Neuartige und innovative Hybridtechnik für die Typ-Aortendissektion

Zusammenfassung

Das Protokoll beschreibt den aufsteigenden Aortenersatz in Kombination mit einer endovaskulären Abdeckung des gesamten Aortenbogens mit einem fenestrierten Stenttransplantat bei einem Patienten mit akuter Aortendissektion vom Typ A ohne einen Riss im Aortenbogen.

Zusammenfassung

Die akute Stanford-Aortendissektion Typ A (TAAD) ist ein chirurgischer Notfall, der durch eine hohe Sterblichkeitsrate und zahlreiche Komplikationen gekennzeichnet ist. Bei der Behandlung der TAAD sind der Zeitpunkt der Operation und die Wahl des chirurgischen Eingriffs von größter Bedeutung. Die Rekonstruktion des offenen Aortenbogens ist nach wie vor der Goldstandard für die Aortenbogenchirurgie und eines der anspruchsvollsten Verfahren. Dieser Ansatz ist jedoch invasiv, relativ langwierig und mit starken Blutungen verbunden, was ein hohes Maß an Bedienergeschick erfordert und das Risiko mehrerer Komplikationen, insbesondere neurologischer, birgt. In diesem Bericht wird ein neuartiges Hybridverfahren mit dem Namen Open Ascending Aorta Replacement Combined with Fenestrated Total Aortic Arch Stenting beschrieben. Es wurde ein Fall ausgewählt, in dem die Läsion den Aortenbogen nicht betraf, zumindest nicht auf der größeren Krümmungsseite des Bogens. Es wurde ein aufsteigender Aortenersatz durchgeführt, gefolgt von einer Bogenintervention mit selbstmodifizierten Stenttransplantaten, um die nativen Äste des Aortenbogens zu erhalten. Dieser Ansatz ermöglicht eine schnelle Vereinfachung des Eingriffs, vermeidet eine tiefe Unterkühlung oder einen Kreislaufstillstand, der mit der konventionellen offenen Operation verbunden ist, und mildert neurologische Komplikationen.

Einleitung

Die Aortendissektion ist ein seltener kardiovaskulärer Notfall, der mit einer hohen Sterblichkeitsrate verbunden ist. Die Inzidenz hat jedoch in den letzten Jahren zugenommen, während das Erkrankungsalter gesunken ist, insbesondere bei der Stanford-Aortendissektion Typ A (TAAD)^1,2. Der Aortenersatz ist nach wie vor das häufigste Verfahren bei TAAD³. Es treten zahlreiche postoperative Komplikationen auf, und die Mortalitätsraten sind aufgrund eines signifikanten Traumas und eines anhaltenden hypothermischen Kreislaufstillstands erhöht ^4,5.

Die Entwicklung der thorakalen endovaskulären Aortenreparatur (TEVAR) hat zur Entstehung der Hybridchirurgie geführt ^6,7,8, die das Verfahren minimalinvasiv und weniger komplex macht. Obwohl strenge Indikationen bestehen, verringern ein reduzierter Blutverlust, eine kürzere Operationszeit und das Fehlen eines tiefen hypothermischen Stillstands das hohe Risiko postoperativer Komplikationen.

Die Hybridoperation zielt darauf ab, die Zeit bis zur Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit zu verkürzen. Der aufsteigende Teil der Aorta wurde ersetzt, unabhängig davon, ob die Wurzel behandelt wurde. Der Bogen wurde mit Stenttransplantaten (SGs) gefenstert, und ein Stent bedeckte den absteigenden Teil, um das wahre Lumen zu vergrößern. Diese Hybridtechnik führt zu einer kürzeren Operationszeit, einem geringeren Blutverlust und dem Risiko postoperativer neurologischer Ereignisse und signifikanter Komplikationen ist vergleichbar oder geringer als bei einem offenen Ersatz. Die chirurgischen Schritte werden durch eine geringere Behandlung der drei Äste des Zahnbogens im Vergleich zu anderen früheren Hybridoperationen vereinfacht⁹. Frühere Studien haben gezeigt, dass die Hybridchirurgie durch ein reduziertes Trauma und eine beschleunigte Genesung gekennzeichnet ist. Es wird anerkannt, dass bei fast jedem Schritt des Verfahrens zahlreiche Variationen auftreten können ^10,11.

