A técnica robótica aqui descrita visa detalhar uma abordagem stepwise para excisão mesorectal total assistida por robôs, e dissecção de linfonodos pélvicos laterais para câncer retal localmente avançado localizado abaixo da reflexão peritoneal. Este protocolo está em conformidade com as diretrizes do Comitê de Ética do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Xi'an Jiaotong. Apresentamos o caso de um paciente do sexo masculino de 64 anos que teve hematochezia intermitente por aproximadamente três meses.
O exame retal digital revelou que uma massa estava localizada no interior e na parede lateral direita do reto, a cinco centímetros do ânus. Um exame de tomografia computadorizada aprimorado e ultrassom endoscópico revelaram câncer retal inferior com metástase interna do linfonodo ilíaco. A biópsia colonoscópica confirmou a presença de adenocarcinoma moderadamente diferenciado.
Assim, decidimos realizar um robô assistido excisão mesorectal total, e dissecção de linfonodo pélvico lateral. O consentimento do paciente foi obtido antes da realização desses procedimentos. Induzir anestesia geral.
Coloque o paciente em toda posição Lloyd Davis, e fixe-o cuidadosamente na mesa de operação. Certifique-se de que as pernas estão cuidadosamente acolchoadas em estribos, e que ambos os braços estão dobrados ao lado. Certifique-se de que o cirurgião principal opera a partir do console robótico e personalize suas configurações.
Tenha um assistente do cirurgião laparoscópico do lado direito do paciente. Tenha uma enfermeira do lado esquerdo do paciente. Coloque as portas robóticas e assistentes como retratado na figura.
Coloque cada trocarte depois de fazer incisão transversal da pele. Definir porta visual. Faça uma incisão de 12 milímetros de 2 a 3 centímetros acima do umbigo, e ligeiramente para a esquerda, e defina um trocarte de 12 milímetros como uma porta visual.
Coloque três portas robóticas. Coloque trocar após fazer incisões transversais de pele de 8 milímetros para cada trocarte. Coloque o braço 1 no ponto direito de McBurney.
Coloque o braço 2 na linha midclavicular ao nível da porta visual. Coloque o braço três na linha axilar interior esquerda ao nível da porta visual. Defina duas portas assistentes.
Coloque uma porta assistente de 12 milímetros 1 na linha midclavicular direita ao nível da porta visual. Coloque uma porta assistente de 8 milímetros 2 aproximadamente 1 a 2 centímetros acima da profífise púbica. Capítulo três.
Excisão mesorectal total. Seção um. Mobilize o cólon esquerdo.
Retraia o cólon descendente e sigmoide medialmente por fórceps de cartorânico em R 3 para expor o sulci paracólico esquerdo. Solte as aderências fisiológicas do cólon descendente e sigmoide ao longo do sulci paracólico com tesoura monopolar em R 1. Inciso o peritônio ao longo do sulci paracólico.
Dissecar o cólon descendente de superior a inferior com tesoura monopolar em R 1 até que o ureter seja exposto para mobilizar o lado lateral do cólon descendente, e o cólon flexurante esplênico. Coloque uma gaze estéril perto do ureter como um indicador. Segure e continue elevando o cólon sigmoide com sua mesenteria para a frente, usando fórceps de agarramento cardiere em R 3.
Tensione o mesentery com um agarrador bipolar em R 2, e fórceps na mão do assistente, em seguida, reconhecer a linha branca da fáscia de Toldt. Inciso o peritônio ao longo da linha branca. Separe-se ao longo deste plano em direção ao sulci paracólico lateral com uma tesoura monopolar em R 1 para mobilizar o cólon sigmoide.
Posteriormente, crie um túnel entre os compartimentos medial e lateral sob a orientação da gaze indicadora que foi definida anteriormente. Continue a desenvolver este plano para baixo para o promontório sacral usando eletrocauteria, e combinado afiada, e sem corte se espalhando para dissecar rapidamente para mobilizar completamente o cólon descendente e sigmoide. Seção dois.
Transecte a artéria mesentérica inferior e a veia mesentérica inferior. Depois de mobilizar o cólon sigmoide, segure-se e continue elevando o cólon sigmoide com fórceps em R 3 para expor a aorta. Dissecar ao longo da aorta superiormente com tesoura monopolar em R 1 para expor a artéria mesentérica inferior.
Mude o instrumento em R 1 de tesoura monopolar para bisturi harmônico. Da raiz da artéria mesentérica inferior, separe o tecido linfático do vaso com um bisturi ultrassônico em R 1 até que a artéria cólica esquerda apareça. Continue a separar o tecido linfático da artéria cólica esquerda com o bisturi harmônico em R 1.
Reconheça a veia mesentérica inferior, e o ramo descendente da artéria cólica esquerda. Que o cirurgião assistente corte a artéria mesentérica inferior abaixo da origem da artéria cólica esquerda com um grande clipe de bloqueio, depois transecte com o bisturi harmônico para minimizar o sangramento. Tenha o clipe do cirurgião assistente, e transecte a veia mesentérica inferior, e o ramo descendente da artéria cólica esquerda.
Seção três. Realizar dissecção pélvica do reto. Use um retrátil de fita para levantar o reto.
Coloque os fórceps de apreensão em A 2 pelo cirurgião assistente e controle o movimento do reto segurando o retratedor da fita. Mude o instrumento em R 1 para tesoura monopolar. Levante o reto para a frente com fórceps de apreensão de cardiere inseridos através da margem posterior do cólon sigmoide para expor o promontório sacral, em seguida, dissecar no plano retrorectal entre a fáscia mesorectal e fáscia do nervo pré-hipogástrico com tesoura monopolar em R 1.
