טכניקה היברידית חדשנית וחדשנית לדיסקציה של אבי העורקים מסוג A

Summary

הפרוטוקול מתאר החלפת אבי העורקים העולה בשילוב עם כיסוי אנדווסקולרי של כל קשת אבי העורקים עם השתלת סטנט עם סטנט חמור בחולה עם דיסקציה חריפה של אבי העורקים מסוג A בהיעדר קרע בקשת אבי העורקים.

Abstract

דיסקציה אקוטית של אבי העורקים מסוג A של סטנפורד (TAAD) היא מצב חירום כירורגי המאופיין בשיעור תמותה גבוה וסיבוכים רבים. בטיפול ב-TAAD, יש חשיבות עליונה לעיתוי הניתוח ולבחירת ההליך הכירורגי. שחזור קשת אבי העורקים הפתוח נותר תקן הזהב לניתוח קשת אבי העורקים והוא אחד ההליכים המאתגרים ביותר. עם זאת, גישה זו היא פולשנית, ממושכת יחסית וקשורה לדימום משמעותי, המחייב רמות גבוהות של מיומנות מפעיל וטומן בחובו סיכון לסיבוכים מרובים, בעיקר נוירולוגיים. דוח זה מתאר הליך היברידי חדש בשם החלפת אבי העורקים העולה הפתוחה בשילוב עם סטנט קשת אבי העורקים הכולל. נבחר מקרה שבו הנגע לא מערב את קשת אבי העורקים, לפחות בצד העקמומיות הגדול יותר של הקשת. בוצעה החלפת אבי העורקים העולה, ואחריה התערבות בקשת עם השתלות סטנט ששונו בעצמן כדי לשמר את הענפים המקומיים של קשת אבי העורקים. גישה זו מאפשרת פישוט מהיר של ההליך, מונעת היפותרמיה עמוקה או דום דם הקשורים לניתוח פתוח קונבנציונאלי, ומקלה על סיבוכים נוירולוגיים.

Introduction

דיסקציה של אבי העורקים היא מצב חירום קרדיווסקולרי נדיר הקשור לשיעור תמותה גבוה; עם זאת, שכיחותה עלתה בשנים האחרונות בעוד שגיל ההופעה ירד, במיוחד עבור דיסקציה של אבי העורקים מסוג A של סטנפורד (TAAD)^1,2. החלפת אבי העורקים נותרה ההליך הנפוץ ביותר המשמש עבור TAAD³. נתקלים בסיבוכים רבים לאחר הניתוח, ושיעורי התמותה גבוהים עקב טראומה משמעותית ודום דם היפותרמי ממושך ^4,5.

הפיתוח של תיקון אבי העורקים האנדווסקולרי של בית החזה (TEVAR) הוביל להופעתו של ניתוח היברידי ^6,7,8, מה שהופך את ההליך לזעיר פולשני ופחות מורכב. למרות שקיימות אינדיקציות קפדניות, אובדן דם מופחת, זמן ניתוח קצר יותר והיעדר דום היפותרמי עמוק מפחיתים את הסיכון הגבוה לסיבוכים לאחר הניתוח.

הניתוח ההיברידי נועד לקצר את הזמן עד להתאוששות תפקודית. החלק העולה של אבי העורקים הוחלף, ללא קשר לשאלה אם השורש טופל או לא. הקשת הייתה מחופה בשתלי סטנט (SGs), וסטנט כיסה את החלק היורד כדי להגדיל את הלומן האמיתי. טכניקה היברידית זו מביאה לזמן ניתוח קצר יותר, ירידה באיבוד דם, והסיכון לאירועים נוירולוגיים לאחר הניתוח וסיבוכים משמעותיים דומים או נמוכים מאלה הקשורים להחלפה פתוחה. השלבים הכירורגיים מפושטים באמצעות ניהול מופחת של שלושת ענפי הקשת, בהשוואה לניתוחים היברידיים קודמים אחרים⁹. מחקרים קודמים הראו כי ניתוח היברידי מאופיין בהפחתת טראומה והחלמה מזורזת. ידוע כי וריאציות רבות עשויות להתקיים כמעט בכל שלב של ההליך^10,11.

