Volontariato Tecnica Breath-hold per la riduzione Cuore Dose in Radioterapia della mammella sinistra

Riepilogo

La priorità attuale in radioterapia del cancro al seno è quello di ridurre le dosi cardiaci senza compromettere la copertura del tessuto bersaglio. La tecnica apnea volontaria qui descritto è una soluzione semplice e poco costoso per questo problema e in grado di essere istituito ampiamente senza la necessità di attrezzature specializzate.

Abstract

Tecniche di apnea riducono la quantità di radiazione ricevuta da strutture cardiache durante tangenziale radioterapia sui campi mammella sinistra. Con queste tecniche, i pazienti trattengono il respiro mentre la radioterapia viene consegnato, spingendo il cuore verso il basso e lontano dal campo di radioterapia. Nonostante i benefici dosimetriche evidenti, queste tecniche non sono ancora in uso diffuso. Una ragione di questo è che le soluzioni disponibili in commercio richiedono attrezzature specialistiche, che richiedono non solo significativi investimenti di capitale, ma spesso anche incorrere in spese correnti, quali la necessità di boccagli monouso giornaliere. La tecnica apnea volontaria qui descritto non richiede alcuna attrezzatura supplementare specialista. Tutte le tecniche mozzafiato che tiene richiedono un surrogato per monitorare la coerenza apnea e se respiro trattenuto viene mantenuta. Volontario apnea utilizza la distanza percorsa dal anteriore e punti di riferimento laterali (tatuaggi) lontano dai laser camera di trattamento a fiato-hold per monitorare la coerenza a configurazione CT-pianificazione e il trattamento. Segmenti luminosi vengono poi utilizzati per monitorare la coerenza apnea prima e durante la consegna radioterapia.

Introduzione

Il cancro è una delle principali cause di morte nel mondo, pari a 7,6 milioni di decessi nel 2008 ^1. Di tutti i tumori, il cancro al seno è il più frequente, con un'incidenza di oltre 13,8 milioni in tutto il mondo, e questa incidenza è in aumento ^1. Tuttavia, i miglioramenti nella diagnosi e nel trattamento del cancro al seno significa che il numero di donne sopravvissute loro cancro al seno è in aumento, e si stima che triplicare a 1,7 milioni entro il 2040 nel solo Regno Unito ^2. La radioterapia al seno costituisce una parte importante del trattamento del cancro della mammella di molte donne, dimezzare il loro rischio di recidiva del tumore al seno e riduzione del rischio di morte per cancro al seno del 3,8% ^3. Con i miglioramenti nella sopravvivenza del cancro al seno, eventuali effetti collaterali a lungo termine causati da trattamenti contro il cancro al seno sono sempre più importanti. Un innocente spettatore in radioterapia al seno è il cuore, che è esposto a radiazioni indesiderate a causa della sua vicinanza a campi di radiazione, in particolaredurante lasciato irradiazione della mammella. E 'questa dose indesiderata al cuore che rappresenta l'aumento dell'1% dei decessi per cancro al seno non connessi con la radioterapia al seno ^4. Recenti evidenze suggeriscono che non esiste dose soglia sotto della quale gli effetti cardiaci tardivi della radioterapia seno non si verificano ^5, rendendo critico per la comunità oncologica stabilire tecniche che minimizzano dosi cardiaci senza compromettere la copertura tessuto mammario. Tuttavia, poiché i conti di radioterapia al seno per circa il 30% di tutti i trattamenti di radioterapia ^6, ogni nuova tecnica deve essere semplice e poco costoso per essere sostenibile ed evitare un onere inaccettabile risorse sanitarie.

Ci sono un certo numero di tecniche che possono essere impiegati per ridurre le dosi cardiaci durante la radioterapia al seno. Multileaf collimazione (MLC) è ampiamente utilizzato nel Regno Unito [Royal College of Radiologists '(UK) revisione 2012] e, anche se efficace risparmiando il tessuto del cuore, Rischia contemporaneamente schermatura tessuto mammario. Inverse prevista la radioterapia intensità modulata (IMRT) migliora l'obiettivo di tessuto conformalità ^7, ma può anche aumentare bassa dose di irradiazione del cuore, dei polmoni e della mammella controlaterale ^7,8. Un aumento della dose di irradiazione partire cuore è indesiderabile, in particolare alla luce dei dati da Darby et al ^5. Inoltre, IMRT inverso prevista è più alta intensità di risorse, che richiedono una maggiore fisica e di garanzia della qualità (QA) tempo e competenze. Trattare le donne in posizione prona (a faccia in giù) può ridurre le dosi cardiache nelle donne più grandi-breasted ^9, tuttavia, non è ancora sopra la riproducibilità posizionale di questa tecnica ^10. Tecniche di trattenere il respiro, in cui i pazienti trattenere il respiro durante la consegna radioterapia, provocano nel cuore di essere spinto verso il basso e lontano dai campi di radioterapia e può ridurre la necessità di un compromesso tra la copertura con tessuto bersaglio e degli organi a rischio (OAR) risparmiatori (Figura 1) ^11.