Desenvolva ao longo deste plano, e separe a fáscia mesorectal da fáscia do nervo pré-hipogástrico usando a tesoura monopolar em R 1 até que o nível do músculo levator ani seja atingido. Note que a integridade da fáscia mesorectal deve ser mantida. Inciso o peritônio, e abra o plano mesorectal lateral perto do reto com uma tesoura monopolar na R 1.
Que o cirurgião assistente mova o reto para o outro lado. Mude o instrumento em R 1 para bisturi harmônico. Disseca cuidadosamente e desenvolva este plano até que o nível do músculo levator ani seja atingido.
Repita este passo para o lado contralateral. Se parece difícil operar, considere lidar com o avião interior primeiro. Incisar o peritônio 1 centímetro acima do reflexo do peritônio visceral com o bisturi harmônico em R 1.
Após incisar o reflexo do peritônio visceral, identifique as vesículas seminal e a fascia de Denonvilliers que cobrem a parede posterior da vesícula seminal. Continue a desenvolver o plano entre a fáscia de Denonvilliers e a fáscia mesorectal até que o nível do músculo levator ani seja atingido com o bisturi harmônico em R 3. Note que, nas mulheres, a dissecção deve ser realizada entre a parede posterior vaginal e a fáscia mesorectal.
Os cirurgiões devem evitar danificar a fina parede posterior vaginal. Neste momento, realizar um exame retal digital trans anally para confirmar que a dissecção passou da margem distal do tumor, e que há margens adequadas para a ressecção. Capítulo quatro.
Dissecção de linfonodo pélvico lateral. Começando pela esquerda, inciso o peritônio apenas lateral ao ureter com o bisturi harmônico em R 1. Estender a incisão até os vasos deferidores.
Identifique o ureter esquerdo no nível de sua travessia com os navios ilícitos, em seguida, mobilize o ureter e mova-o para o lado medial com fórceps em R 3. Evite a esqueletização completa do ureter, se possível. Que a fáscia do nervo ureter e pré-hipogástrico se torne o plano medial da dissecação do nódulo lateral.
Da lateral à artéria ilíaca externa, separe o tecido linfático ao redor da artéria ilíaca externa e a veia com o bisturi harmônico em R 1. Retraia a veia ilícía externa lateralmente com o aspirador na mão do assistente. Na bifurcação da artéria ilíaca interna e externa, separe tecido linfático com o bisturi harmônico na R 1, e identifique o nervo obturador e a artéria umbilical.
Na parede lateral, libere completamente o tecido linfático da superfície das psoas, e os músculos obturadores internos. Retraia a artéria umbilical, e a fáscia hipogástrica vesícula mediada com o aspirador na mão do assistente. Tecido linfático separado da fáscia hipogástrica vesícula.
Que a artéria umbilical e a fáscia hipogástrica vesícula se tornem a parede medial de dissecção de nós obturadores. Separe cuidadosamente o tecido linfático da fáscia e do nervo ao longo do nervo obturador com o bisturi harmônico em R 1, e identifique a artéria e a veia obturadora, que são os ramos da artéria ilíaca interna e da veia. Isole cuidadosamente a artéria obturadora e a veia para evitar ferimentos.
Retraia o ureter e o nervo pré-hipogástrico com medial com o aspirador na mão do assistente. Libere completamente o tecido linfático da fáscia com um bisturi harmônico em R 1. Identifique e isole as artérias vesículas superiores de 2 a 3 que são os ramos da artéria umbilical.
Evite ligar todos os ramos superiores da artéria vesícula para minimizar a disfunção urinária. Pelo menos uma artéria vesícula superior deve ser preservada especialmente quando lPL bilateral e D é realizada. Continue dissecando o tecido linfático e gorduroso distally com o bisturi harmônico em R 1, até encontrar os adiamentos vas.
Remova o tecido adiposo linfático como uma única amostra da fossa usando um saco de espécime estéril. Se necessário, repita estes passos à direita para completar a dissecção do lado direito. O procedimento que apresentamos em vídeo foi realizado em abril de 2019, pelo autor correspondente utilizando o sistema robô DaVinci C.
A perda de sangue estimada durante a operação foi de 90 mililitros, e não foram necessárias transfusões. A gestão pós-operatória aderiu aos princípios de maior recuperação após a cirurgia. Após a primeira defecação no sexto dia após a operação, administramos um enema de meglumina diatrizoato, e realizamos radiografia de raio-x para determinar se ocorreu vazamento anastomótico.
Removemos o ralo depois de confirmar que não havia evidência de vazamento. O paciente não relatou nenhuma disfunção urinária ou sexual durante o acompanhamento. O exame patológico da amostra indicou adenocarcinoma com diferenciação moderada.
Não foram detectados linfonodos positivos em nenhum dos 19 nós mesorectais ou 18 linfonodos laterais. Recomendamos que o paciente recebesse quimioterapia adjuvante. Até janeiro de 2021, o paciente ainda permaneceu sem qualquer evidência de recidiva ou metástase.
Em nosso centro, essa técnica robótica foi realizada em 89 pacientes. Todos os procedimentos foram concluídos com sucesso sob assistência robótica sem conversão para cirurgia aberta. As informações detalhadas são mostradas na tabela.
Em conclusão, essa técnica robótica é segura e viável para pacientes com câncer retal médio baixo localmente avançado. Esta técnica permite uma melhor exposição de estruturas anatômicas complicadas, e pode reduzir lesões inesperadas. Seguindo a tendência de desenvolvimento da cirurgia minimamente invasiva, uma seleção adequada de indicações cirúrgicas e uma compreensão radical das estruturas anatômicas são fatores críticos de procedimentos bem sucedidos.
Além disso, sugerimos ajustes individualizados adequadamente com base nas preferências e experiências de cirurgiões individuais.
