본 명세서에 기재된 로봇 기술은 복막 반사 아래에 위치한 국소 진보된 직장암을 위한 로봇 보조 총 중각 절제 및 측면 골반 림프절 해부에 대한 단계적 접근법을 상세히 설명하는 것을 목표로 한다. 이 의정서는 시안자오퉁대학 제1부속병원 윤리위원회의 가이드라인을 준수한다. 우리는 약 3 달 동안 간헐적인 혈토체치아를 가진 64 세 남성 환자의 사례를 제시합니다.
디지털 직장 검사는 질량이 항문에서 5 센티미터, 직장의 내부와 오른쪽 측면 벽에 위치했다는 것을 밝혔다. 향상된 컴퓨터 단층 촬영 검사 및 내시경 초음파는 내부 일리악 림프절 전이와 낮은 직장암을 밝혀. 대장내시경 생검은 적당히 분화된 아데노시노종의 존재를 확인했습니다.
이에 따라, 로봇 보조 총 중각 절제술, 측면 골반 림프절 해부를 수행하기로 결정했습니다. 환자 동의는 이 절차를 수행하기 전에 얻어졌습니다. 전신 마취를 유도합니다.
모든 로이드 데이비스 위치에 환자를 배치하고, 수술대에 신중하게 고정. 다리가 교반에 조심스럽게 패딩되어 있고 두 팔이 측면에 끼워져 있는지 확인하십시오. 기본 외과 의사가 로봇 콘솔에서 작동하고 설정을 사용자 지정해야 합니다.
환자의 오른쪽에 보조 복강경 외과 의사가 서있다. 환자의 왼쪽에 간호사 스탠드를 가지고있다. 그림에 묘사된 대로 로봇 및 보조 포트를 배치합니다.
횡방향 피부 절개를 한 후 각 트로카를 놓습니다. 시각적 포트를 설정합니다. 12밀리미터 절개를 2~3센티미터 의 배꼽 위로, 왼쪽으로 약간 만들고 12mm 트로카를 시각적 포트로 설정합니다.
세 개의 로봇 암 포트를 설정합니다. 각 트로카에 대해 8밀리미터의 피부 절개를 한 후 트로카를 놓습니다. 오른쪽 맥버니의 지점에 팔 1을 놓습니다.
암 2를 중간 쪽선에 시각적 포트 의 수준에서 놓습니다. 팔 3을 왼쪽 내부 보조 라인에 시각적 포트 의 수준에 놓습니다. 두 개의 도우미 포트를 설정합니다.
12밀리미터 보조 포트 1을 오른쪽 중간클라비큘러 라인에 시각적 포트 의 수준에 놓습니다. 8 밀리미터 보조 포트 2 약 1 ~2센티미터를 음모 심기 위에 놓습니다. 제 3 장.
총 중각 절제술. 섹션 1. 왼쪽 결장동원.
R 3에서 포셉을 잡은 카디어가 좌측 포골 설시를 노출시킴으로써 내림차순과 시그모이드 결장들을 내체적으로 철회한다. R 1의 단극성 가위를 가진 파라콜릭 설시를 따라 내림차순, 시그모이드 결장의 생리적 접착을 방출한다. 파라코릭 설시를 따라 복막을 절개합니다.
우레가 내림차순의 측면과 비장 굴곡 결장을 동원하기 위해 노출될 때까지 R 1의 단극성 가위를 가진 열등감에서 열등감에서 내림차순 결장을 해부한다. 요관 근처에 멸균 거즈 조각을 표시기로 놓습니다. R 3에서 포셉을 잡는 캐디어를 사용하여 지근막이 앞으로 시그노이드 결장의 손아귀를 잡고 계속 상승시킵니다.
R 2의 양극성 손아귀로 장간을 긴장시키고 조수의 손에 집게한 다음, 말레의 근막의 흰색 선을 인식합니다. 흰색 선을 따라 회대를 절개합니다. 이 평면을 따라 R 1의 단극성 가위로 측면 파라콜릭 설시를 향해 분리하여 시그모이드 결장들을 동원한다.