Ci sono attualmente due principali tecniche di respiro che tiene in uso clinico. Il primo consiste in una spirometro digitale collegato a una valvola palloncino. I pazienti respirano attraverso un boccaglio e una clip è posto sul naso per evitare la respirazione nasale. La traccia spirometria viene visualizzata su un monitor, e ispirazione interrotto e mantenuto a un volume polmonare predeterminato. Il secondo metodo è stato progettato principalmente per l'uso come un sistema di gating respiratorio, anche se ha anche un ambiente apnea incorporato. Questo sistema utilizza una telecamera per registrare il movimento di un marcatore infrarosso riflettente posto sul petto del paziente. Il movimento verticale del marker viene visualizzato in tempo reale su un monitor, e consegna il trattamento inizia una volta che il puntatore si sposta in una zona di soglia prestabilito. Entrambi i sistemi marcatamente ridurre le dosi cardiache nei pazienti sottoposti a radioterapia seno sinistro. La tecnica basata spirometria signifi-cativamente riduce il volume del miocardio irradiato ^12-14, così come la dimostrazione comparabili intra-ed inter-frazione riproducibilità rispetto alla posizione supina la radioterapia al seno libero-respirazione standard di ^15. Analogamente, il trattamento utilizzando i marcatori infrarossi riflettente riduce la dose media al cuore di oltre il 50% ^11,16,17, mantenendo la copertura tessuto bersaglio ^11. Tali risparmi dosimetriche si prevede di equiparare ad una riduzione di 10 volte in ¹⁸ morti cardiache.

Un inconveniente di questi sistemi, tuttavia, e una barriera diffusa attuazione, è il loro costo. Entrambi i sistemi richiedono investimenti in dispositivi stessi, tuttavia, nel caso del sistema spirometria ci sono anche costi correnti come i bocchini sono monouso, richiedono un nuovo boccaglio per la pianificazione a CT e per ogni frazione di trattamento. Costo, unitamente alla mancanza di formazione del personale, spiega perché solo il 4% dei trattamenti al seno nel Regno Unito sono state eseguite utilizzando btecniche in 2012 [Royal College of radiologi (UK) audit] Reath-holding. Tecniche di apnea sono in uso più diffuso nel resto d'Europa, con il 20% dei centri con queste tecniche nel 2010 ^19. Una spiegazione di questo è lo sviluppo e l'attuazione di una tecnica di trattenere il respiro semplice, economico e privo di attrezzature, volontaria apnea (VBH). Fino a poco tempo, tuttavia, i dati era carente sulla riproducibilità della tecnica VBH. Uno studio randomizzato condotto presso il Royal Marsden Hospital (Sutton, UK), The HeartSpare studio del Regno Unito, ha dimostrato che interfraction riproducibilità con la tecnica VBH è paragonabile a quella con il dispositivo basato spirometria. Inoltre, la tecnica VBH offre un vantaggio di tempo a pianificare-CT e la configurazione del trattamento ed è preferito dai pazienti e dei radiologi simili ^20. La tecnica VBH è attualmente esteso a dieci centri di radioterapia nel Regno Unito per confermare che la tecnica è fattibile in uno studio multicentrico sétting e quel cuore-sparing è mantenuto (HeartSpare II). Si prevede che questo spianare la strada per il Regno Unito a livello di assorbimento di cuore risparmiatori la radioterapia al seno, e rischia di portare ad una significativa riduzione delle malattie cardiache tra Regno Unito sopravvissuti al cancro al seno.

Protocollo

Lo studio attraverso il quale questo protocollo è stato implementato è stato approvato dal Comitato Marsden Reale per la Ricerca Clinica (Sutton, UK) e il Comitato di Ricerca Etica (Londra - Riverside, UK) (ISRCTN 53.485.935).