Diese Studie stellt einen Ansatz für die Hybridchirurgie vor, der TEVAR beinhaltet. Eine genaue Identifizierung und eine sorgfältige Ausrichtung, insbesondere der drei Äste des Suprabogens, sind von entscheidender Bedeutung. In diesem Fall handelt es sich um einen 55-jährigen Mann, der starke Schmerzen in der Brust hatte. Die computertomographische Angiographie (CTA) schlug eine TAAD vor, ohne den Bogen zu reißen. Der Patient willigte in eine Hybridoperation ein, gefolgt von einem aufsteigenden Aortenersatz und einem Totalbogen unter Verwendung einer selbstmodifizierten gefensterten SG-Implantation (Abbildung 1), und wurde schließlich aus dem Krankenhaus entlassen.

FALL-PRÄSENTATION:
Ein 55-jähriger Patient stellte sich mit einem Engegefühl in der Brust und Schmerzen vor, die vor 11 Stunden ohne erkennbaren Auslöser begonnen hatten. Er hatte eine 3-jährige Vorgeschichte von Bluthochdruck mit einem maximalen Blutdruck von 150/100 mmHg und nahm keine Medikamente ein, um seinen Blutdruck zu kontrollieren. Er hatte auch eine 20-jährige Vorgeschichte von Gicht, ohne Vorgeschichte von Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, Hepatitis B oder Tuberkulose. Er bestritt frühere Operationen, Bluttransfusionen, Medikamenten- oder Nahrungsmittelallergien und berichtete über keine nennenswerte Familienanamnese. Bei der Aufnahme war der Patient wach und orientiert und erhielt Sauerstoff über eine Nasenkanüle. Die Herzüberwachung ergab eine Herzfrequenz von 68 Schlägen pro Minute, eine Sauerstoffsättigung von 100 %, eine Atemfrequenz von 16 Atemzügen pro Minute und einen Blutdruck von 126/83 mmHg in der linken oberen Extremität, 139/79 mmHg in der rechten oberen Extremität, 135/80 mmHg in der linken unteren Extremität und 150/84 mmHg in der rechten unteren Extremität. Die Hauttemperatur der oberen Gliedmaßen war kühl, vor allem auf der rechten Seite. Beide Pupillen waren gleich groß, rund und hatten einen Durchmesser von etwa 3 mm und reagierten auf Licht. Die Atemgeräusche aus beiden Lungen waren bei der Auskultation klar, ohne trockene oder feuchte Rassen. Die Herztöne waren normal und an keiner der Klappenauskultationsstellen waren pathologische Geräusche zu hören. Der Bauch war weich ohne Zärtlichkeit oder Rebound-Schmerzen. Leber und Milz waren unterhalb des Brustkorbs nicht tastbar. Die Gliedmaßen zeigten eine normale Muskelkraft, und in den unteren Gliedmaßen wurden keine Ödeme festgestellt. Die dorsalen Pedalimpulse waren tastbar und es wurden keine pathologischen Symptome hervorgerufen.

Diagnose, Beurteilung und Plan:
Nach der Aufnahme des Patienten wurden entsprechende Tests und Untersuchungen durchgeführt. Die kardiale Echokardiographie ergab folgende Diagnosen: 1. linksventrikuläre Hypertrophie, 2. proximale Dilatation der aufsteigenden Aorta. Die Aorta wurde als abnormal befunden, und eine weitere CTA-Untersuchung bestätigte die Diagnose einer Aortendissektion (Stanford-A-Typ) ohne Ruptur der aufsteigenden Aorta oder des Bogens. Die Dissektion betraf die Arteria mesenterica superior, die bilateralen Arteria iliaca communis und die rechte Arteria iliaca externa. Die rechte Nierenarterie wurde durch die Pseudokavität versorgt, und es wurden bilaterale Pleuraergüsse und eine unzureichende Ausdehnung der unteren Lungenlappen festgestellt. Eine symptomatische Behandlung, einschließlich Blutdruck- und Herzfrequenzkontrolle sowie Analgesie, wurde verabreicht. Die Diagnose des Patienten wurde bestätigt, es wurde eine Kopf- und Bauchuntersuchung durchgeführt, Kontraindikationen für eine Operation wurden ausgeschlossen und die Familie des Patienten erhielt detaillierte Informationen, um die präoperative Vorbereitung zu erleichtern.

Protokoll

Es wurde eine schriftliche Einverständniserklärung des Patienten für den Eingriff eingeholt und die Zustimmung zu einem aufsteigenden Aortenersatz mit den gefenestierten SGs gegeben. Diese Studie wurde in Übereinstimmung mit allen institutionellen, nationalen und internationalen Richtlinien zum Wohlergehen des Menschen¹² durchgeführt und von der Ethikkommission des Tongji Medical College der Huazhong University of Science and Technology genehmigt (Dokument des Institutional Review Board mit der Nummer TJ-IRB20220124). Für die Veröffentlichung des Manuskripts und etwaiger begleitender Bilder wurde eine schriftliche Einverständniserklärung der Patienten eingeholt.