מחקר זה מציג גישה לניתוח היברידי המשלבת TEVAR. זיהוי מדויק ויישור זהיר, במיוחד של שלושת הענפים של הקשת העליונה, הם קריטיים. מקרה זה כולל גבר בן 55 שהציג כאבים עזים בחזה. אנגיוגרפיה טומוגרפית ממוחשבת (CTA) הציעה TAAD מבלי לקרוע את הקשת. המטופל הסכים לעבור ניתוח היברידי, ואחריו החלפת אבי העורקים העולה וקשת כוללת באמצעות השתלת SGs בשינוי עצמי (איור 1), ובסופו של דבר שוחרר מבית החולים.

הצגת מקרה:
מטופל גבר בן 55 הציג לחץ בחזה וכאבים שהחלו לפני 11 שעות ללא כל טריגר נראה לעין. הייתה לו היסטוריה של 3 שנים של יתר לחץ דם, עם לחץ דם מקסימלי של 150/100 מ"מ כספית, והוא לא נטל תרופות כלשהן לשליטה בלחץ הדם שלו. הייתה לו גם היסטוריה של 20 שנה של גאוט, ללא היסטוריה של היפרליפידמיה, סוכרת, הפטיטיס B או שחפת. הוא הכחיש ניתוחים קודמים, עירויי דם, אלרגיות לתרופות או למזון ולא דיווח על היסטוריה משפחתית משמעותית. עם קבלתו, המטופל היה ערני ומכוון וקיבל חמצן דרך צינורית האף. ניטור הלב הראה דופק של 68 פעימות לדקה, ריווי חמצן של 100%, קצב נשימה של 16 נשימות לדקה ולחץ דם של 126/83 מ"מ כספית בגפה העליונה השמאלית, 139/79 מ"מ כספית בגפה העליונה הימנית, 135/80 מ"מ כספית בגפה התחתונה השמאלית ו-150/84 מ"מ כספית בגפה התחתונה הימנית. טמפרטורת העור של הגפיים העליונות הייתה קרירה, במיוחד בצד ימין. שני האישונים היו שווים בגודלם, עגולים ובקוטר של כ-3 מ"מ, והגיבו לאור. קולות הנשימה משתי הריאות היו ברורים בעת האזנה, ללא ראלים יבשים או רטובים. קולות הלב היו תקינים, ולא נשמעו אוושות פתולוגיות באף אחד מאתרי ההאזנה המסתמיים. הבטן הייתה רכה ללא רגישות או כאבי ריבאונד. הכבד והטחול לא היו מוחשיים מתחת לכלוב הצלעות. הגפיים הראו כוח שרירים תקין, ולא נצפתה בצקת בגפיים התחתונות. דוושות הגב היו מוחשיות, ולא התגלו סימנים פתולוגיים.

אבחון, הערכה ותכנון:
לאחר שהמטופל אושפז בוצעו בדיקות וחקירות מתאימות. אקו לב לב חשף את האבחנות הבאות: 1. היפרטרופיה של החדר השמאלי, 2. התרחבות פרוקסימלית של אבי העורקים העולה. אבי העורקים נמצא לא תקין, ובדיקת CTA נוספת אישרה את האבחנה של דיסקציה של אבי העורקים (סוג סטנפורד A) ללא קרע של אבי העורקים או הקשת העולה. הדיסקציה כללה את העורק המזנטרי העליון, עורקי הכסל המשותפים הדו-צדדיים ועורק הכסל החיצוני הימני. עורק הכליה הימני סופק על ידי הפסאודו-חלל, ונצפו תפליטים פלאורליים דו-צדדיים והתרחבות לא מספקת של אונות הריאה התחתונות. ניתן טיפול סימפטומטי, כולל לחץ דם ובקרת קצב לב ומשככי כאבים. אבחנת המטופל אושרה, בוצעה בדיקת ראש ובטן, התוויות נגד לניתוח לא נכללו, ומשפחת המטופל קיבלה מידע מפורט כדי להקל על ההכנה לפני הניתוח.

Protocol

התקבלה הסכמה מדעת בכתב מהמטופל להליך, וניתנה הסכמה לעבור החלפת אבי העורקים העולה עם SGs Fenestrated . מחקר זה נערך בהתאם לכל הנחיות רווחת האדם המוסדיות, הלאומיות והבינלאומיות¹² וקיבל אישור מוועדת האתיקה של המכללה הרפואית טונגג'י, אוניברסיטת הוא-ג'ונג למדע וטכנולוגיה (מסמך מועצת הביקורת המוסדית מספר TJ-IRB20220124). התקבלה הסכמה מדעת בכתב מהמטופלים לפרסום כתב היד וכל התמונות הנלוות אליו.