1. Radioterapia clinica

1. Valutare l'idoneità del paziente per la tecnica volontaria apnea nella clinica: seno sinistro o della parete toracica radioterapia (senza irradiazione nodale), consigliato da radioterapista.
2. Rivedere lo stato del paziente prestazioni e comorbidità (in particolare del polmone correlata).
3. Chiedere al paziente di praticare trattenere il fiato a casa, sdraiati, inizialmente per 5 secondi, e costruendo in intervalli di 5 sec a 20 sec.

2. Sessione di radioterapia Planning-CT

1. Posizionare il paziente sul lettino CT nella posizione di trattamento standard.
2. Definire la posizione dei tatuaggi e marcatori posto CT (croci) sulla linea mediana paziente in free la respirazione, a circa metà strada lungo i bordi del campo probabili. Aggiungere marcatori laterali per ogni lato del paziente in respiro libero, in linea con il marcatore linea mediana.
3. Chiedere al paziente di praticare prendere un respiro profondo e tenendolo, inizialmente per 5 secondi, prima di costruire in intervalli di 5 sec a 20 sec. Chiedere al paziente di inspirare ed espirare due volte prima di chiedere loro di trattenere il respiro per un massimo di 20 sec. Questo rilassa il paziente, aiuta a prepararsi per il respiro-hold e aiuta la coerenza apnea.
4. Registrare la durata massima per la quale il paziente può tenere comodamente il respiro.
5. Ripetere l'apnea e segnare la posizione del anteriore e tatuaggi laterali rispetto alle laser in apnea per aiutare a stabilire la riproducibilità. Registrare l'altezza del tatuaggio laterale sopra il top divano durante apnea prima di procedere con la TAC.
6. Dare le istruzioni apnea standard per il paziente e iniziare la scansione una volta satisfied il paziente è in respiro trattenuto.
7. Una volta che la TAC è stata completata, controllare e registrare l'altezza dei tatuaggi laterali sulla TAC per confermare che un apnea consistente è stata eseguita. Se l'altezza divano laterale differisce di più di 3 mm dalla altezza iniziale divano, effettuare una nuova valutazione anteriore e punti di riferimento laterali.

3. Radioterapia Treatment Planning

NOTA: Il processo di pianificazione del trattamento radioterapico è lo stesso per un paziente seno standard.

1. Applicare campi di radioterapia tangenziali secondo il protocollo locale.
2. Produrre piano di trattamento di radioterapia clinica che soddisfi i criteri ICRU.
3. Registrare il fascio antero distanza sorgente-pelle (SSD) oltre a registrare i dati di pianificazione trattamento standard (secondo il protocollo locale). NOTA: L'SSD fascio anteriore è utilizzato per controllare la configurazione antero-posteriore in sala di trattamento.

4. RadiotSetup herapy Trattamento

1. Allineare i tatuaggi in respiro libero. Mark posteriore e le misure inferiori dal tatuaggio laterale sinistro e la linea mediana tatuaggio anteriore, sulla pelle del paziente (da informazioni registrate in sessione di pianificazione-CT).
2. Chiedere al paziente di inspirare ed espirare due volte prima di prendere un respiro profondo e tenendo premuto. Il segno di riferimento sulla pelle del paziente dovrebbe salire fino al livello del laser. Chiedere al paziente di ripetere la procedura di respiro trattenuto un paio di volte per confermare la riproducibilità prima di procedere con l'installazione del paziente.
3. Chiedere al paziente di eseguire una apnea e allineare la linea mediana tatuaggio sulla posizione dell'isocentro superiore / inferiore e impostare la distanza di messa a fuoco-superficie (FSD) sulla linea mediana.
4. In respiro libero, spostare il letto lateralmente al dell'isocentro.
5. Misurare e segnare mediale e bordi dei campi laterali in respiro libero.
6. Impostare tutti gli altri parametri della macchina (ad es., Dimensioni del campo e gantry, collimatore, e gli angoli divano) per il primo fascio (anteriore obliquo). Chiedere al paziente di eseguire una apnea e controllare il margine mediale si allinea con marchio made in Fase 4.5.
7. Contrassegnare bordo campo (come definito dal campo di luce) con una penna ad ogni frazione: questo favorisce visualizzazione di apnea del paziente.
8. Ripetere le fasi 4.6 e 4.7 per il fascio obliquo posteriore, e trattare con questo primo fascio.
9. Se l'installazione paziente è fuori tolleranza (secondo i livelli di tolleranza locali per un seno di radioterapia paziente standard), consultare l'algoritmo di risoluzione dei problemi (Figura 2).
10. Se ci sono telecamere insufficienti per monitorare bordo campo così come la posizione del gantry relativa al divano della sala di controllo, valutare la rotazione del gantry prima di lasciare la sala di trattamento, al fine di evitare collisioni.

