La tecnica robotica qui descritta mira a dettagliare un approccio graduale all'escissione mesorettale totale assistita da robot e alla dissezione del linfonodo pelvico laterale per il cancro del retto localmente avanzato situato al di sotto della riflessione peritoneale. Questo protocollo è conforme alle linee guida del Comitato Etico del Primo Ospedale Affiliato dell'Università di Xi'an Jiaotong. Presentiamo il caso di un paziente maschio di 64 anni che ha avuto ematochezia intermittente per circa tre mesi.
L'esame rettale digitale ha rivelato che una massa si trovava sulla parete laterale interna e destra del retto, a cinque centimetri dall'ano. Una tomografia computerizzata migliorata e un'ecografia endoscopica hanno rivelato un cancro del retto inferiore con metastasi interne dei linfonodi iliaci. La biopsia colonscopica ha confermato la presenza di adenocarcinoma moderatamente differenziato.
Di conseguenza, abbiamo deciso di eseguire un'escissione mesorettale totale assistita da robot e dissezione linfonodale pelvica laterale. Il consenso del paziente è stato ottenuto prima di eseguire queste procedure. Indurre l'anestesia generale.
Posizionare il paziente in tutte le posizioni di Lloyd Davis e fissarlo con attenzione al tavolo operatorio. Assicurarsi che le gambe siano accuratamente imbottite in staffe e che entrambe le braccia siano infilate di lato. Assicurarsi che il chirurgo primario operi dalla console robotica e personalizzi le proprie impostazioni.
Chiedi a un assistente chirurgo laparoscopico di stare sul lato destro del paziente. Chiedi a un'infermiera di stare sul lato sinistro del paziente. Posiziona le porte robotiche e di assistenza come raffigurato in figura.
Posizionare ogni trocar dopo aver praticato l'incisione trasversale della pelle. Impostare la porta visiva. Fai un'incisione di 12 millimetri da 2 a 3 centimetri sopra l'ombelico, e leggermente a sinistra, e imposta un trocar da 12 millimetri come porta visiva.
Impostare tre porte del braccio robotico. Posizionare il trocar dopo aver praticato incisioni cutanee trasversali di 8 millimetri per ogni trocar. Posiziona il braccio 1 nel punto destro di McBurney.
Posizionare il braccio 2 nella linea midclavicolare a livello della porta visiva. Posizionare il braccio tre nella linea ascellare interna sinistra a livello della porta visiva. Impostare due porte dell'assistente.
Posizionare una porta assistente 1 da 12 millimetri nella linea midclavicolare destra a livello della porta visiva. Posizionare una porta assistente 2 da 8 millimetri circa 1 a 2 centimetri sopra la sinfisi pubica. Capitolo terzo.
Escissione mesorettale totale. Sezione uno. Mobilitare il colon sinistro.
Ritrarre medialmente il colon discendente e sigmoideo afferrando la pinza cardiere in R 3 per esporre i sulci paracolici sinistri. Rilasciare le aderenze fisiologiche del colon discendente e sigmoide lungo i sulci paracolici con forbici monopolari in R 1. Incidere il peritoneo lungo i sulci paracolici.
Sezionare il colon discendente da superiore a inferiore con forbici monopolari in R 1 fino a quando l'uretere è esposto per mobilitare il lato laterale del colon discendente e flessione splenica. Posizionare una garza sterile vicino all'uretere come indicatore. Afferrare e continuare ad elevare il colon sigmoideo con il suo mesentere in avanti, usando pinze di presa cardiere in R 3.
Tensiona il mesentere con una pinza bipolare in R 2 e una pinza nella mano dell'assistente, quindi riconosci la linea bianca della fascia di Toldt. Incidere il peritoneo lungo la linea bianca. Separare lungo questo piano verso i sulci paracolici laterali con forbici monopolari in R 1 per mobilitare il colon sigmoideo.
Successivamente, creare un tunnel tra i compartimenti mediali e laterali sotto la guida della garza indicatore che è stata impostata in precedenza. Continua a sviluppare questo piano verso il basso fino al promontorio sacrale usando l'elettrocauterizzazione, e combinato si diffonde nitido e smussato per sezionare rapidamente per mobilitare completamente il colon discendente e sigmoideo. Sezione due.