그 후 이전에 설정된 지표 거즈의 지도 하에 내측구와 측면 구획 사이의 터널을 만듭니다. 이 평면을 전기카우테리를 사용하여 성모대로 하향하여 계속 개발하고, 하강 및 시그모이드 결장과 시그모이드 결장들을 완전히 동원하기 위해 급격하고 무딘 확산을 결합하여 빠르게 해부한다. 섹션 2.
열등한 장분 동맥과 열등한 막심 정맥을 비하합니다. 시그모이드 결장들을 동원한 후, R 3의 집게로 시그모이드 결장들을 계속 상승시켜 대자를 노출한다. R 1의 모노폴라 가위로 대동맥을 따라 다부하여 열등한 장분동맥을 노출시한다.
단극성 가위에서 고조파 메스로 R 1의 악기를 변경합니다. 열등한 장분동맥의 뿌리에서 림프조직을 R1의 초음파 메스로 용기로부터 분리하여 좌측 배앓이 동맥이 나타날 때까지 분리한다. R 1의 고조파 메스와 함께 림프 조직을 왼쪽 배앓이 동맥과 분리하십시오.
열등한 막질 정맥과 왼쪽 복통 동맥의 내림차순 가지를 인식한다. 보조 외과 의사는 큰 잠금 클립왼쪽 배앓이 동맥의 기원 아래 열등한 막연동맥을 클립한 다음 고조파 메스로 변속하여 출혈을 최소화하십시오. 보조 외과 의사 클립을 가지고, 열등한 막질 정맥을 과감, 왼쪽 복통 동맥의 내림차순 가지.
섹션 3. 직장의 골반 해부를 수행합니다. 리본 리트랙터를 사용하여 직장을 들어 올립니다.
보조 외과 의사에 의해 A 2에 잡기 집게를 배치하고 리본 리트랙터를 잡고 직장의 움직임을 제어합니다. R 1의 계측기를 단극성 가위로 변경합니다. 시그모이드 결장의 후방 여백을 통해 삽입된 캐디어 잡힘으로 직장을 앞으로 들어 올려 성모 궤적을 노출한 다음 R 1의 단극성 가위를 가진 중각 근막과 사전 저혈당 신경 근막 사이의 소급 평면으로 해부합니다.
이 평면을 따라 개발하고, 레바토르 애니 근육의 수준에 도달 할 때까지 R 1의 단극성 가위를 사용하여 전 저위 신경 근막에서 중공성 근막을 분리합니다. 참고, 중각 근막의 무결성을 유지해야합니다. 복막을 절개하고 R 1의 단일 폴라 가위로 직장 근처의 측면 중각 평면을 엽니다.
보조 외과 의사가 직장을 다른 쪽으로 이동하도록하십시오. R 1의 악기를 고조파 메스로 변경합니다. 레바토르 애니 근육의 수준에 도달할 때까지 조심스럽게 해부하고이 평면을 개발합니다.
반대로 이 단계를 반복합니다. 작동이 어려워 보인다면 먼저 내부 평면을 다루는 것이 좋습니다. R 1의 고조파 메스로 내장 성 심막 의 반사 보다 1센티미터 를 절개합니다.
내장 복막의 반사를 절개 한 후, 정액 소포의 후방 벽을 커버 정액 소포와 데논빌리어스 근막을 식별합니다. 레바토르 애니 근육의 수준이 R 3의 고조파 메스와 도달 할 때까지 데논빌리어스 근막과 중각 근막 사이의 평면을 계속 개발합니다. 참고, 여성의 경우 질 후방 벽과 중년 근막 사이에 해부를 수행해야합니다.
외과 의사는 얇은 질 후방 벽을 손상시키지 않아야합니다. 이때, 디지털 직장 검사 트랜스를 실시하여 해부가 종양의 해부 마진을 지나고 있으며, 절제술에 적합한 마진이 있는지 확인한다. 제 4 장.
측면 골반 림프절 해부. 왼쪽에서 시작하여 R 1의 고조파 메스로 후각을 우초로 바로 절개합니다. 절개를 꽃병 연기까지 확장합니다.
일강 혈관으로 횡단하는 수준에서 왼쪽 요관을 식별한 다음 요관을 동원하여 R 3의 집게로 내측으로 이동합니다. 가능하면 요관의 완전한 골격화를 피하십시오. 요관및 전저위 신경 근막이 측면 노드 해부의 내측 평면이 되도록 하십시오.