1. Präoperative CTA-Bewertung

1. Die Fensterung wurde entsprechend den Merkmalen der Läsion, der genauen Messung vor der Operation und der Konfiguration des SG ausgelegt (Abbildung 2).
2. Die Durchmesser der Aorta und der drei großen verzweigten Arterien wurden mit Hilfe von CTA-Bildern gemessen, wobei entweder der kreisförmige Durchmesser oder der elliptische mittlere Durchmesser der Arterien verwendet wurde. Die Messungen wurden an mehreren anatomischen Orientierungspunkten durchgeführt, mit besonderem Augenmerk auf den Aortenbogen und seine Äste, die für die Planung der Hybridchirurgie bei TAAD entscheidend sind.
3. Um genaue Messungen zu erhalten, wurde zunächst eine Mittellinie entlang der Länge der Aorta und ihrer Äste definiert. Für jede Arterie wurde der Durchmesser an der senkrechten Querschnittsebene gemessen, die die Mittellinie an der gewählten Messstelle schnitt, um Artefakte oder Unregelmäßigkeiten in der Gefäßwand zu vermeiden, die die Genauigkeit der Messungen beeinträchtigen könnten.
4. Die Aorta wurde an Schlüsselpunkten gemessen, einschließlich der aufsteigenden Aorta, des Aortenbogens (distal des Ursprungs der Arteria brachiocephalicus) und der absteigenden thorakalen Aorta. In ähnlicher Weise wurden die Durchmesser der großen Äste (brachiozephale, linke Arteria carotide und linke Arteria subclavia) am Ursprung und an den distalen Punkten entlang des Bogens gemessen, um die Konsistenz der Messtechnik zu gewährleisten. Die Messungen wurden mit einem kalibrierten Softwaretool durchgeführt, das in der Lage ist, präzise Querschnittsansichten zu erstellen und eine zuverlässige Durchmesserbewertung zu ermöglichen.
5. Der Winkel des Aortenbogens ist der Winkel zwischen der Linie zwischen dem proximalen und dem distalen Ende des Aortenbogens und der horizontalen Ebene. Der Bogenwinkel wurde bei der Patientin in Rückenlage bestimmt. Dieser Winkel bestimmt den Projektionswinkel des Bulbus, wenn der Aortenbogen ausgefahren wird. Sie ist in der Regel um 30°-60° nach vorne schräg gelinkt, mit einem Durchschnitt von 45°.

2. Aortenersatz in aufsteigender Reihenfolge

1. Das geeignete künstliche Gefäßtransplantat (AVG) wurde auf der Grundlage des natürlichen Gefäßdurchmessers, gemessen durch CTA, ausgewählt.
2. Der Zustand des Aortensinusabschnitts, der Intima der Aortenwurzel, des Ostiums der Koronararterien und der Aortenklappensegelstrukturen wurden untersucht, um festzustellen, ob das proximale Segment behandelt werden sollte.
3. In diesem Fall war die Aortenklappe an der Läsion beteiligt, einschließlich der Beteiligung des Aortenanulus und der Regurgitation der Klappe. Nach Verabreichung von Heparin zur Erzielung einer adäquaten Antikoagulation wurde eine extrakorporale Zirkulation (ECC) durch die Arteria axillaris und femoralis etabliert und der Patient erlitt keinen tiefen hypothermischen Herzstillstand. Das ECC wurde unterstützt, um den chirurgischen Eingriff sicher durchführen zu können.
4. Anschließend wurde die aufsteigende Aorta exzidiert und ein maßgeschneidertes künstliches Transplantat (30 mm), das auf der Grundlage der präoperativen CTA-Messungen ausgewählt wurde, an Ort und Stelle vernäht, um das erkrankte Aortensegment zu ersetzen. Gleichzeitig wurde die Aortenklappe durch eine mechanische Klappenprothese ersetzt, um die Klappenfunktionsstörung zu beheben und eine langfristige hämodynamische Stabilität zu gewährleisten.
5. Während des gesamten Eingriffs wurde die Integrität des Ostiums der Koronararterien gewahrt, indem diese Zone für chirurgische Eingriffe vermieden wurde, und die Aortenwurzelstrukturen wurden sorgfältig inspiziert, um eine korrekte Ausrichtung des Transplantats und der Klappe zu gewährleisten. Das Verfahren zielte darauf ab, sowohl unmittelbare als auch langfristige Erfolge bei der Wiederherstellung der Integrität und Funktion der Aorta zu erzielen.

