permettant des interventions rapides pour prévenir les lésions ischémiques et améliorer les résultats pour les patients.

Deuxièmement, en cas d’augmentation de la PIC, la dynamique cérébrovasculaire peut être évaluée par l’IP et la MFV. L’IP et le MFV reflètent des changements dans le débit sanguin cérébral et la résistance vasculaire, qui sont tous deux influencés par des élévations de la PIC. L’augmentation de l’ICP peut entraîner des valeurs IP élevées en raison d’une altération de la compliance cérébrovasculaire, tandis qu’une diminution de la MFV indique une réduction de la perfusion cérébrale secondaire à des pressions intracrâniennes élevées⁴. La surveillance de ces paramètres permet aux cliniciens d’évaluer la gravité de l’élévation de la PIC, d’orienter les décisions de traitement et d’évaluer la réponse aux interventions visant à réduire la PIC.

Troisièmement, en cas d’arrêt circulatoire cérébral, les évaluations PI et MFV jouent un rôle essentiel dans la confirmation de l’arrêt du flux sanguin cérébral. L’identification rapide de l’arrêt circulatoire cérébral à l’aide de la TCCD et des paramètres hémodynamiques est essentielle pour initier des interventions urgentes, telles que des mesures de soins neurocritiques avancées, afin de rétablir la perfusion cérébrale si elles sont détectées à temps.

En résumé, la TCCD offre un outil non invasif au chevet du patient pour dépister le vasospasme cérébral, l’augmentation de la PIC et l’arrêt circulatoire cérébral. En fournissant une visualisation et une quantification en temps réel de l’hémodynamique cérébrale, la TCCD permet aux cliniciens de diagnostiquer, de surveiller et de gérer ces affections neurologiques critiques, avec le potentiel d’améliorer les résultats des patients et de réduire la morbidité et la mortalité. Mais malgré la valeur diagnostique connue de l’échographie transcrânienne, l’utilisation de la TCCD au point de service en médecine de soins intensifs reste variable, en partie parce que la formation dans cette modalité entre les hôpitaux est encore incohérente en raison d’un manque de formation et d’éducation standardisées.

Pour combler ces lacunes, cet article propose un protocole d’acquisition d’images TCCD chez l’adulte qui peut être utilisé au point de service (PoC). En général, une échographie PoC est une échographie qui est réalisée et interprétée par le principal fournisseur de soins d’un patient⁸. Cela contraste avec une échographie consultative qui est demandée par le fournisseur de traitement principal d’un patient, mais effectuée par une équipe de spécialistes distincte. Alors que la TCD consultative ou la TCCD comprend généralement l’interrogation Doppler de plusieurs artères cérébrales, ce protocole PoC est centré sur l’interrogation sélective de l’artère cérébrale moyenne (MCA) pour deux raisons : (1) la MCA est généralement la branche du cercle de Willis la plus facile à entrer en sonance avec la TCCD et (2) la MCA est responsable d’environ 70 % du flux de l’artère carotide interne, par conséquent, l’analyse de l’ACM peut apporter de bonnes informations sur le flux sanguin cérébral dans son ensemble⁹.

Ce protocole PoC TCCD comprend la sélection et le placement de la sonde, l’acquisition de séquences et l’optimisation d’image. De plus, l’utilisation de la TCCD PoC sera discutée comme moyen de dépistage des trois affections suivantes : vasospasme, augmentation de la pression intracrânienne et progression de l’arrêt circulatoire cérébral.

Protocole

Cette procédure est conforme aux normes éthiques du comité institutionnel sur l’expérimentation humaine et à la Déclaration d’Helsinki. L’échographie est considérée comme une procédure à risque minimal ; Par conséquent, le consentement écrit du patient n’est généralement pas requis. Des patients préoccupés par des changements neurologiques dans un cadre clinique approprié ont été inclus dans l’étude. Ceux qui présentaient des plaies ouvertes à la tête, des incisions chirurgicales ou des pansements chirurgicaux au site d’insonation ont été exclus. Les consommables et l’équipement utilisés dans cette étude sont énumérés dans la table des matériaux.