1. הערכת CTA לפני הניתוח

1. ה-fenestration תוכנן בהתאם למאפייני הנגע, המדידה המדויקת לפני הניתוח ותצורת ה-SG (איור 2).
2. קוטר אבי העורקים ושלושת העורקים המסתעפים העיקריים נמדדו באמצעות תמונות CTA, תוך שימוש בקוטר המעגלי או בקוטר הממוצע האליפטי של העורקים. המדידות נלקחו במספר ציוני דרך אנטומיים, עם תשומת לב מיוחדת לקשת אבי העורקים וענפיה, החיוניים לתכנון ניתוח היברידי עבור TAAD.
3. כדי להשיג מדידות מדויקות, הוגדר תחילה קו מרכז לאורך אבי העורקים והסתעפויותיו. עבור כל עורק, הקוטר נמדד במישור החתך הניצב שחצה את קו המרכז באתר המדידה הנבחר כדי למנוע חפצים או אי סדירות בדופן כלי הדם שעלולים להשפיע על דיוק המדידות.
4. אבי העורקים נמדד בנקודות מפתח, כולל אבי העורקים העולה, קשת אבי העורקים (דיסטלית למקור העורק הברכיוצפלי) ואבי העורקים החזי היורד. באופן דומה, קוטר הענפים העיקריים (ברכיוצפלי, צוואר מצוי שמאלי ועורקים תת-בריחיים שמאליים) נמדדו בנקודות המוצא והדיסטליות לאורך הקשת, מה שמבטיח עקביות בטכניקת המדידה. המדידות התקבלו באמצעות כלי תוכנה מכויל המסוגל לייצר תצוגות חתך מדויקות ולאפשר הערכת קוטר אמינה.
5. הזווית של קשת אבי העורקים היא הזווית בין הקו בין הקצוות הפרוקסימליים והדיסטליים של קשת אבי העורקים למישור האופקי. זווית הקשת נקבעה כאשר המטופל במצב שכיבה. זווית זו קובעת את זווית ההקרנה של הנורה כאשר קשת אבי העורקים נפרסת. הוא נותר בדרך כלל אלכסוני קדמי 30°-60°, עם ממוצע של 45°.

2. החלפת אבי העורקים העולה

1. שתל כלי הדם המלאכותי המתאים (AVG) נבחר על סמך קוטר הכלי הטבעי, כפי שנמדד על ידי CTA.
2. הוערכו מצבו של חתך הסינוס האאורטלי, האינטימה של שורש אבי העורקים, האוסטיום של העורק הכלילי ומבני עלוני המסתם האאורטלי כדי לקבוע אם יש לטפל במקטע הפרוקסימלי יותר.
3. במקרה זה, המסתם האאורטלי היה מעורב בנגע, כולל מעורבות של טבעת אבי העורקים ורגורגיטציה של המסתם. לאחר מתן הפרין להשגת נוגדי קרישה נאותים, נוצרה זרימת דם חוץ-גופית (ECC) דרך עורקי בית השחי והירך והמטופל לא היה נתון לדום לב היפותרמי עמוק. ECC נעזר על מנת לבצע בבטחה את ההתערבות הכירורגית.
4. לאחר מכן נכרת אבי העורקים העולה, ושתל מלאכותי מותאם (30 מ"מ), שנבחר על סמך מדידות ה-CTA לפני הניתוח, נתפר במקום כדי להחליף את מקטע אבי העורקים החולה. במקביל, המסתם האאורטלי הוחלף בתותבת שסתום מכנית כדי לטפל בתפקוד לקוי של המסתם ולהבטיח יציבות המודינמית לטווח ארוך.
5. לאורך כל ההליך, נשמרה שלמות האוסטיום של העורק הכלילי על ידי הימנעות מאזור זה לפעולות כירורגיות ומבני שורש אבי העורקים נבדקו בקפידה כדי להבטיח יישור נכון של השתל והשסתום. ההליך נועד להשיג הצלחה מיידית וארוכת טווח בשיקום שלמות ותפקוד אבי העורקים.

