Applicazione intratecala di una tintura fluorescente per l'identificazione delle perdite di liquido cerebrospinale nella malformazione cocleare

Riepilogo

La fluoresceina applicata intrathecamente viene utilizzata per ottenere una visualizzazione intraoperatoria delle perdite di CSF. Questo protocollo descrive una puntura lombare, l'applicazione del 5% di fluoresceina e la visualizzazione intraoperatoria utilizzando un microscopio completamente digitale.

Abstract

In caso di perdite di liquido cerebrospinale (CSF), è necessario un rilevamento affidabile delle loro origini per sigillare sufficientemente la perdita e prevenire complicazioni, come la meningite. Un metodo viene presentato qui utilizzando fluoresceina somministrata intrateca in un caso clinico di malformazione dell'orecchio congenita bilaterale. Un tinrito fluorescente viene somministrato intrathecally per ottenere una visualizzazione intraoperatoria delle perdite di CSF. Il tinriè viene applicato 20 min prima dell'intervento chirurgico e viene utilizzata la concentrazione del 5%. Per ogni 10 kg di peso corporeo, 0,1 mL del fluido viene applicato intrathecally. La fluoresceina viene visualizzata utilizzando un microscopio completamente digitale. L'origine della perdita di liquido è identificata nella piastra delle stese. Durante l'intervento chirurgico primario, è sigillato e l'impianto di coclea viene eseguito per il ripristino dell'udito. In questo caso specifico, 6 settimane dopo, l'impianto è stato espiantato a causa della meningite acuta, e l'array di elettrodi è stato lasciato come distanziale. Postoperatorio, nella macchia uditiva, è stato rilevato il trasferimento z. Durante una mastoidectomia di revisione, è stata trovata una copertura lussata della perdita. La stapes è stata rimossa e la finestra ovale sigillata. Cinque giorni dopo l'intervento di revisione, nello striscio uditivo non è stato rilevato alcun trasferimento z. Durante la revisione dell'impianto di coclea 6 mesi dopo, è stata osservata una copertura intatta della nicchia ovale. Pertanto, l'applicazione di fluoresceina intratecale si dimostra uno strumento affidabile per il rilevamento delle perdite di CSF. Facilita l'orientamento in malformazioni e situs chirurgico complicato o sconosciuto. Nella letteratura, il suo uso è descritto per le fistole CSF in chirurgia endonasale, ma è raramente descritto in chirurgia della base del cranio e mastoide. Il metodo è stato utilizzato con successo in diversi casi con perdite di CSF e i risultati confermano la fattibilità di accedere in modo sicuro all'origine della perdita.

Introduzione

Le perdite di CSF possono essere causate da traumi, pre-convivono congenitamente o apparire spontaneamente. Clinicamente, appaiono tramite otoliquorrhea o rinoliquori e possono essere confermati dalla secrezione positiva di trasferimento^1,2. In caso di perdite di CSF, è necessario un rilevamento affidabile della sua origine per sigillare sufficientemente la perdita e prevenire complicazioni, come la meningite.

L'applicazione di fluoresceina intrateca (IFA) è nota per essere altamente sensibile nel rilevamento di perdite di CSF dopo le operazioni di base del cranio neurochirurgico³. Tuttavia, non esiste un consenso comune sulle sue applicazioni esatte (ad esempio, concentrazione, quantità di liquido, aggiunta di altri farmaci come dexamethasone)^3,4. La maggior parte dei casi descrive la chirurgia di base del cranio endoscopico transnasale, mentre manca un metodo standardizzato di visualizzazione delle perdite di CSF nell'osso temporale tramite microscopia^5,6,7. Queste perdite si verificano frequentemente in più localizzazioni e sopportare il rischio di recidiva se la loro intera estensione non viene visualizzata durante l'intervento chirurgico⁸. In particolare, è stato rilevato un approccio transmastoide solo per sostenere il rischio di perdite ricorrenti⁸.