Transettare l'arteria mesenterica inferiore e la vena mesenterica inferiore. Dopo aver mobilitato il colon sigmoideo, afferrare e continuare ad elevare il colon sigmoideo con una pinza in R 3 per esporre l'aorta. Sezionare l'aorta in modo superiore con forbici monopolari in R 1 per esporre l'arteria mesenterica inferiore.
Cambia lo strumento in R 1 da forbici monopolari a bisturi armonico. Dalla radice dell'arteria mesenterica inferiore, separare il tessuto linfatico dalla nave con un bisturi ad ultrasuoni in R 1 fino a quando non appare l'arteria colica sinistra. Continuare a separare il tessuto linfatico dall'arteria colica sinistra con il bisturi armonico in R 1.
Riconoscere la vena mesenterica inferiore e il ramo discendente dell'arteria colica sinistra. Chiedi all'assistente chirurgo di tagliare l'arteria mesenterica inferiore sotto l'origine dell'arteria colica sinistra con una grande clip di bloccaggio, quindi transetto con il bisturi armonico per ridurre al minimo il sanguinamento. Chiedi all'assistente chirurgo di tagliare e transecare la vena mesenterica inferiore e il ramo discendente dell'arteria colica sinistra.
Sezione terza. Eseguire la dissezione pelvica del retto. Utilizzare un riavvolgitore a nastro per sollevare il retto.
Posizionare la pinza di presa in A 2 dall'assistente chirurgo e controllare il movimento del retto afferrando il divaricatore del nastro. Cambiare lo strumento in R 1 in forbici monopolari. Sollevare il retto in avanti con una pinza cardiere inserita attraverso il margine posteriore del colon sigmoideo per esporre il promontorio sacrale, quindi sezionare nel piano retrorettale tra la fascia mesorettale e la fascia nervosa pre-ipogastrica con forbici monopolari in R 1.
Sviluppare lungo questo piano e separare la fascia mesorettale dalla fascia nervosa pre-ipogastrica usando la forbice monopolare in R 1 fino a raggiungere il livello del muscolo elevatore ani. Nota, l'integrità della fascia mesorettale deve essere mantenuta. Incidere il peritoneo e aprire il piano mesorettale laterale vicino al retto con forbici monopolari in R 1.
Chiedi all'assistente chirurgo di spostare il retto dall'altra parte. Cambia lo strumento in R 1 in bisturi armonico. Sezionare attentamente e sviluppare questo piano fino a raggiungere il livello del muscolo elevatore ani.
Ripeti questo passaggio per il lato controlaterale. Se sembra difficile operare, considera prima di occuparti del piano interno. Incidere il peritoneo 1 centimetro sopra il riflesso del peritoneo viscerale con il bisturi armonico in R 1.
Dopo aver inciso il riflesso del peritoneo viscerale, identificare le vescicole seminali e la fascia di Denonvilliers che coprono la parete posteriore della vescicola seminale. Continuare a sviluppare il piano tra la fascia di Denonvilliers e la fascia mesorettale fino a raggiungere il livello del muscolo elevatore ani con il bisturi armonico in R 3. Nota, nelle donne, la dissezione deve essere eseguita tra la parete posteriore vaginale e la fascia mesorettale.
I chirurghi dovrebbero evitare di danneggiare la sottile parete posteriore vaginale. In questo momento, condurre un esame rettale digitale trans analmente per confermare che la dissezione ha proceduto oltre il margine distale del tumore e che ci sono margini appropriati per la resezione. Capitolo quarto.
Dissezione dei linfonodi pelvici laterali. Partendo da sinistra, incidere il peritoneo appena lateralmente all'uretere con il bisturi armonico in R 1. Estendere l'incisione fino ai dotti deferenti.
Identificare l'uretere sinistro a livello del suo incrocio con i vasi iliaci, quindi mobilitare l'uretere e spostarlo sul lato mediale con una pinza in R 3. Evitare la completa scheletratura dell'uretere, se possibile. Lascia che l'uretere e la fascia del nervo pre-ipogastrico diventino il piano mediale della dissezione del nodo laterale.