3. SGs fenestration

1. לאחר השלמת החלפת אבי העורקים העולה, החזה הושאר פתוח בכוונה כדי להקל על ההערכה הבאה של האנסטומוזיס הדיסטלי. כדי להבטיח זיהוי מדויק של האתר האנטומוטי להערכה מאוחרת יותר, מהדקי קלי או מהדקי טיטניום הוצבו במקום האנסטומוזיס הדיסטלי. סמנים אלה משמשים כנקודות התייחסות אנטומיות ברורות להדמיה והתערבויות כירורגיות לאחר מכן.
2. לאחר הצבת הסמנים, בוצעה אנגיוגרפיה חיסור דיגיטלית (DSA)¹³ כדי להעריך את השלמות והסבלנות של מקטע אבי העורקים החדש שנבנה (איור 3). נעשה שימוש בטכניקת הדמיית DSA כדי להשיג תמונות ברזולוציה גבוהה בזמן אמת של האנסטומוזיס הדיסטלי, מה שמאפשר הערכה מדויקת של דינמיקת זרימת הדם והיעדר סיבוכים כגון היצרות, דליפה או מיקום לקוי. תהליך החיסור הדיגיטלי משפר את הנראות של מבני כלי הדם על ידי ביטול רקמת הרקע והדגשת הלומן המלא בניגודיות.
3. המיקום והאורך של פתחי ה-SG נקבעו על סמך הדמיה תוך ניתוחית ונתוני CTA לפני הניתוח. במקרה זה, מיקום הקרע היורד היה ליד העורק התת-בריחי השמאלי.
4. כדי למנוע אנדוליפ וניהול נגעים לא שלם, תוכנן חלונות באתרם לעורק התת-בריחי השמאלי להשתלת הוויאבהן, ותוכנן פנסטרציה במבחנה לשני ענפי הקשת הנותרים.
   1. ראשית, הקצה הקדמי של הסטנט היה מכוסה, והוא חרג מהאנסטומוזה של אבי העורקים הדיסטלי ב-10-15 מ"מ. אורך החלון של SGs הוגדר על ידי הקצה הפרוקסימלי של אוסטיום תא המטען הברכיוצפלי והקצה הדיסטלי של אוסטיום עורק הצוואר המשותף השמאלי. רוחב החלון נקבע בעיקר על פי קוטר הכלים בקשת ומיקומם היחסי זה לזה.
   2. כדי למקם במדויק את חלונות ה-SGs עם הענפים המתאימים של קשת אבי העורקים, נעשה שימוש בתפרים קבועים של חומרים רדיואקטיביים כגון חוט נירוסטה או לוחות מתכת דקים בשני קצוות חלון ה-SG. חומרים אלה נבחרים בשל הרדיואקטיביות שלהם, המאפשרת הדמיה ברורה בהנחיה פלואורוסקופית במהלך ההליך.
   3. התפירה בוצעה תוך מיקום זהיר של תפרים קטועים או רציפים דרך ה-SGs בשולי החלון. חוט המתכת או היריעה חוברו לסטנט בנקודות אלה כדי להבטיח מיקום יציב ויישור מדויק של החלון השונה עם כלי הקשת, במיוחד בגובה תא המטען הברכיוצפלי ועורק הצוואר המשותף השמאלי, כדי למזער את הסיכון לסיבוכים כגון רסטנוזיס או חוסר יישור של אוסטיום הענף.
   4. אם הענפים היו רחוקים יותר זה מזה בחרטום, נעשה שימוש בחלונות נפרדים לכל אחד משלושת הענפים, מה שדרשו מדידות מדויקות מתמונה תלת מימדית.

4. השתלת SGs

1. SGs מותאמים הושתלו דרך עורק הירך (איור 4).
2. הידית של SGs סובבה, וה-SG שוחרר לפני שהסיר אותו לאט ופתח את התושבת למצב ההתחלה של כיסוי התושבת. הצד של ה-SG המתאים לנקודה הלבנה על הידית מזוהה כצד הפותח, וסמן הצד הפותח אושר.
3. ניתן לסמן גם את המיקומים הקדמיים והאחוריים של חלון הפתיחה באמצעות מקטעי ה-SG המתאימים. מיקום קשת אבי העורקים והענף בתוך הקשת נקבע שוב ושוב על ידי סימון קשת אבי העורקים ושני ענפים עם סמני מסך וסמנים מתאימים על העצם.
4. חוט מנחה הועבר דרך הנדן לתוך העורק התת-בריחי השמאלי, עם פלואורוסקופיה בזמן אמת המנחה את ההליך כדי להבטיח מיקום מדויק של קטטר באתר המתאים ל-SGs שנפרסו בעבר, ולאחר מכן הוכנס קטטר בלון דרך הנדן והתקדם לאוסטיום של העורק התת-בריחי.
5. הרחבת הבלון בוצעה בקפידה באתר ה-SGs כדי לייעל את הרחבת הסטנט, לשפר את המיקום לדופן אבי העורקים ולהחזיר את הזרימה באבי העורקים המנותח. הבלון נופח בהדרגה, והלחץ נוטר בקפידה כדי למנוע פגיעה בכלי הדם תוך הקפדה על הרחבת סטנט נאותה. לאחר הרחבת בלון מוצלחת, השתלת סטנט מכוסה Viabahn נפרסה ברחבי האתר כדי למזער את הסיכון לאנדוליק ולהבטיח את מיקום ה-SGs.
6. בהתאם לצרכי המטופל, הושתל סטנט שני באבי העורקים היורד כדי לחסל כמה שיותר מהלומן הכוזב.

