זה מאתגר מאוד להימנע משוליים כירורגיים חיוביים ודיסקציה לא מלאה של בלוטות הלימפה כאשר הגידול ממוקם בתהליך uncinate. מחקר זה מציג את ניהול התהליך הלא מחוסן בכריתת לבלב לפרוסקופית ללא מגע. היתרונות של אסטרטגיה זו הם להבטיח כריתה בטוחה ומלאה של תהליך uncinate ו mesopancreas מבוסס על גישה עורקית רב זוויתית.
טכניקה זו עשויה לשפר את שיעור כריתת R-אפס. כדי להתחיל את ההליך הכירורגי, לבחון את משטחי הצפק ואת איברים intraperitoneal עבור גרורות מחוץ ללבלב פוטנציאלי. השג חשיפה טובה יותר על ידי הסרת האומנטום הגדול יותר.
לאחר מכן יש לנתק את הרצועה הגסטרוקולית כדי לפתוח את השק הקטן. באמצעות סכין קולית, לנתח את משולש כיס המרה. לכרות ולנתק את עורק כיס המרה ואת הצינור הציצי.
לאחר מכן להסיר את כיס המרה ולהשעות את הכבד. כדי לחשוף את הרצועה hepatoduodenal ואת hilum. בדוק את הפער בין צוואר הלבלב לבין הווריד המזנטרי העליון כדי להעריך את האפשרות של כריתה כירורגית.
להשעות את המעי הגס הרוחבי ואת mesentery שלה בצד cephalic כדי ליצור חשיפה נאותה. באמצעות העורק האילאוקולוני כסמן, פתח את המזוקולון הרוחבי, והגן על עורק המעי האילאוקולוני והאמצעי. חשוף את החלק השני והשלישי של התריסריון.
לאחר מכן, לנתח לאורך הצד הימני של וריד mesenteric העליון ולהפריד את החלק השני והשלישי של התריסריון מן mesocolon רוחבי. חשוף את הגזע הראשי של הווריד המזנטרי העליון ואת הווריד הג'ג'ונלי הגבי הפרוקסימלי בין הווריד המזנטרי העליון לעורק המזנטרי העליון. לאחר מכן, לנתח את וריד הלבלב התחתון ligated.
כדי לבצע את הגישה הקדמית החציונית לעורק המזנטרי העליון, משוך את הווריד המזנטרי העליון ימינה והרחיב את שדה הניתוח. חשוף את פעימת העורק המזנטרי העליון כדי לקבוע את מסלולו. חשוף את החצי הימני של העורק המזנטרי העליון.
לאחר מכן, נתחו מחוץ לנדן העורקי של העורק המזנטרי העליון בשוליים הימניים הקדמיים כדי להפריד אותו מהמזולבלב של הלבלב. לאחר מכן, לחשוף את הענפים העיקריים של עורק הלבלב התחתון או עורק jejunal לאורך הצד הימני של עורק mesenteric העליון. כדי לבצע את הגישה האחורית השמאלית.
מניחים את המעי הדק בצד ימין כדי ליצור רווח בין החלק הרביעי של התריסריון לבין הווריד הנבוב התחתון. לאחר מכן, נתחו את החיתולית האיחוי כדי לחשוף את וריד הכליה השמאלי ולקבוע את החלל האחורי של העורק המזנטרי העליון. באמצעות אזמל קולי, לנתח בזהירות את הרצועה של Treitz בין החלק ההתחלתי של jejunum לבין mesentery של המעי הגס הרוחבי.
לאחר מכן, השתמש מהדק כדי לחלק את jejunum פרוקסימלי. לאחר מכן, הניחו צנתר FR8 כדי להשעות את הצדדים הגביים של העורק המזנטרי העליון ואת הווריד המזנטרי העליון. משוך את הצנתר לצד הימני העליון כדי ליצור חלל חשיפה הולם באספקט האחורי השמאלי של העורק המזנטרי העליון.
זה מקל על דיסקציה עורק על המישור periadventitial שלה על הגבול השמאלי הקדמי, ואת ניתוקו מן mesopancreas. עקבו אחר העורק המזנטרי העליון אל השורש לאורך עורק הג'ג'ונל הראשון. נתחו את העורק המזנטרי העליון במישור הפריאדוונטיאלי שלו בשוליים השמאליים הקדמיים כדי להפריד אותו מהמזולבלב של הלבלב.