5. Radioterapia Trattamento di consegna

1. Una volta nella sala di controllo, ingrandire l'roo trattamentom telecamere in modo che i bordi dei campi contrassegnati sulla pelle del paziente sono visibili sui monitor della sala di controllo.
2. Una volta pronto ad iniziare il trattamento, chiedere al paziente di eseguire una apnea (come descritto in 4.2) tramite il sistema di interfono. Controllare il campo di luce si allinea in modo soddisfacente con il bordo campo marcato e poi iniziare il trattamento (Figura 3).
3. Controllo apnea del paziente durante la consegna del trattamento. Il trattamento deve essere interrotto se vi è la preoccupazione che c'è stato un cambiamento in profondità di respiro trattenuto.

6. Radioterapia Trattamento di verifica

1. Eseguire la verifica di imaging di posizione del paziente (ad esempio con l'imaging portale elettronico (EPI) o cone-beam CT), seguendo i protocolli locali per tipo / frequenza di livelli di imaging e di tolleranza.
2. Corretto per gli errori sistematici con mosse isocentro secondo i protocolli locali per i pazienti di radioterapia della mammella standard. Adeguamento dei marchi sul paziente & #8217; s pelle non dovrebbe essere necessario.

Risultati

In tempo reale immagini portali elettronico (EPI) sono stati abbinati on-line per ricostruire digitalmente radiografie (DRR) per 23 pazienti (172 frazioni di trattamento). Spostamenti EPI sono stati analizzati per l'anteriore destra e sinistra posteriori travi oblique in (u, v)-plane (v-direzione parallela all'asse cranio-caudale e u-direzione perpendicolare a questo) ^21, e errori di impostazione per la tecnica VBH stimati. Popolazione in base-EPI gamma errore sistematico (per ogni trave e in ogni piano) era 1,5-1,8 mm e intervallo di errore casuale 1,7-2,5 mm.

Tabellare dose-volume di istogramma (DVH) i dati è stato utilizzato per ricavare la NTD _medio (una media biologicamente pesata di dose totale al tessuto normalizzato a 2 frazioni Gy utilizzando un modello quadratico lineare standard ^22, α / β = 3Gy) per il cuore, anteriore sinistra coronaria discendente (LAD), ipsilaterale e polmoni interi. Inoltre, la dose massima ricevuta dal LAD (LAD _max) è stato stimato. Ndosi tessuto Ormal sono mostrati nella Tabella 1.

I tempi per la sessione di pianificazione-CT, la configurazione del trattamento, il trattamento e la consegna totale della sessione di trattamento sono stati registrati, e sono riportati nella Tabella 2. I dati dimostrano che la pianificazione-TA può essere completato entro un minuto sessione standard di 30. I tempi di trattamento includono CBCT di imaging, che è stata eseguita per ogni terza frazione. Impostazione Trattamento e tempi totali di sessione sono, dunque, dovrebbero essere più breve di quanto riportato qui per centri in cui CBCT non fa parte del trattamento standard. Tuttavia, anche con CBCT, trattamenti possono essere completate all'interno di una sessione di trattamento di 20 min.

Pazienti e tecnici di radiologia sono stati invitati a compilare i questionari validati ²³ al loro sessione di pianificazione-CT, nonché due volte durante il loro trattamento. Sessantacinque questionari somministrati ai pazienti e 64 questionari tecnico di radiologia sono stati analizzati. I questionari sono stati riassunti come il comfort del pazientepunteggi (PCS) e punteggi di soddisfazione radiologia (RSS) (di 9, il punteggio più alto = più comodo / soddisfacente). PCS mediana è stata di 8 (range interquartile 8-9) e la mediana RSS era (range interquartile 6-8) 7.

Figura 1. L'effetto-cuore risparmiando di VBH. Assiale e sagittale strati TC dallo stesso paziente allo stesso livello della parete toracica in liberi respirazione (A e C) e con la tecnica VBH (B e D). Si noti che il cuore (in giallo) è stato spinto verso il basso e lontano dai campi di radioterapia con la tecnica VBH. Cliccare qui per vedere una versione più grande di questa figura.