3. Fensterung der SGs

1. Nach Abschluss des aufsteigenden Aortenersatzes wurde der Brustkorb bewusst offen gelassen, um eine spätere Beurteilung der distalen Anastomose zu ermöglichen. Um eine genaue Identifizierung der Anastomosenstelle für eine spätere Beurteilung zu gewährleisten, wurden Kelly-Klemmen oder Titanclips an der Stelle der distalen Anastomose platziert. Diese Marker dienen als klare anatomische Referenzpunkte für die Bildgebung und anschließende chirurgische Eingriffe.
2. Nach dem Platzieren der Marker wurde eine digitale Subtraktionsangiographie (DSA)¹³ durchgeführt, um die Integrität und Durchgängigkeit des neu konstruierten Aortensegments zu beurteilen (Abbildung 3). Das DSA-Bildgebungsverfahren wurde eingesetzt, um hochauflösende Echtzeitbilder der distalen Anastomose zu erhalten, die eine genaue Beurteilung der Blutflussdynamik und das Fehlen von Komplikationen wie Stenosen, Leckagen oder Fehlstellungen ermöglichen. Das digitale Subtraktionsverfahren verbessert die Sichtbarkeit der Gefäßstrukturen, indem es Hintergrundgewebe eliminiert und das kontrastreiche Lumen hervorhebt.
3. Die Position und Länge der SG-Öffnungen wurde auf der Grundlage von intraoperativen Bildgebungs- und präoperativen CTA-Daten bestimmt. In diesem Fall befand sich die Lokalisation des absteigenden Risses in der Nähe der linken Arteria subclavia.
4. Um ein Endoleak und ein unvollständiges Läsionsmanagement zu vermeiden, war für die linke Schlüsselbeinarterie eine In-situ-Fensterung zur Implantation der Viabahn und für die verbleibenden zwei Bogenäste eine In-vitro-Fenestration geplant.
   1. Zuerst wurde das vordere Ende des Stents abgedeckt, das die distale Aortenanastomose um 10-15 mm überragte. Die Länge des Fensters von SGs wurde durch das proximale Ende des Ostiums des brachiozephalen Stammes und das distale Ende des Ostiums der Arteria carotis communis definiert. Die Breite des Fensters wurde in erster Linie durch den Durchmesser der Gefäße im Bogen und ihre relative Position zueinander bestimmt.
   2. Um die Fenster der SGs mit den entsprechenden Ästen des Aortenbogens genau zu positionieren, wurden an beiden Enden des SG-Fensters feste Nähte aus röntgendichten Materialien wie Edelstahldraht oder dünnen Metallplatten verwendet. Diese Materialien werden aufgrund ihrer Röntgensichtbarkeit ausgewählt, die eine klare Visualisierung unter fluoroskopischer Kontrolle während des Eingriffs ermöglicht.
   3. Die Naht erfolgte unter sorgfältiger Platzierung von entweder unterbrochenen oder kontinuierlichen Nähten durch die SGs an den Rändern des Fensters. Der Metalldraht oder das Metallblech wurde an diesen Stellen am Stent befestigt, um eine stabile Positionierung und präzise Ausrichtung des modifizierten Fensters mit den Bogengefäßen zu gewährleisten, insbesondere auf Höhe des Truncus brachiocephalicus und der linken Arteria carotis communis, um das Risiko von Komplikationen wie Restenose oder Fehlstellung des Astostiums zu minimieren.
   4. Wenn die Äste am Bug weiter voneinander entfernt waren, wurden für jeden der drei Äste separate Fenster verwendet, die genaue Messungen anhand eines 3D-Bildes erforderten.