5. מיקום חוט ההנחיה

1. בהליך TEVAR עבור TAAD, השתלת SGs דורשת טיפול קפדני בחוט מנחה כדי להבטיח פריסה מדויקת של סטנטים. בתחילה, נבחר חוט מנחה ועוצב בקפידה כך שיתאים לאנטומיה של אבי העורקים. כדי לתמוך בחוט המנחה כראוי ולמנוע סיבוכים במהלך ההתקדמות, נעשה שימוש ב-AVG מסועף או מטופל מראש.
2. ברגע שחוט ההנחיה היה במקומו בצורה מאובטחת, ה-SG התקדם מעל חוט ההנחיה, והבטיח פריסה חלקה ומבוקרת באתר המטרה באמצעות הנחיה פלואורוסקופית.
3. במקרה זה של ניתוח היברידי עבור TAAD, השתלת שתל הסטנט (SG) הייתה מסובכת על ידי שתל אבי העורקים החלופי הקצר (AVG) ונוכחות של שסתום אבי העורקים המכני, מה שהפריע למעבר החוט המנחה דרך השסתום. כדי להתגבר על אתגר זה, נעשה שימוש ב-AVG מסועף או מטופל מראש, שאיפשר למקם את חוט ההנחיה מעל המסתם האאורטלי, תוך הימנעות מאינטראקציה ישירה עם הרכיבים המכניים של השסתום.
4. ה-AVG התקדם בזהירות כך שחוט ההנחיה בלט מהשתל, מעוגן מחוץ ללומן של המסתם האאורטלי. זה סיפק מסלול יציב ומאובטח לקידום חוט ההנחיה דרך אבי העורקים תוך מניעת כל נזק פוטנציאלי לשסתום או הפרעה לתפקודו. מיקום החוט המנחה נוטר בקפידה באמצעות פלואורוסקופיה כדי להבטיח את מיקומו הנכון מעל השסתום.
5. בנוסף, מכיוון שה-AVG החלופי קצר והמסתם האאורטלי לא הוחלף, חוט ההנחיה הוארך לתוך החדר. הקצה טופל מראש כדי לוודא שהוא מעוקל, מה שמפחית את הסיכון לנזק ללב. עם זאת, כאשר ה-AVG החלופי הוא באורך אידיאלי, שסתום אבי העורקים אינו משפיע על חוט ההנחיה, והוא הוכנס ישירות לתוך הכלי.

6. DSA לאחר הניתוח

1. לאחר ההליך הכירורגי, בוצע DSA כדי להעריך את תוצאת התיקון ההיברידי בחולה. DSA סיפק הדמיה ברזולוציה גבוהה, המאפשרת הדמיה מפורטת של כל אבי העורקים, כולל שלושת הענפים העיקריים של קשת אבי העורקים (תא המטען הברכיוצפלי, עורק הצוואר המשותף השמאלי והעורק התת-בריחי השמאלי). זה היה חיוני כדי להבטיח שקשת אבי העורקים מוגנת היטב בפטנט, ללא עדות להיצרות או פגיעה כלשהי בזרימת הדם לראש, לצוואר ולגפיים העליונות.
2. בנוסף, DSA מאפשר להעריך את ה-SGs החדשים שנפרסו, ומאשר שהם הוצבו כראוי ללא קיפולים או תזוזות. ההליך היה קריטי גם באיתור סיבוכים פוטנציאליים, כגון דליפה פנימית, נדידת סטנטים או אנדוליקות, שעלולות לסכן את התיקון ולדרוש התערבות נוספת. זרימת דם חלקה וללא הפרעה על פני קשת אבי העורקים ואל הענפים שימשה כאינדיקטור לתוצאה מוצלחת, והבטיחה שההליך ההיברידי החזיר ביעילות את ההמודינמיקה הנורמלית.
3. לאחר שה-DSA אישר את היעדר הדליפה ואת המיקום המוצלח של שתל הסטנט, התיבה נסגרה בשכבות. זה כרוך בסגירה זהירה של קרום הלב, ואחריה קירוב מחדש של שרירי דופן החזה, הפאשיה והעור, הבטחת המוסטזיס תקין ומזעור הסיכון לסיבוכים לאחר הניתוח כגון זיהום או פירוק פצע.