1. Sélection du transducteur

1. Sélectionnez la sonde multiélément (1-5 MHz) pour le balayage TCCD. Cette sonde offre le plus petit encombrement pour l’insonation de la fenêtre transtemporelle.
   REMARQUE : Le terme « sonde multiélément » est souvent utilisé pour désigner la sonde d’arc sectorielle linéaire^à réseau phasé ^6,10. Cette terminologie peut être ambiguë, car tous les transducteurs à ultrasons contemporains utilisent la mise en phase pour diriger le faisceau d’ultrasons. Pour que les choses restent concises, cette revue utilisera « sonde à réseau phasé » à la place de « sonde d’arc sectoriel à réseau phasé linéaire ».

2. Paramètres de la machine

1. Réglez la machine sur le préréglage transcrânien . Ce préréglage est disponible dans la plupart des machines modernes. Cela place l’indicateur à droite de l’écran.
   REMARQUE : Si le préréglage transcrânien n’est pas disponible, le préréglage cardiaque peut être utilisé. L’indicateur sera à gauche de l’écran pour ce préréglage.
   1. Réglez le mode initial sur le mode B (niveaux de gris 2 dimensions¹¹). Profondeur de l’ensemble 13-16 cm.
      REMARQUE : Cette profondeur capturera une ligne convexe hyperéchopique, qui représente l’os temporal ipsilatéral, généralement à une profondeur d’environ 1 à 2 cm. Alors que l’os temporal controlatéral sera vu comme une structure hyperéchoïque concave à une profondeur de 14-16 cm.
   2. Pour une meilleure ergonomie de balayage, positionnez l’appareil de manière à ce que l’écran d’échographie soit directement aligné avec la sonde d’échographie.

3. Position du patient

1. Placez le patient en position couchée avec la tête du lit à 30 degrés.

4. Technique de balayage

1. Appliquez le gel sur la sonde.
2. Placez la sonde sur la fenêtre transtemporale (Figure 1), parallèlement au sol avec le repère dirigé vers l’avant du patient.
   REMARQUE : La zone transtemporale se trouve juste au-dessus de l’arc zygomatique et devant le tragus de l’oreille⁶.

5. Vues transcrâniennes

1. Utilisez un mouvement de glissement pour balayer le tissu cérébral voisin jusqu’à ce que les structures intracrâniennes pertinentes soient identifiées. Ceux-ci servent de point de départ pour identifier les points de repère nécessaires à la TCCD PoCUS.
2. Identifiez l’os temporal ipsilatéral, qui est généralement observé à environ 1 cm¹¹.
3. Identifiez l’os temporal controlatéral, qui mesure généralement entre 14 et 16^cm11.
   REMARQUE : La fenêtre temporale ipsilatérale apparaît sous la forme d’une structure hyperéchogène concave ou linéaire. La fenêtre temporale controlatérale est plus concave¹¹.
4. Identifiez le troisième ventricule, qui apparaît sous la forme de deux lignes hyperéchogènes avec une fine structure hypoéchogène entre les deux, qui représentent le liquide céphalo-rachidien.
   REMARQUE : Ceci est généralement vu à une profondeur de 6-8 cm¹¹. Utilisez un mouvement de glissement ou de balayage jusqu’à ce que la structure au-dessus soit identifiée¹². Ce n’est pas une étape essentielle pour ce protocole. S’il n’est pas clairement identifié, il peut passer à l’étape suivante.