Dall'arteria iliaca laterale a quella esterna, separare il tessuto linfatico che circonda l'arteria iliaca esterna e la vena con il bisturi armonico in R 1. Ritrarre lateralmente la vena iliaca esterna con l'aspiratore nella mano dell'assistente. Alla biforcazione dell'arteria iliaca interna ed esterna, separare il tessuto linfatico con il bisturi armonico in R 1 e identificare il nervo otturatore e l'arteria ombelicale.
Alla parete laterale, rilasciare completamente il tessuto linfatico dalla superficie dello psoas e dai muscoli otturatori interni. Ritrarre l'arteria ombelicale e la fascia ipogastrica della vescicola medialmente con l'aspiratore nella mano dell'assistente. Separare il tessuto linfatico dalla fascia ipogastrica della vescicola.
Lascia che l'arteria ombelicale e la fascia ipogastrica della vescicola diventino la parete mediale della dissezione dei nodi otturatori. Separare con cura il tessuto linfatico dalla fascia e dal nervo lungo il nervo otturatore con il bisturi armonico in R 1 e identificare l'arteria otturatore e la vena, che sono i rami dell'arteria iliaca interna e della vena. Isolare accuratamente l'arteria otturatore e la vena per evitare lesioni.
Ritrarre l'uretere e la fascia nervosa pre-ipogastrica medialmente con l'aspiratore nella mano dell'assistente. Rilasciare completamente il tessuto linfatico dalla fascia con un bisturi armonico in R 1. Identificare e isolare le arterie vescicolari da 2 a 3 superiori che sono i rami dell'arteria ombelicale.
Evitare di legare tutti i rami dell'arteria vescicolare superiore per ridurre al minimo la disfunzione urinaria. Almeno un'arteria vescicolare superiore deve essere preservata soprattutto quando vengono eseguiti LPL e D bilaterali. Continuare a sezionare il tessuto linfatico e adiposo distalmente con il bisturi armonico in R 1, fino a incontrare i dotti deferenti.
Rimuovere il tessuto adiposo linfatico come singolo campione dalla fossa utilizzando un sacchetto di campione sterile. Se necessario, ripetere questi passaggi a destra per completare la dissezione sul lato destro. La procedura che presentiamo in video è stata eseguita nell'aprile 2019 dall'autore corrispondente utilizzando il sistema robotico DaVinci C.
La perdita di sangue stimata durante l'operazione era di 90 millilitri e non erano necessarie trasfusioni. La gestione post-operatoria ha aderito ai principi del recupero potenziato dopo l'intervento chirurgico. Dopo la prima defecazione il sesto giorno dopo l'operazione, abbiamo somministrato un clistere di diatrizoato di meglumina ed eseguito la radiografia a raggi X per determinare se si è verificata una perdita anastomotica.
Abbiamo quindi rimosso lo scarico dopo aver confermato che non vi erano prove di perdite. Il paziente non ha riportato alcuna disfunzione urinaria o sessuale durante il follow-up. L'esame patologico del campione ha indicato adenocarcinoma con differenziazione moderata.
Nessun linfonodo positivo è stato rilevato in nessuno dei 19 linfonodi mesorettali o 18 linfonodi laterali. Abbiamo raccomandato che il paziente riceva la chemioterapia adiuvante. Fino a gennaio 2021, il paziente rimaneva ancora senza alcuna evidenza di recidiva o metastasi.
Presso il nostro centro, questa tecnica robotica è stata eseguita in 89 pazienti. Tutte le procedure sono state completate con successo sotto l'assistenza robotica senza conversione in chirurgia a cielo aperto. Le informazioni dettagliate sono mostrate in tabella.
In conclusione, questa tecnica robotica è sicura e fattibile per i pazienti con carcinoma rettale medio-basso localmente avanzato. Questa tecnica consente una migliore esposizione di strutture anatomiche complicate e può ridurre le lesioni impreviste. Seguendo la tendenza allo sviluppo della chirurgia mini-invasiva, un'appropriata selezione di indicazioni chirurgiche e una comprensione radicale delle strutture anatomiche sono fattori critici per il successo delle procedure.
Inoltre, suggeriamo aggiustamenti opportunamente individualizzati in base alle preferenze e alle esperienze dei singoli chirurghi.