תוצאות

התוצאות המייצגות של מקרה זה מדגימות את ההצלחה הטכנית וההיתכנות של הגישה ההיברידית ל-TAAD. הניתוח הושלם במסגרת זמן סבירה של 6 שעות עם איבוד דם מבוקר של 500 מ"ל, המשקף את האופי הזעיר פולשני של הגישה ההיברידית בהשוואה לניתוח פתוח מסורתי. ההחלמה המהירה של המטופל, המתעורר רק 3 שעות לאחר הניתוח ללא כל חריגות חושיות או מוטוריות, היא אינדיקטור חשוב ליעילות ההליך בשמירה על שלמות עצבית וכלי דם. היעדר סיבוכים כמו ליקויים נוירולוגיים והעובדה שהמטופל לא נזקק להיפותרמיה עמוקה במהלך ההליך מדגיש את הלחץ הפיזיולוגי המופחת שמטילה הטכניקה ההיברידית.

בנוסף, הדמיית CTA לאחר הניתוח (איור 5), שלא הראתה דליפת ניגודיות משמעותית, ללא תזוזה של סטנט וזרימת דם חלקה בשלושת הענפים של קשת אבי העורקים, תומכת בהצלחה הטכנית של מיקום הסטנט ומאשרת את הסבלנות והיציבות של התיקון. תוצאות הדמיה אלו הן קריטיות להדגמת יעילות ההליך ההיברידי בתיקון ה-TAAD והחזרת זרימת דם תקינה לראש, לצוואר ולגפיים העליונות. המטופל שוחרר ביום ה-11 לאחר הניתוח ללא סיבוכים משמעותיים, מה שמדגיש עוד יותר את התוצאה החיובית וההחלמה המהירה הקשורה לגישה זו.

כדי לנתח את התוצאה, חשוב להעריך הן את התוצאות המיידיות לאחר הניתוח, כפי שניתן לראות בנתוני ההדמיה וההתאוששות, והן את המעקב ארוך הטווח להערכת עמידות השתלת הסטנט והאפשרות לסיבוכים מאוחרים כגון אנדוליקס או רסטנוזיס. בנוסף, השוואת גישה היברידית זו לטכניקות כירורגיות מסורתיות מבחינת זמן הניתוח, אובדן דם ושיעורי סיבוכים יכולה לספק תובנות חשובות לגבי היתרונות של ניתוח היברידי ב-TAAD.

איור 1: תרשים סכמטי של החלפת אבי העורקים העולה בטכניקה היברידית בשילוב עם שתל סטנט מחוספס. האתר המעוטר היה מיושר במדויק עם ענפי הקשת, מה שאפשר זרימת דם חלקה לראש, לצוואר ולגפיים העליונות והסרה מוחלטת של הנגע באבי העורקים ללא אנדוליק. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: תמונות של CTA לפני הניתוח. (A) תמונת CTA תלת-ממדית של מקום הנגע נראית לעין, אולם אין קרעים באבי העורקים. (B) התמונה של המישור הרוחבי CTA מראה את החלקים העולים והיורדים של אבי העורקים שמציגים לומן כפול עם דש אינטימי. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 3: תמונות של DSA תוך ניתוחי. a הוא קרע של דיסקציה של אבי העורקים. B היא האנסטומוזה הדיסטלית של שתל כלי דם מלאכותי. A הוא אורך ה-fenestration במבחנה . B הוא המיקום של הפנסטרציה בחליפה. C הוא אורך עמדת ההתחלה של ה-SG fenestration מהקצה הקדמי של ה-SG. קיצורים: BCT = תא המטען הברכיוצפלי; LCCA = עורק צוואר משותף שמאלי; LSA =עורק תת-בריחי שמאלי אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 4: הליך כירורגי. (A) שינוי עצמי של השתלות סטנט באמצעות עט צריבה או אזמל - ניתוח Fenestated. אורך החלון הוא האורך הכולל של בליטות הענפים, והרוחב הוא קוטר הענפים. (B) תהליך השתלת שתל סטנט (SG). (C) מחטי כיפוף ופירסינג מתכווננות המשמשות בטכנולוגיית חיפוי באתר. מכשיר זה יכול להתאים בצורה גמישה את הזווית והמיקום של הקצה הקדמי. (D) השתמשו בבלון כדי להרחיב את אתר הניקוב כדי להקל על השתלת ה-Viabahn לאחר שהמחט עברה דרך הסטנט המכוסה. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 5: תמונות של CTA לאחר הניתוח. (A) תמונת ה-CTA התלת-ממדית שלאחר הניתוח מראה שהסטנט של אבי העורקים נמצא בקשת אבי העורקים, והקרע בעורק התת-בריחי השמאלי סגור לחלוטין. (B) תמונת ה-CTA האופקית מראה את הצל של הסטנט ללא המטומה או דליפת ניגודיות. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