4. Implantation von SGs

1. Modifizierte SGs wurden durch die Arteria femoralis implantiert (Abbildung 4).
2. Der Griff von SGs wurde gedreht und der SG wurde losgelassen, bevor er langsam aus der Hülle gezogen und die Halterung in die Ausgangsposition des Halterungs-Overlays geöffnet wurde. Die Seite der SG, die dem weißen Punkt auf dem Griff entspricht, wird als Öffnungsseite identifiziert, und die Markierung der Öffnungsseite wurde bestätigt.
3. Die vordere und hintere Position des Öffnungsfensters können auch mit den entsprechenden SG-Segmenten markiert werden. Die Lage des Aortenbogens und des Astes innerhalb des Bogens wurde wiederholt bestimmt, indem der Aortenbogen und zwei Äste mit Screenmarkern und entsprechenden Markern auf dem Knochen markiert wurden.
4. Ein Führungsdraht wurde durch die Schleuse in die linke Schlüsselbeinarterie vorgeschoben, wobei eine Echtzeit-Fluoroskopie den Eingriff leitete, um eine genaue Katheterplatzierung an der Stelle zu gewährleisten, die den zuvor eingesetzten SGs entsprach, wonach ein Ballonkatheter durch die Schleuse eingeführt und zum Ostium der Arteria subclavia vorgeschoben wurde.
5. Die Ballondilatation wurde an der Stelle der SGs sorgfältig durchgeführt, um die Stentexpansion zu optimieren, die Apposition an der Aortenwand zu verbessern und den Fluss in der präparierten Aorta wiederherzustellen. Der Ballon wurde allmählich aufgeblasen, und der Druck wurde sorgfältig überwacht, um Verletzungen des Gefäßes zu vermeiden und gleichzeitig eine angemessene Stentexpansion zu gewährleisten. Nach erfolgreicher Ballondilatation wurde ein mit Viabahn abgedecktes Stenttransplantat an der gesamten Stelle eingesetzt, um das Risiko eines Endoleaks zu minimieren und die Position der SGs zu sichern.
6. Je nach Bedarf des Patienten wurde ein zweiter Stent in die absteigende Aorta implantiert, um so viel wie möglich von dem falschen Lumen zu entfernen.

5. Positionierung des Führungsdrahtes

1. Beim TEVAR-Verfahren für TAAD erfordert die Implantation von SGs eine sorgfältige Handhabung des Führungsdrahtes, um einen präzisen Einsatz des Stents zu gewährleisten. Zunächst wurde ein Führungsdraht ausgewählt und sorgfältig geformt, um der Aortenanatomie gerecht zu werden. Um den Führungsdraht angemessen zu stützen und Komplikationen beim Vorschieben zu vermeiden, wurde ein verzweigtes oder vorbehandeltes AVG verwendet.
2. Sobald der Führungsdraht sicher an seinem Platz war, wurde der SG über den Führungsdraht vorgeschoben, um eine reibungslose, kontrollierte Entfaltung am Zielort unter Verwendung einer fluoroskopischen Führung zu gewährleisten.
3. In diesem Fall der Hybridchirurgie bei TAAD wurde die Implantation des Stenttransplantats (SG) durch ein kurzes Aortenersatztransplantat (AVG) und das Vorhandensein einer mechanischen Aortenklappe erschwert, die den Durchgang des Führungsdrahtes durch die Klappe behinderte. Um diese Herausforderung zu meistern, wurde ein verzweigtes oder vorbehandeltes AVG verwendet, das es ermöglichte, den Führungsdraht über der Aortenklappe zu positionieren, wodurch eine direkte Wechselwirkung mit den mechanischen Komponenten der Klappe vermieden wurde.
4. Die AVG wurde vorsichtig vorgeschoben, so dass der Führungsdraht aus dem Transplantat herausragte und außerhalb des Lumens der Aortenklappe verankert war. Dies bot einen stabilen, sicheren Weg für die Beförderung des Führungsdrahts durch die Aorta und verhinderte gleichzeitig eine mögliche Beschädigung der Klappe oder eine Störung ihrer Funktion. Die Position des Führungsdrahtes wurde mittels Fluoroskopie sorgfältig überwacht, um sicherzustellen, dass er korrekt über dem Ventil platziert wurde.
5. Da die Ersatz-AVG kurz ist und die Aortenklappe nicht ersetzt wurde, wurde außerdem der Führungsdraht in den Ventrikel verlängert. Die Spitze wurde vorbehandelt, um sicherzustellen, dass sie gekrümmt ist, wodurch das Risiko von Herzschäden verringert wird. Wenn das Ersatz-AVG jedoch die ideale Länge hat, wirkt sich die Aortenklappe nicht auf den Führungsdraht aus und wurde direkt in das Gefäß eingesetzt.