6. Interrogation Doppler couleur de l’artère cérébrale moyenne (ACM)

1. Commencez par la vue obtenue à l’étape de la section précédente.
2. Commencez par réduire la profondeur pour que le champ lointain soit de 10 cm.
3. Sur le côté gauche de la moitié supérieure de l’écran d’échographie se trouve la grande boîte d’échantillonnage à flux de couleurs.
   REMARQUE : Le MCA devrait maintenant apparaître comme une structure linéaire avec un flux sanguin dirigé vers le transducteur à ultrasons. La couleur rouge indique que le flux se déplace vers le transducteur.
4. Lancez le Doppler à ondes d’impulsion et centrez le boîtier sur le signal de flux de couleur rouge du MCA.
5. Obtenez une forme d’onde Doppler spectral.
   REMARQUE : La vitesse normale du flux sanguin MCA présente une forte poussée systolique ascendante suivie d’une décélération progressive pendant la diastole¹³.
   1. Tracez le contour pour mesurer l’intégrale de vitesse de temps pour un cycle cardiaque.
      REMARQUE : Dans l’échographie avec mode transcrânien, plusieurs valeurs seront automatiquement générées une fois le tracé terminé.
   2. Assurez-vous que MFV ou Vitesse moyenne temporelle (TAV) ou Vitesse maximale ajustée en temps (TAP) ou Vitesse maximale moyenne temporelle (TAMAX) est affichée. Si ce n’est pas le cas, calculez² it par (PSV + (EDV x 2))/3.
      REMARQUE : Une vitesse d’écoulement moyenne supérieure à 120 pourrait soulever des inquiétudes quant à d’éventuels risques accrus de vasospasme. L’angle d’insonation doit idéalement être compris entre 0 et 30 degrés, sinon les vitesses mesurées seront sous-estimées^{à 14}. La vitesse moyenne d’écoulement (MFV), la vitesse de crête ajustée dans le temps (TAP), la vitesse maximale moyenne dans le temps (TAMAX) et la vitesse moyenne dans le temps (TAV) seront utilisées de manière interchangeable.
   3. Assurez-vous que l’indice de pulsatilité est affiché. Si ce n’est pas le cas, calculez-le à l’aide de la formule PSV-EDV)/MFV¹⁵.
      REMARQUE : L’IP peut être converti en une estimation de l’ICP à l’aide de la formule suivante : ICP = (10,93 x IP)-1,28. La progression vers l’IP > 2 pourrait soulever la crainte d’une ICP¹⁶ élevée. PI est résistant à l’insonation hors axe car il s’agit d’un rapport relatif. Toutes les mesures dans cette valeur seront affectées de la même manière, de sorte que la valeur PI restera conservée¹⁷.

7. Étapes post-procédurales

1. Examinez les images acquises et les spectres Doppler pour vous assurer qu’ils répondent aux normes de qualité diagnostique.
2. Assurez-vous que toutes les images et les données Doppler sont correctement enregistrées et étiquetées pour référence et analyse futures.
3. Informez le patient des étapes de suivi ou des tests supplémentaires si nécessaire.

Résultats

Cette section décrit l’analyse et l’interprétation des données obtenues à partir du protocole ci-dessus et son utilité clinique. La figure 1 montre l’emplacement physique sur la tête où la TCCD est effectuée : dans la fenêtre transtemporelle. La figure 2 montre cette fenêtre transtemporelle montrant l’interrogation ipsilatérale du MCA avec un Doppler à ondes pulsées (PWD). Avec le boîtier PWD placé à une ...

Discussion

L’échographie PoC joue un rôle de plus en plus essentiel dans le diagnostic et la prise en charge des patients atteints de dysfonctionnement organique aigu, comme on le voit avec les examens RUSH et FAST. Cependant, lors de l’évaluation de la fonction cérébrale, il existe à ce jour peu de directives publiées pour les cliniciens cherchant à effectuer une TCCD PoC.

Pour développer ce protocole PoC, nous avons choisi d’adapter l’imagerie TCCD p...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp)	SonoSite (FujiFilm)	P19617
SonoSite X-porte Ultrasound	SonoSite (FujiFilm)	P19220
Ultrasound Gel	AquaSonic	PLI 01-08