לאחר מכן, לנתח באופן היקפי את העורק mesenteric העליון. לנתח את עורק הלבלב התחתון ligated. אם העורק הג'ג'ונלי הראשון מעורב בגידול, הקריבו אותו.
להפריד את העורק המזנטרי העליון ואת הווריד המזנטרי העליון מתהליך uncinate ו mesopancreas לחלוטין. כדי לחזור לאזור המעי הגס העליון, ציירו את הג'ג'ונום הפרוקסימלי מהגבי של העורק המזנטרי העליון ימינה. באמצעות סכין קולית, לחשוף את וריד העיכול הימני, את וריד המעי הגס הימני בטחוני, ואת גזע הווריד mesenteric העליון.
לאחר מכן, חשפו את וריד תא המטען הגסטרוקולי של הנלה כדי לנתק את קצותיו הדיסטליים והפרוקסימליים בצד ימין של גזע הווריד המזנטרי העליון. לאחר מכן, באמצעות מכשיר מהדק, לחלק את הבטן שלושה עד חמישה סנטימטרים מן הפילורוס. חשוף את עורק הכבד המשותף בשוליים העליונים של צוואר הלבלב.
נתחו לאורך עורק הכבד המשותף לכיוון הילום הכבד הראשון כדי לחשוף את עורק הכבד הנכון ואת עורק הקיבה הימני. לאחר מכן, לנתק את עורק קיבה ימין קשור. באמצעות מלחציים בולדוג לפרוסקופיים, לחסום באופן זמני את צינור המרה המשותף המופרד.
לאחר מכן, לנתח את הרצועה hepatoduodenal. ביצוע כריתת לימפאדנקטומיה לאורך עורק הכבד המשותף, וריד פורטלי ועורק כבד תקין. לבסוף, לנתח את עורק קיבה ימין קשור.
לאחר מכן, אתר את עורק העיכול בצומת של עורק הכבד הנכון ועורק הכבד המשותף. בזהירות לקשור את עורק העיכול עם תפר 5-0 או קשירה כדי להפחית את הסיכון של שחיקה או דימום. חקור את המנהרה בין צוואר הלבלב לבין הווריד המזנטרי העליון.
לנתח את עורק הלבלב הגבי קשור. יש להניח שני צנתרים FR14 כדי לחסום את אספקת הדם בצוואר הלבלב כדי להפחית דימום. באמצעות מספריים, לנתח את parenchyma של צוואר הלבלב.
תפרו את נקודת הדימום של משטח הכריתה עם 5-0 תפרים. לאחר קשירה וניתוח של הענף הראשון השמאלי של הווריד המזנטרי העליון, יש להשעות את הווריד הטבורי כדי ליצור חשיפה. נתחו את עורק התהליך הלא מחוסן מאחורי הווריד הטחולי.
לאחר מכן, זהה ושמור את עורק הכבד הימני החלופי שמקורו בעורק המזנטרי העליון מעורק התהליך הלא מחוסן. לבסוף, לנתח את הענפים של וריד הפורטל קשור. באמצעות תמרון קוצ'ר, לחתוך את הלימפה לנתח את התריסריון מן retroperitoneum.
יש לכרות את הגידול באתרו ולהסיר אותו בגוש, בהתאם לעקרונות האונקולוגיים של אי-מגע. השתמש בשיטת צ'יילדס כדי לשחזר את מערכת העיכול. בצע שכבה אחת של תפר hepaticojejunostomy מקצה לצד באמצעות 4-0 תפרים נספגים.
לאחר מכן, השתמש בתומכן פנימי כדי לבצע צינור לרירית, לבלב מקצה לצד. סריקת CT משופרת בניגודיות שבוצעה במטופל הראתה גידול בראש ובתהליך הלא מחוסן של הלבלב תוצאות היסטופתולוגיה אישרו ניאופלזמה ריאופלזמה פפילרית לבלב עם אדנוקרצינומה פולשנית מובחנת בינונית מוקדית. חשוב לזכור כי יש לנתק את אספקת הדם לראש הלבלב ולאזור התריסריון בשלב מוקדם מאוד של ההליך. לאחר מכן, ניתן לבודד את הגידול בשלמותו ולבצע כריתה באתרו.
