Die hier beschriebene Robotertechnik zielt darauf ab, einen schrittweisen Ansatz für die robotergestützte totale mesorektale Exzision und die laterale Beckenlymphknotendissektion für lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinom unterhalb der Peritonealreflexion zu beschreiben. Dieses Protokoll entspricht den Richtlinien der Ethikkommission des Ersten Angeschlossenen Krankenhauses der Xi'an Jiaotong Universität. Wir präsentieren den Fall eines 64-jährigen männlichen Patienten, der etwa drei Monate lang eine intermittierende Hämatochesie hatte.
Die digitale rektale Untersuchung ergab, dass sich eine Masse an der inneren und rechten Seitenwand des Rektums befand, fünf Zentimeter vom Anus entfernt. Ein verbesserter Computertomographie-Scan und endoskopischer Ultraschall zeigten einen niedrigeren Rektumkarzinom mit interner Beckenlymphknotenmetastasierung. Die koloskopische Biopsie bestätigte das Vorhandensein eines mäßig differenzierten Adenokarzinoms.
Dementsprechend beschlossen wir, eine robotergestützte totale mesorektale Exzision und eine laterale Beckenlymphknotendissektion durchzuführen. Die Zustimmung des Patienten wurde vor der Durchführung dieser Verfahren eingeholt. Induzieren Sie eine Vollnarkose.
Legen Sie den Patienten in alle Lloyd Davis-Positionen und befestigen Sie ihn vorsichtig am Operationstisch. Stellen Sie sicher, dass die Beine sorgfältig in Steigbügeln gepolstert sind und dass beide Arme an der Seite verstaut sind. Stellen Sie sicher, dass der Hauptchirurg von der Roboterkonsole aus operiert und seine Einstellungen anpasst.
Lassen Sie einen laparoskopischen Assistenten auf der rechten Seite des Patienten stehen. Lassen Sie eine Krankenschwester auf der linken Seite des Patienten stehen. Platzieren Sie die Roboter- und Assistentenanschlüsse wie in der Abbildung dargestellt.
Platzieren Sie jeden Trokar nach der Querhautinzision. Legen Sie den visuellen Port fest. Machen Sie einen 12-Millimeter-Schnitt 2 bis 3 Zentimeter über dem Nabel und leicht nach links und stellen Sie einen 12-Millimeter-Trokar als Sichtport ein.
Stellen Sie drei Roboterarmanschlüsse ein. Platzieren Sie Trokar, nachdem Sie für jeden Trokar quer 8 Millimeter Hautschnitte vorgenommen haben. Platzieren Sie Arm 1 in der rechten McBurney-Spitze.
Platzieren Sie Arm 2 in der mittelklavikulären Linie auf Höhe des Sichtports. Platzieren Sie Arm drei in der linken inneren Achsellinie auf Höhe des Sichtanschlusses. Legen Sie zwei Assistentenports fest.
Platzieren Sie einen 12-Millimeter-Assistentenport 1 in der rechten mittelklavikulären Linie auf Höhe des Sichtports. Platzieren Sie einen 8 Millimeter Assistentenport 2 etwa 1 bis 2 Zentimeter über der Schamsymphyse. Kapitel drei.
Totale mesorektale Exzision. Abschnitt eins. Mobilisieren Sie den linken Dickdarm.
Ziehen Sie den absteigenden und sigmoiden Dickdarm medial durch kardiiere Greifzange in R 3 ein, um die linken parakolischen Sulci freizulegen. Die physiologischen Adhäsionen des absteigenden und sigmoiden Dickdarms entlang der parakolischen Sulci mit einer monopolaren Schere in R1 freisetzen. Das Peritoneum entlang der parakolischen Sulci einschneiden.
Sezieren Sie den absteigenden Dickdarm von superior nach inferior mit einer monopolaren Schere in R 1, bis der Harnleiter freigelegt wird, um die laterale Seite des absteigenden und milzförmigen Beugungskolons zu mobilisieren. Legen Sie ein Stück sterile Gaze in die Nähe des Harnleiters als Indikator. Greifen Sie das Sigma mit seinem Mesenterium nach vorne und heben Sie es mit einer Cardiere-Greifzange in R 3 nach vorne.
Spannen Sie das Mesenterium mit einem bipolaren Greifer in R 2 und einer Pinzette in der Hand des Assistenten an und erkennen Sie dann die weiße Linie von Toldts Faszie. Schneiden Sie das Peritoneum entlang der weißen Linie ein. Trennen Sie sich entlang dieser Ebene in Richtung der lateralen parakolischen Sulci mit einer Monopolschere in R1, um das Sigma zu mobilisieren.
Anschließend erstellen Sie einen Tunnel zwischen dem medialen und einem seitlichen Kompartiment unter der Führung der zuvor eingestellten Indikatorgaze. Entwickeln Sie diese Ebene weiter nach unten zum sakralen Vorgebirge mit Elektrokauterisation und kombinieren Sie scharfe und stumpfe Spreizung, um schnell zu sezieren, um das absteigende und sigmoide Dickdarm vollständig zu mobilisieren. Zweiter Abschnitt.