측면에서 외부 장악 동맥에 이르기까지, 외부 장악 동맥을 둘러싼 림프 조직을 분리하고 R 1의 고조파 메스와 정맥을 분리한다. 조수의 손에 있는 흡인기와 함께 외부 장악 정맥을 측면으로 철회합니다. 내부 및 외부 장악 동맥의 분기에서, R 1의 고조파 메스와 림프 조직을 분리하고, 외향성 신경 및 배꼽 동맥을 식별한다.
측면 벽에서, 완전히 psoas의 표면에서 림프 조직을 해제, 내부 obturator 근육. 배꼽 동맥을 철회하고, 소포 저위 근막은 조수의 손에 있는 흡인기와 내체로 내다합니다. 소포 저위 근막에서 림프 조직을 분리.
배꼽 동맥과 소포 저위 근막이 obturator 노드의 해부의 내측 벽이 될 수 있습니다. 림프 조직을 R 1의 고조파 메스와 함께 충막 및 신경과 조심스럽게 분리하고 내부 장악 동맥 및 정맥의 가지인 폐포동맥과 정맥을 식별합니다. 조심스럽게 외설동맥을 분리하고, 정맥은 부상을 피한다.
요관과 전 저위 신경 근막을 조수의 손에 있는 흡인기와 내체로 철회하십시오. R 1의 고조파 메스로 근막에서 림프 조직을 완전히 방출합니다. 배꼽 동맥의 가지인 2~3개의 우수한 소포 동맥을 식별하고 분리합니다.
오줌 기능 장애를 최소화하기 위해 모든 우수한 소포 동맥 가지를 계각하지 마십시오. 특히 양자 LPL 및 D가 수행될 때 적어도 하나의 우수한 소포 동맥을 보존해야 한다. R 1의 고조파 메스와 림프 및 지방 조직을 해부하여 꽃병을 만날 때까지 계속 해부합니다.
멸균 시편 가방을 사용하여 포사에서 단일 시편으로 림프 지방 조직을 제거합니다. 필요한 경우 오른쪽 해부를 완료하려면 오른쪽에서 이러한 단계를 반복합니다. 우리가 비디오에 제시하는 절차는 2019년 4월에 DaVinci C 로봇 시스템을 사용하여 해당 저자에 의해 수행되었습니다.
수술 중 추정된 혈액 손실은 90 밀리리터였으며 수혈이 필요하지 않았습니다. 수술 후 관리는 수술 후 향상된 회복의 원칙을 준수. 수술 후 6일째 첫 배변 후, 메글루민 디아트리조아테 관종을 투여하고, 발광 방사선 촬영을 실시하여 해부학 누출발생 여부를 판단하였다.
그런 다음 누출의 증거를 확인한 후 배수구를 제거했습니다. 환자는 후속 도중 어떤 오줌 또는 성 기능 장애를 보고하지 않았습니다. 표본의 병리학적 검사는 적당한 분화를 가진 선암을 표시했습니다.
19개의 중년 노드 또는 18개의 측면 림프절 중 어느 에서도 양양성 림프절이 검출되지 않았습니다. 우리는 환자가 보조 화학 요법을받을 것을 권장합니다. 2021년 1월까지 환자는 여전히 재발이나 전이의 증거없이 남아 있었습니다.
우리 센터에서이 로봇 기술은 89 명의 환자에서 수행되었습니다. 모든 절차는 개방 수술로 전환하지 않고 로봇 지원하에 성공적으로 완료되었습니다. 자세한 정보는 표에 표시됩니다.
결론적으로, 이 로봇 기술은 현지에서 향상된 중간 직장암을 가진 환자를 위해 안전하고, 가능합니다. 이 기술은 복잡한 해부학 구조의 더 나은 노출을 가능하게하고, 예기치 않은 부상을 줄일 수 있습니다. 최소 침습 수술의 개발 추세에 따라, 외과 적응증의 적절한 선택, 해부학 구조의 급진적 인 이해는 성공적인 절차의 중요한 요소입니다.
또한, 우리는 개별 외과 의사의 환경 설정, 경험에 따라 적절하게 개별화 된 조정을 제안한다.