Figura 3. Controllo coerenza respiro trattenuto dalla sala di controllo. Sala controllo TVCC fisse dimostrano la posizione del campo luce rispetto al bordo del campo marcata per un diritto fascio anteriore obliquo in liberi respirazione (A) e l'allineamento del campo luminoso e bordo campo contrassegnato volta che il paziente è in apnea ( B).

	Dose mediana (Gy)		Dose minima (Gy)		Dose massima (Gy)
	VBH	FB	VBH	FB	VBH	FB
Cuore NTD significa	0.6	0.8	0.4	0.4	0.9	2.1
LAD NTD significa	2.5	6.0	1.3	1.2	10.0	22.6
LAD max	28.6	43.7	9.7	4.6	41.8	51.3
Ipsilaterale polmone NTD significa	4.1	-	2.8	-	5.6	-
Polmoni interi media NTD	2.0	-	1.3	-	2.7	-

Tabella 1. Dosi tessuti normali per la volontaria apnea (VBH) tecnica. Mediana, minimo e massimo NTD _medio (Gy) per il cuore, LAD, omolaterale e polmoni interi sono mostrati, così come mediana, minimo e massimo LAD _max ( Gy). Inoltre, mediana, minimo, e le dosi massime cardiaci per il campioneprivo di respirazione (FB), la radioterapia al seno sinistro presso il nostro centro sono presenti per il confronto.

	Tempo (min)
Evento	Mediano	Minimo	Massimo
Sessione di pianificazione-CT	22	14	44
Impostazione Trattamento	9	6	15
Erogazione del trattamento	7	5	12
Sessione di trattamento totale	18	14	27

Tempi di sessione Tabella 2. Pianificazione-CT e trattamento per la tecnica volontaria apnea. Mediana, minimo e massimo pianificazione-CT, la configurazione del trattamento, la consegna del trattamento, e in totale i tempi della sessione di trattamento sono indicati (min).

Discussione

Passaggi critici nel protocollo sono: 1) la verifica di coerenza respiro trattenuto presso pianificazione-CT e impostazione del trattamento; 2) verificare l'altezza divano laterale misurata sulla CT è coerente con quello misurato pre-CT; 3) allineando i tatuaggi in respiro libero ma l'impostazione FSD in apnea; 4) assicurare campo di luce si allinea con i bordi dei campi contrassegnati prima di iniziare il trattamento.

Il numero di respiro-tiene necessario durante la consegna del trattamento varia da paziente a paziente, e dipende principalmente dal numero di segmenti che è trasportata. Punti di interruzione idonei durante la consegna del trattamento (per permettere al paziente di rilassarsi prima di ripetere un respiro-hold) dovrebbero essere determinati su base individuale a seconda del metodo di consegna. Vorremmo fortemente suggerire che per l'implementazione iniziale di VBH che una squadra coerente è stata utilizzata. In questo modo coloro che sono coinvolti a diventare competente in modo più rapido e aiuta a mantenere la qualità del trattamento. Dove i problemi sono enneutralizzata durante l'installazione il trattamento, il paziente può essere chiesto di modificare il loro respiro-hold (più o meno profonda come richiesto). Se questo non riesce a migliorare la configurazione, il paziente deve essere impostato nuovamente. Vector divano mosse devono essere utilizzati come ultima risorsa. Un algoritmo di risoluzione di problemi è illustrato nella Figura 2.

Algoritmo di Figura 2. Risoluzione dei problemi per l'installazione apnea trattamento tecnica volontaria. Questo algoritmo può essere utilizzato per aiutare l'installazione di trattamento cui i pazienti non si insediano in tolleranza (in base ai livelli di tolleranza locale). Come esempio, il centro utilizza un livello di tolleranza di 5 mm. L'algoritmo deve essere seguita da cima a fondo. Nella maggior parte dei casi, la configurazione può essere portato in tolleranza chiedendo al paziente di modificare la loro profondità apnea (più o meno profonda, comerichiesto).