Discussion

הליך זה מיועד כיום למטופלים נבחרים עם קשתות אבי העורקים איכותיות, כגון אלה עם 1) קרעים באבי העורקים היורד ו/או העולה כאשר קשת אבי העורקים שלמה מספיק כדי לאפשר שימוש במהדק חוסם, ללא קרעים בצד העקמומיות הגדול יותר וללא לכידת הענפים העל-עורקיים; 2) גם אם יש קרעים בקשת, הם מוגבלים לצד העקמומיות הקטן יותר והליך TEVAR יבודד את הקרעים, וימזער את הסיכון לדליפה פנימית. השלבים העיקריים בהליך ה-fenestration הם כדלקמן: החלפת אבי העורקים העולה, בדיקת DSA תוך ניתוחית, fenestration של ה-SGs, השתלת SGs מותאמים המכסים ומרחיבים את האנסטומוזיס ב-10-15 מ"מ, לוקליזציה ועגינה לענף הקשת, ושימוש בחוט מנחה סופר נוקשה.

הליך זה דורש פחות אנסטומוזות, מפחית את מספר השלבים הכירורגיים, קל לביצוע ומונע דום דם היפותרמי עמוק¹⁴. ב-TEVAR החזה אינו נתפר, ומשתמשים רק בקרום דבק, בעיקר כדי למנוע הפריניזציה מחדש ומתן חוזר של פרוטמין, מה שמגביר את הסיכון לדימום בבית החזה ואי זיהוי דימום בזמן. בנוסף, קרום הדבק מספק נקודת תמיכה אם הסטנט מתקשה לחצות את האנסטומוזיס הדיסטלי. במקרה של מיקום שגוי, ניתן לטפל בבעיה באופן מיידי, למשל, על ידי יצירת מעקף או ביצוע ניקוב מחט של הממברנה. בנוסף לסיבוכים הכירורגיים הרגילים, יש לעקוב מקרוב אחר סיבוכים נוירולוגיים לאחר הניתוח^15,16. טיפול בקשת יכול להשפיע על אספקת הדם לראש, לצוואר ולגפיים העליונות. בגלל סיכון זה, DSA מבוצע לפחות לאחר הניתוח בחדר הניתוח כדי להעריך את אספקת הדם לענפי הקשת. יש להעריך את התפקוד המוטורי והתחושתי של הגפה הפגועה בהקדם האפשרי כאשר המטופל ער. יציבות ה-SGs עלולה להיפגע לאחר ניתוח פתוח על הסטנט שמעליו, וקיים סיכון לנדידת SG. הליך היברידי זה דורש מיומנות גבוהה ממנתח הלב, שחייב לא רק להיות בקיא בטכניקות כירורגיות פתוחות אלא גם להיות בעל מיומנויות אנדווסקולריות מתקדמות.