Transektieren Sie die Arteria mesenterica inferior und die Vena mesenterica inferior. Nachdem Sie das Sigma mobilisiert haben, greifen Sie das Sigma und heben Sie es mit einer Pinzette in R 3 an, um die Aorta freizulegen. Zerlegen Sie entlang der Aorta überlegen mit einer Monopolschere in R 1, um die Arteria mesenterica inferior freizulegen.
Ändern Sie das Instrument in R 1 von einer monopolaren Schere auf ein harmonisches Skalpell. Von der Wurzel der Arteria mesenterica inferior das Lymphgewebe mit einem Ultraschallskalpell in R1 vom Gefäß trennen, bis die linke Kolikarterie erscheint. Trennen Sie weiterhin das Lymphgewebe von der linken Kolikarterie mit dem harmonischen Skalpell in R 1.
Erkennen Sie die Vena mesentericus inferior und den absteigenden Ast der linken Kolikarterie. Lassen Sie den Assistenzchirurgen die Arteria mesenterica inferior unterhalb des Ursprungs der linken Kolikarterie mit einem großen Verriegelungsclip abschneiden und dann mit dem harmonischen Skalpell transektieren, um Blutungen zu minimieren. Lassen Sie den Assistenzchirurgen clipen und transektieren Sie die Vena mesenterica inferior und den absteigenden Ast der linken Kolikarterie.
Abschnitt drei. Führen Sie eine Beckendissektion des Rektums durch. Verwenden Sie einen Bandretraktor, um das Rektum anzuheben.
Legen Sie die Greifzange vom Assistenzchirurgen in A 2 und steuern Sie die Bewegung des Rektums, indem Sie den Bandretraktor greifen. Ändern Sie das Gerät in R 1 in eine monopolare Schere. Heben Sie das Rektum mit einer kardiere Greifzange, die durch den hinteren Rand des Sigmas eingeführt wird, nach vorne, um das sakrale Vorgebirge freizulegen, und sezieren Sie dann mit einer monopolaren Schere in R 1 in die retrorektale Ebene zwischen der mesorektalen Faszie und der prähypogastrischen Nervenfaszie.
Entwickeln Sie sich entlang dieser Ebene und trennen Sie die mesorektale Faszie von der prähypogastrischen Nervenfaszie mit einer monopolaren Schere in R 1, bis das Niveau des Musculus levator ani erreicht ist. Beachten Sie, dass die Integrität der mesorektalen Faszie erhalten bleiben sollte. Das Peritoneum einschneiden und die laterale mesorektale Ebene in der Nähe des Rektums mit einer monopolaren Schere in R1 öffnen.
Lassen Sie den Assistenzchirurgen das Rektum auf die andere Seite bewegen. Ändern Sie das Instrument in R 1 auf harmonisches Skalpell. Sezieren und entwickeln Sie diese Ebene sorgfältig, bis das Niveau des Musculus levator ani erreicht ist.
Wiederholen Sie diesen Schritt für die kontralaterale Seite. Wenn es schwierig erscheint zu bedienen, sollten Sie sich zuerst mit der inneren Ebene befassen. Das Peritoneum 1 Zentimeter über die Reflexion des viszeralen Peritoneums mit dem harmonischen Skalpell in R1 einschneiden.
Nachdem Sie die Reflexion des viszeralen Peritoneums eingeschnitten haben, identifizieren Sie die Samenbläschen und die Faszie der Denonvilliers, die die hintere Wand des Samenbläschens bedecken. Entwickeln Sie die Ebene zwischen Denonvilliers-Faszie und mesorektaler Faszie weiter, bis das Niveau des Musculus levator ani mit dem harmonischen Skalpell in R 3 erreicht ist. Beachten Sie, dass bei Frauen eine Dissektion zwischen der vaginalen hinteren Wand und der mesorektalen Faszie durchgeführt werden sollte.
Chirurgen sollten es vermeiden, die dünne vaginale Hinterwand zu beschädigen. Führen Sie zu diesem Zeitpunkt eine digitale rektale Untersuchung trans durch, um zu bestätigen, dass die Dissektion über den distalen Rand des Tumors hinausgegangen ist und dass geeignete Ränder für die Resektion vorhanden sind. Viertes Kapitel.
Laterale Beckenlymphknotendissektion. Beginnend auf der linken Seite, schneiden Sie das Peritoneum gerade seitlich zum Harnleiter mit dem harmonischen Skalpell in R 1 ein. Verlängern Sie den Schnitt bis zum Vas deferens.
Identifizieren Sie den linken Harnleiter auf der Höhe seiner Kreuzung mit den Beckengefäßen, mobilisieren Sie dann den Harnleiter und bewegen Sie ihn mit einer Pinzette in R 3 auf die mediale Seite. Vermeiden Sie nach Möglichkeit eine vollständige Skelettierung des Harnleiters. Lassen Sie den Harnleiter und die prähypogastrische Nervenfaszie zur medialen Ebene der lateralen Knotendissektion werden.