Popolazione errori di impostazione del trattamento sistematici e casuali sono inferiori a quelli osservati in libera respirazione tangenziale radioterapia campo seno ^24, e coerente con gli altri dati pubblicati sui mozzafiato in possesso di tecniche di ^25,26. VBH riduce dosi tessuti normali mediani da 25-58% rispetto alla norma respiro libero radioterapia al seno presso il nostro centro (Tabella 1). Dosi cardiaco con VBH sono inferiori a quelle osservate in altri lavori pubblicati on-apnea tecniche ^{11,16,17,26,27,} anche se i metodi di registrazione dei dati di dose varia tra questi studi.

Come descritto nell'introduzione, tutte le tecniche di apnea utilizzano un surrogato per misurare inter-e intrafraction riproducibilità. La tecnica VBH utilizza allineamento del campo di luce con i bordi dei campi segnalati per controllare la coerenza prima di iniziare il trattamento e durante la consegna del trattamento. Sebbene non ancora pubblicata ufficialmente, abbiamo trovato intrafraczione riproducibilità (misurato con intrafraction multipla EPI) di essere estremamente buono, con poco, se del caso, il movimento intrafraction. Ciò è coerente con il lavoro precedentemente pubblicati ^26. Data la riproducibilità intrafraction coerente osservato, i sistemi di radioterapia in cui i campi luminose non restano durante la consegna del trattamento non deve essere un ostacolo alla realizzazione di VBH. Nella camera laser possono essere utilizzati in alternativa a segmenti luminosi per controllare che l'apnea viene mantenuta durante la consegna del trattamento. Inoltre, il punto di riferimento da cui apnea riproducibilità è monitorato può essere adattato; per esempio, i centri che utilizzano una tecnica di campo asimmetrico potrebbero voler utilizzare il bordo superiore campo tangenziale.

VBH offre notevoli vantaggi rispetto ad altre tecniche cuore-sparing, alcune delle quali sono già state accennate. Minimizza il trade-off tra la porta e il compromesso OAR spesso richiesto quando si utilizza MLC, riduce l'i a basso dosaggiorradiation del cuore, ed è quello IMRT molto meno intensivo di risorse, ed è più riproducibile di irradiazione inclini pur beneficiando donne di tutte le dimensioni del seno. Per quanto riguarda le altre tecniche di respiro possesso, VBH dà riproducibilità comparabili e di cuore-sparing, pur essendo meno costosa da implementare in quanto non è necessaria alcuna attrezzatura specialistica. Il basso costo della tecnica significa che vi è una reale opportunità per beneficiare di altri sistemi sanitari, soprattutto quelli con risorse limitate.

Ci sono lavori già pubblicati che dimostrano la fattibilità di fornire irradiazione nodale in aggiunta a tutto irradiazione della parete del seno / torace utilizzando i raggi infrarossi riflettente marcatori ¹⁷ e ¹⁴ sistemi basati sulla spirometria. Il nostro centro sta eseguendo ulteriori lavori per confermare la possibilità di utilizzare VBH per l'irradiazione linfonodale nei pazienti con carcinoma mammario. Inverse-pianificata IMRT è probabile che sia di beneficio in pazienti selezionati, soprattutto quando consegnateEring una spinta integrata simultanea, e la possibilità di utilizzare VBH in questi pazienti deve essere valutato. Infine, tecniche di respiro in possesso possono essere di beneficio nel trattamento di altri tumori, tra cui polmone ^28, del fegato ²⁹ e ³⁰ tumori gastrici. Ulteriore lavoro è necessario per valutare l'idoneità di utilizzare la tecnica VBH per il trattamento di siti diversi seno.

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Name of Material/ Equipment	Company	Catalog Number	Comments/Description
Brilliance CT big bore oncology	Philips		Other makes/models compatible with VBH technique
MT350 breastboard	Med-Tec	MT-350-N	Other makes/models compatible with VBH technique
Dorado virtual simulation laser system	LAP Laser	Dorado CT-1-3-Wall	Other makes/models compatible with VBH technique
Pinnacle3radiation therapy planning system v9.2	Philips		Other makes/models compatible with VBH technique
Synergy linear accelerator	Elekta		Other makes/models compatible with VBH technique
Intuity XVI Release 4.5.1	Elekta		Other makes/models compatible with VBH technique
Iview Electronic Portal Imaging Release 3.4	Elekta		Other makes/models compatible with VBH technique
Apollo room lasers	LAP Laser		Other makes/models compatible with VBH technique
Active breathing coordinator (ABC)	Elekta		Commercially available breath-hold system, not required for VBH technique
Real-time position management (RPM) system	Varian		Commercially available breath-hold system, not required for VBH technique