על ידי הקפדה על כך שאזור העיגון ארוך מספיק, השימוש בסטנט שכבת-על יכול למזער את מספר השלבים הפרוצדורליים¹⁷. ניתן להתאים את העיצוב של סטנט הכיסוי למאפייני הנגע של המטופל¹⁸. לדוגמה, אם שלושת הענפים של הקשת העל-אבי העורקים מרווחים מאוד, ניתן לבחור חלונות כפולים או משולשים כדי לשמור על יציבות הסטנט. כאשר מעורבים הענפים העל-אבי העורקים של הקשת, כמו במקרה של עורק אינפרקלביקולרי קצוץ, ניתן להשתמש בפנסטרציה במבחנה בשילוב עם פנסטרציה באתרה להשתלת סטנט ענף לתוך הכלי, ובכך להפחית את הסיכון לאנדוליק. גישה זו יכולה לסייע בהבטחת יציבות הסטנט, כפי שהודגם במקרה זה.

ניתוח היברידי אפשרי, אך יש צורך במחקרים פרוספקטיביים עתידיים כדי לאמת גישה זו. הטכניקה המתוארת, בשילוב עם מדידות CTA נאותות ומיקום מדויק של קרע, עשויה להציע אלטרנטיבה רבת ערך הן לניתוח פתוח מסורתי והן להליכים היברידיים קלאסיים. יש צורך במחקרים נוספים כדי להשוות את התוצאות לטווח הקצר והארוך של הליך היברידי זה לאלו של ניתוח פתוח וניתוחים היברידיים קלאסיים.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Adjustable bend	Lifetech	106938370117414.00	The Lifetech Adjustable Bend is constructed from high-quality, biocompatible materials, ensuring both flexibility and durability. The outer layer is typically composed of a polyurethane or similar material that is resistant to kinking, while the inner components include a nickel-titanium alloy (nitinol), known for its superelastic properties, which allow the catheter to return to its original shape after bending to improve the navigability and adaptability of endovascular procedures in challenging vascular anatomies.
Artificial vascular graft	Terumo	734006	The artificial vascular graft used in this study is made from expanded polytetrafluoroethylene (ePTFE), a biocompatible synthetic material used in vascular surgeries.
Balloon catheter	Boston Scientific	H74939171060410	The Boston Scientific B-Balloon Catheter is a highly advanced, precision-engineered device designed for use in percutaneous transluminal angioplasty (PTA) procedures, particularly in vascular interventions. Its key feature is the balloon catheter technology, which allows for the effective dilation of stenotic lesions in both peripheral and coronary arteries.
Guidewire	Cook Medical	G14544	The Cook Guidewire is a high-performance medical device used to navigate and guide catheters, balloons, and other devices in interventional procedures. It is made from durable materials such as stainless steel and nickel-titanium alloy and is available in a range of sizes and designs tailored to specific clinical needs. The guidewire features a flexible, torqueable, and pushable structure that allows precise navigation through challenging anatomical pathways.
Mechanical valve	Medtronic	A7700	The mechanical heart valve is a widely used prosthetic device designed for the replacement of damaged or diseased heart valves and is particularly suitable for younger patients who require a long-lasting solution for valve replacement, with a proven clinical track record of over 20 years of durability.
Pigtail catheter	Cook Medical	G11916	The Cook Pigtail Catheter is constructed from radiopaque materials, allowing for clear visualization under fluoroscopy,and a versatile, reliable device that enhances the effectiveness of various diagnostic and therapeutic interventions. Its flexible, radiopaque design and pigtail shape provide stability and ease of navigation, making it a valuable tool for clinicians performing cardiac and vascular procedures.
Stent-graft	Lifetech	(01)06938370139126	The Lifetech Stent-Graft is a highly effective and reliable solution for the endovascular treatment of a variety of vascular conditions, particularly aortic dissection.It has a discontinuous, non-radiopaque metal strip on the back.Its hybrid design, incorporating a self-expanding nitinol stent with a durable, biocompatible graft, provides both structural support and sealing, offering significant advantages over traditional open surgery in terms of patient recovery and procedural risk.
Stent-graft	Medtronic	VAMF3232C200TE	The Medtronic Stent-Graft represents a significant advancement in the field of endovascular surgery, offering a safe and effective alternative to open surgical repair for patients with complex vascular pathologies such as aortic dissection. The combination of a self-expanding nitinol stent with a durable, biocompatible graft provides optimal sealing and long-term durability.
Viabahn	Gore	VBHR080202W	The Gore Viabahn Stent-Graft is composed of a stainless steel or nitinol stent covered by a ePTFE (expanded polytetrafluoroethylene) graft.The Viabahn combines the mechanical support of a self-expanding stent with the sealing capabilities of a biocompatible graft, providing a durable, minimally invasive solution to treat complex vascular lesions.