6. Postoperative DSA

1. Nach dem chirurgischen Eingriff wurde eine DSA durchgeführt, um das Ergebnis der Hybridreparatur beim Patienten zu beurteilen. DSA lieferte eine hochauflösende Bildgebung, die eine detaillierte Visualisierung der gesamten Aorta ermöglichte, einschließlich der drei Hauptäste des Aortenbogens (Truncus brachiocephalicus, linke Arteria carotis communis und linke Arteria subclavia). Dies war entscheidend, um sicherzustellen, dass der Aortenbogen gut sichtbar war, ohne Anzeichen von Stenosen oder einer Beeinträchtigung des Blutflusses zu Kopf, Hals und oberen Gliedmaßen.
2. Darüber hinaus ermöglicht DSA die Bewertung der neu eingesetzten SGs, um zu bestätigen, dass sie korrekt und ohne Knicke oder Verschiebungen positioniert wurden. Das Verfahren war auch entscheidend für die Erkennung potenzieller Komplikationen wie interne Leckagen, Stentmigration oder Endoleaks, die die Reparatur beeinträchtigen und weitere Eingriffe erforderlich machen könnten. Ein reibungsloser, ungehinderter Blutfluss über den Aortenbogen und in die Äste wurde als Indikator für ein erfolgreiches Ergebnis verwendet, um sicherzustellen, dass das Hybridverfahren die normale Hämodynamik effektiv wiederhergestellt hat.
3. Nachdem die DSA das Fehlen von Leckagen und die erfolgreiche Platzierung des Stenttransplantats bestätigt hatte, wurde der Brustkorb in Schichten verschlossen. Dabei handelt es sich um den sorgfältigen Verschluss des Perikards, gefolgt von der Reapproximation der Brustwandmuskulatur, der Faszien und der Haut, um eine ordnungsgemäße Blutstillung zu gewährleisten und das Risiko postoperativer Komplikationen wie Infektionen oder Wunddehiszenz zu minimieren.

Ergebnisse

Die repräsentativen Ergebnisse dieses Falles zeigen den technischen Erfolg und die Machbarkeit des hybriden Ansatzes für TAAD. Die Operation wurde in einem angemessenen Zeitrahmen von 6 Stunden mit einem kontrollierten Blutverlust von 500 ml abgeschlossen, was den minimal-invasiven Charakter des hybriden Ansatzes im Vergleich zur traditionellen offenen Operation widerspiegelt. Die schnelle Genesung des Patienten, der nur 3 Stunden nach der Operation ohne sensorische oder motorische Anomalien aufwacht, ist ein wichtiger Indikator für die Wirksamkeit des Eingriffs bei der Aufrechterhaltung der neuralen und vaskulären Integrität. Das Fehlen von Komplikationen wie neurologischen Defiziten und die Tatsache, dass der Patient während des Eingriffs keine tiefe Hypothermie benötigte, unterstreicht die reduzierte physiologische Belastung, die durch die Hybridtechnik auferlegt wird.

Darüber hinaus unterstützt die postoperative CTA-Bildgebung (Abbildung 5), die keine signifikante Kontrastmittelleckage, keine Stent-Dislokation und einen reibungslosen Blutfluss in den drei Ästen des Aortenbogens zeigte, den technischen Erfolg der Stentplatzierung und bestätigt die Durchgängigkeit und Stabilität der Reparatur. Diese bildgebenden Ergebnisse sind entscheidend, um die Wirksamkeit des Hybridverfahrens bei der Reparatur der TAAD und der Wiederherstellung des normalen Blutflusses zu Kopf, Hals und oberen Extremitäten zu demonstrieren. Der Patient wurde am postoperativen Tag 11 ohne größere Komplikationen entlassen, was das günstige Ergebnis und die schnelle Genesung, die mit diesem Ansatz verbunden sind, weiter unterstreicht.

Um das Ergebnis zu analysieren, ist es wichtig, sowohl die unmittelbaren postoperativen Ergebnisse, wie sie in den Bildgebungs- und Genesungsdaten zu sehen sind, als auch die längerfristige Nachbeobachtung zu bewerten, um die Haltbarkeit des Stenttransplantats und die Möglichkeit von Spätkomplikationen wie Endoleaks oder Restenose zu bewerten. Darüber hinaus könnte der Vergleich dieses hybriden Ansatzes mit traditionellen Operationstechniken in Bezug auf Operationszeit, Blutverlust und Komplikationsraten wertvolle Einblicke in die Vorteile der hybriden Chirurgie bei TAAD liefern.