Von der lateralen zur arteria iliaca externis das Lymphgewebe, das die Arteria iliaca externa umgibt, und die Vene mit dem harmonischen Skalpell in R 1 trennen. Ziehen Sie die äußere Beckenvene seitlich mit dem Aspirator in der Hand des Assistenten zurück. Trennen Sie bei der Verzweigung der Arteria iliaca interna und extern das Lymphgewebe mit dem harmonischen Skalpell in R 1 und identifizieren Sie den Nervus obturatoralis und die Arteria Nabel.
An der Seitenwand das Lymphgewebe vollständig von der Oberfläche des Psoas und der inneren Obturatormuskulatur lösen. Ziehen Sie die Nabelschnurarterie und die hypogastrische Faszie der Vesikel medial mit dem Aspirator in der Hand des Assistenten zurück. Trennen Sie lymphatisches Gewebe von der hypogastrischen Faszie des Vesikels.
Lassen Sie die Nabelschnurarterie und die hypogastrische Faszie des Vesikels zur medialen Wand der Dissektion von Obturatorknoten werden. Trennen Sie vorsichtig das Lymphgewebe von Faszien und Nerven entlang des Obturatornervs mit dem harmonischen Skalpell in R 1 und identifizieren Sie die Arteria obturator und die Vene, die die Äste der Arteria iliaca interna und der Vene sind. Isolieren Sie vorsichtig die Arteria obturator und die Vene, um Verletzungen zu vermeiden.
Ziehen Sie den Harnleiter und die fasziöse prähypogastrische Nervenfaszie medial mit dem Aspirator in der Hand des Assistenten zurück. Befreien Sie das Lymphgewebe vollständig von der Faszie mit einem harmonischen Skalpell in R 1. Identifizieren und isolieren Sie die 2 bis 3 oberen Vesikelarterien, die die Äste der Nabelarterie sind.
Vermeiden Sie es, alle oberen Vesikelarterienäste zu bändern, um Harnfunktionsstörungen zu minimieren. Mindestens eine Arteria vesikel superior sollte erhalten bleiben, insbesondere wenn eine bilaterale LPL und D durchgeführt wird. Sezieren Sie das Lymph- und Fettgewebe weiterhin distal mit dem harmonischen Skalpell in R 1, bis der Vas deferens erreicht ist.
Entnehmen Sie das lymphatische Fettgewebe als Einzelprobe mit einem sterilen Probenbeutel aus der Fossa. Wiederholen Sie bei Bedarf diese Schritte auf der rechten Seite, um die Sezierung auf der rechten Seite abzuschließen. Das Verfahren, das wir im Video vorstellen, wurde im April 2019 vom korrespondierenden Autor mit dem Robotersystem DaVinci C durchgeführt.
Der geschätzte Blutverlust während der Operation betrug 90 Milliliter, und es waren keine Transfusionen erforderlich. Das postoperative Management hielt sich an die Prinzipien der verbesserten Genesung nach der Operation. Nach der ersten Defäkation am sechsten Tag nach der Operation verabreichten wir einen Meglumin-Diatrizoat-Einlauf und führten eine Röntgenradiographie durch, um festzustellen, ob eine anastomotische Leckage aufgetreten ist.
Wir haben dann den Abfluss entfernt, nachdem wir bestätigt hatten, dass es keine Hinweise auf eine Leckage gab. Der Patient berichtete während der Nachuntersuchung nicht über harnwegs oder sexuelle Dysfunktion. Die pathologische Untersuchung der Probe deutete auf ein Adenokarzinom mit mäßiger Differenzierung hin.
In keinem der 19 mesorektalen Knoten oder 18 lateralen Lymphknoten wurden positive Lymphknoten nachgewiesen. Wir empfahlen dem Patienten, eine adjuvante Chemotherapie zu erhalten. Bis Januar 2021 blieb der Patient noch ohne Anzeichen eines Rezidivs oder einer Metastasierung.
In unserem Zentrum wurde diese Robotertechnik bei 89 Patienten durchgeführt. Alle Eingriffe wurden unter robotergestützter Assistenz erfolgreich abgeschlossen, ohne in eine offene Operation umgewandelt zu werden. Die detaillierten Informationen sind in der Tabelle dargestellt.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass diese Robotertechnik für Patienten mit lokal fortgeschrittenem mittelniedrigem Rektumkarzinom sicher und machbar ist. Diese Technik ermöglicht eine bessere Exposition komplizierter anatomischer Strukturen und kann unvorhergesehene Verletzungen reduzieren. Dem Entwicklungstrend der minimal-invasiven Chirurgie folgend, sind eine angemessene Auswahl der chirurgischen Indikationen und ein radikales Verständnis der anatomischen Strukturen kritische Faktoren für erfolgreiche Eingriffe.
Darüber hinaus schlagen wir entsprechend individualisierte Anpassungen vor, die auf den Präferenzen und Erfahrungen der einzelnen Chirurgen basieren.