Abbildung 1: Schematische Darstellung der Hybridtechnik des aufsteigenden Aortenersatzes in Kombination mit einem gefensterten Stenttransplantat. Die gefensterte Stelle wurde genau mit den Ästen des Bogens ausgerichtet, was einen reibungslosen Blutfluss zu Kopf, Hals und oberen Extremitäten sowie eine vollständige Entfernung der Aortenläsion ohne Endoleck ermöglichte. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 2: Bilder der präoperativen CTA. (A) Ein dreidimensionales CTA-Bild der Stelle der Läsion ist sichtbar, aber es sind keine Risse in der Aorta vorhanden. (B) Das Bild der CTA-Querebene zeigt den aufsteigenden und absteigenden Teil der Aorta, der ein Doppellumen mit einem intimalen Lappen aufweist. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 3: Bilder der intraoperativen DSA. a ist der Riss der Aortendissektion. B ist die distale Anastomose eines künstlichen Gefäßtransplantats. A ist die Länge der in vitro Fenestration. B ist die Position der Fensterfront im Anzug. C ist die Länge der Ausgangsposition der SG-Fensterung vom vorderen Ende der SG. Abkürzungen: BCT = Brachiocephaler Rumpf; LCCA = Arteria carotis communis; LSA = Arteria subclavia links Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 4: Chirurgischer Eingriff. (A) Selbstmodifikation von Stenttransplantaten mit einem Kauterstift oder Skalpell - Fenestierte Chirurgie. Die Länge des Fensters ist die Gesamtlänge der Vorsprünge der Äste, und die Breite ist der Durchmesser der Äste. (B) Der Prozess der Implantation eines Stenttransplantats (SG). (C) Verstellbare Biege- und Einstechnadeln, die in der In-situ-Fenstertechnik verwendet werden. Dieses Gerät kann den Winkel und die Position des Frontends flexibel einstellen. (D) Verwenden Sie einen Ballon, um die Einstichstelle zu erweitern, um die Implantation der Viabahn zu erleichtern, nachdem die Nadel den abgedeckten Stent passiert hat. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 5: Bilder der postoperativen CTA. (A) Das postoperative dreidimensionale CTA-Bild zeigt, dass sich der Aortenstent im Aortenbogen befindet und der Riss der linken Schlüsselbeinarterie vollständig verschlossen ist. (B) Das horizontale CTA-Bild zeigt den Schatten des Stents ohne Hämatom oder Kontrastmittelleckage. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Diskussion

Dieses Verfahren ist derzeit indiziert für ausgewählte Patienten mit qualitativ hochwertigen Aortenbögen, wie z. B. Patienten mit 1) Rissen in der absteigenden und/oder aufsteigenden Aorta, bei denen der Aortenbogen ausreichend intakt ist, um die Verwendung einer Blockierungsklemme zu ermöglichen, ohne Risse auf der Seite der großen Krümmung und ohne Einklemmung der supraarteriellen Äste; 2) Selbst wenn es Risse im Fußgewölbe gibt, sind diese auf die Seite der geringeren Krümmung beschränkt, und das TEVAR-Verfahren isoliert die Risse, wodurch das Risiko einer inneren Leckage minimiert wird. Die wichtigsten Schritte des Fenestrationsverfahrens sind wie folgt: aufsteigender Aortenersatz, intraoperative DSA-Untersuchung, Fenestration der SGs, Implantation von modifizierten SGs, die die Anastomose abdecken und um 10-15 mm erweitern, Lokalisation und Andocken an den Bogenast und Verwendung eines supersteifen Führungsdrahtes.

Dieses Verfahren erfordert weniger Anastomosen, reduziert die Anzahl der chirurgischen Schritte, ist einfach durchzuführen und vermeidet einen tiefen hypothermischen Kreislaufstillstand¹⁴. Bei TEVAR wird die Brust nicht vernäht und nur eine adhäsive Membran verwendet, vor allem, um eine erneute Heparinisierung und erneute Verabreichung von Protamin zu vermeiden, was das Risiko von Thoraxblutungen und dem Versagen der rechtzeitigen Erkennung von Blutungen erhöht. Darüber hinaus bietet die adhäsive Membran einen Stützpunkt, wenn der Stent Schwierigkeiten hat, die distale Anastomose zu überqueren. Im Falle einer Fehlstellung kann das Problem zeitnah behoben werden, z. B. durch das Anlegen eines Bypasses oder die Durchführung einer Nadelpunktion der Membran. Neben den üblichen chirurgischen Komplikationen sollten auch neurologische Komplikationen postoperativ engmaschig überwacht werden^15,16. Die Behandlung des Fußgewölbes kann die Blutversorgung von Kopf, Hals und oberen Extremitäten beeinträchtigen. Aufgrund dieses Risikos wird zumindest postoperativ im Operationssaal eine DSA durchgeführt, um die Blutversorgung der Bogenäste zu beurteilen. Die motorische und sensorische Funktion der betroffenen Extremität sollte so bald wie möglich beurteilt werden, wenn der Patient wach ist. Die Stabilität der SGs kann nach einer offenen Operation am darüber liegenden Stent beeinträchtigt sein, und es besteht die Gefahr einer SG-Migration. Dieses hybride Verfahren erfordert vom Herzchirurgen ein hohes Maß an Geschicklichkeit, der nicht nur offene chirurgische Techniken beherrschen muss, sondern auch über fortgeschrittene endovaskuläre Fähigkeiten verfügen muss.

Indem sichergestellt wird, dass die Verankerungszone ausreichend lang ist, kann die Verwendung eines Overlay-Stents die Anzahl der Verfahrensschritte¹⁷ minimieren. Das Design des Overlay-Stents kann an die Läsionsmerkmale des Patienten angepasst werden¹⁸. Wenn beispielsweise die drei Äste des supraaortalen Bogens weit auseinander liegen, können Doppel- oder Dreifachfenster gewählt werden, um die Stabilität des Stents zu erhalten. Wenn die supraaortalen Äste des Bogens betroffen sind, wie z. B. bei einer geclippten Infraklaviculararterie, kann die In-vitro-Fenestration in Kombination mit der In-situ-Fenestration verwendet werden, um einen Aststent in das Gefäß zu implantieren, wodurch das Risiko eines Endoleaks verringert wird. Dieser Ansatz kann dazu beitragen, die Stabilität des Stents zu gewährleisten, wie in diesem Fall gezeigt.

Hybride Chirurgie ist machbar, aber es sind zukünftige prospektive Studien erforderlich, um diesen Ansatz zu validieren. Die beschriebene Technik kann in Kombination mit adäquaten CTA-Messungen und präziser Rupturlokalisation eine wertvolle Alternative sowohl zur traditionellen offenen Chirurgie als auch zu klassischen Hybridverfahren darstellen. Weitere Studien sind notwendig, um die kurz- und langfristigen Ergebnisse dieses hybriden Verfahrens mit denen der offenen Chirurgie und der klassischen Hybridchirurgie vergleichen zu können.

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Adjustable bend	Lifetech	106938370117414.00	The Lifetech Adjustable Bend is constructed from high-quality, biocompatible materials, ensuring both flexibility and durability. The outer layer is typically composed of a polyurethane or similar material that is resistant to kinking, while the inner components include a nickel-titanium alloy (nitinol), known for its superelastic properties, which allow the catheter to return to its original shape after bending to improve the navigability and adaptability of endovascular procedures in challenging vascular anatomies.
Artificial vascular graft	Terumo	734006	The artificial vascular graft used in this study is made from expanded polytetrafluoroethylene (ePTFE), a biocompatible synthetic material used in vascular surgeries.
Balloon catheter	Boston Scientific	H74939171060410	The Boston Scientific B-Balloon Catheter is a highly advanced, precision-engineered device designed for use in percutaneous transluminal angioplasty (PTA) procedures, particularly in vascular interventions. Its key feature is the balloon catheter technology, which allows for the effective dilation of stenotic lesions in both peripheral and coronary arteries.
Guidewire	Cook Medical	G14544	The Cook Guidewire is a high-performance medical device used to navigate and guide catheters, balloons, and other devices in interventional procedures. It is made from durable materials such as stainless steel and nickel-titanium alloy and is available in a range of sizes and designs tailored to specific clinical needs. The guidewire features a flexible, torqueable, and pushable structure that allows precise navigation through challenging anatomical pathways.
Mechanical valve	Medtronic	A7700	The mechanical heart valve is a widely used prosthetic device designed for the replacement of damaged or diseased heart valves and is particularly suitable for younger patients who require a long-lasting solution for valve replacement, with a proven clinical track record of over 20 years of durability.
Pigtail catheter	Cook Medical	G11916	The Cook Pigtail Catheter is constructed from radiopaque materials, allowing for clear visualization under fluoroscopy,and a versatile, reliable device that enhances the effectiveness of various diagnostic and therapeutic interventions. Its flexible, radiopaque design and pigtail shape provide stability and ease of navigation, making it a valuable tool for clinicians performing cardiac and vascular procedures.
Stent-graft	Lifetech	(01)06938370139126	The Lifetech Stent-Graft is a highly effective and reliable solution for the endovascular treatment of a variety of vascular conditions, particularly aortic dissection.It has a discontinuous, non-radiopaque metal strip on the back.Its hybrid design, incorporating a self-expanding nitinol stent with a durable, biocompatible graft, provides both structural support and sealing, offering significant advantages over traditional open surgery in terms of patient recovery and procedural risk.
Stent-graft	Medtronic	VAMF3232C200TE	The Medtronic Stent-Graft represents a significant advancement in the field of endovascular surgery, offering a safe and effective alternative to open surgical repair for patients with complex vascular pathologies such as aortic dissection. The combination of a self-expanding nitinol stent with a durable, biocompatible graft provides optimal sealing and long-term durability.
Viabahn	Gore	VBHR080202W	The Gore Viabahn Stent-Graft is composed of a stainless steel or nitinol stent covered by a ePTFE (expanded polytetrafluoroethylene) graft.The Viabahn combines the mechanical support of a self-expanding stent with the sealing capabilities of a biocompatible graft, providing a durable, minimally invasive solution to treat complex vascular lesions.