Questo protocollo presenta l'uso di fluoresceina somministrata intrateca tramite un approccio transmastoideo. Un caso clinico di malformazione congenita dell'orecchio bilaterale (orecchio destro: aplasia cocleare, orecchio sinistro: partizione incompleta di tipo I), in cui viene presentato anche un trauma minore ha portato alla perforazione della pedana della stapes sinistra nell'orecchio medio. Un caso simile è stato segnalato solo una volta⁹.

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Protocollo

Questo protocollo è stato approvato dal comitato etico locale in conformità con la Dichiarazione di Helsinki (Reg. A2019-0214). Il consenso informato è stato ottenuto da tutti i partecipanti. Nel caso presentato che coinvolge un minore, entrambi i genitori hanno ottenuto il consenso informato scritto.

NOTA: Fluorescein è un colorante fluorescente che emette luce verde (520-530 nm) quando stimolato con la luce blu (di lunghezza d'onda di 485 nm). Viene utilizzato per la visualizzazione della pellicola lacrimale in oftalmologia. Il suo uso intratecale è off-label e basato su un accordo terapeutico individuale. Fluorescein-Natrium a una concentrazione del 10% è disponibile e regolarmente utilizzato nell'angiografia fluoresceina del fundus oculare in oftalmologia.

1. Preparazione per interventi chirurgici

1. Ottenere test audiologici, tomografia computerizzata ad alta risoluzione (HRCT) e risonanza magnetica (RM) della base del cranio.
2. Ottenere il consenso scritto e informato del paziente per quanto riguarda l'uso off-label di fluoresceina.
3. Eseguire una puntura lombare e posizionare uno scarico lombare per una successiva applicazione del tintura.
4. Usare sodio fluoresceina (concentrazione del 10%). Per l'applicazione dello zoccolo, diluire la fluoresceina al 5% di concentrazione con acqua.
5. Applicare 0,1 mL della diluizione per 10 kg di peso corporeo, con un massimo di 1 mL, intrathecally.
6. Eseguire l'applicazione immediatamente prima dell'intervento chirurgico per ottenere una visualizzazione intraoperatoria.
   NOTA: Quando si applica il metodo ai bambini, l'applicazione deve essere eseguita in anestesia generale.
7. Eseguire l'anestesia generale in base alla storia clinica individuale del paziente e ai fattori di rischio e in base alla decisione dell'anestesista.
8. Coprire il microscopio con un filtro a luce blu per visualizzare la fluoresceina o utilizzare un microscopio completamente digitale.
9. Utilizzare il drappeggio sterile per coprire il paziente.

2. Chirurgia

1. Per l'approccio transmastoideo, eseguire una mastoidectomia e la timonanomia posteriore.
2. Espandere l'intervento chirurgico in base all'origine prevista della perdita.
3. Come primo punto di riferimento, esporre la dura alla fossa cranica centrale.
4. Sottile la parete del canale posteriore del condotto uditivi esterno.
5. Esporre il breve processo di incus nel foro e identificare il canale semicircolare laterale.
6. Esporre l'angolo facciale chorda in cui la corda timoni lascia il nervo facciale.
7. Aprire l'incavo facciale. Lasciare il nervo facciale con una copertura ossea.
8. Accedi all'orecchio medio attraverso una tipica tanotomia posteriore. L'origine della perdita di liquido può essere facilmente identificata nella piastra di stapes (Figura 2).
9. Utilizzare fascia dal muscolo temporale e patch sigillanti di collagene assorbibili per sigillare la perdita di CSF fino a quando non più liquido lascia la piastra. La sovrastruttura delle stapes stabilizza il sigillante.

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Risultati

Nel caso presentato, un trauma minore ha portato a una perdita di CSF dal naso in un bambino di 10 mesi. La risonanza magnetica (RM) ha rivelato una malformazione ossea temporale bilaterale con aplasia della coclea destra e dilatazione della coclea sinistra e del vestibolo con setto interscalare assente identico a uno di tipo di partizione incompleto. Di conseguenza, è stata eseguita l'audiometria evocata dal tronco encefalico (Figura 1) e confermato la sord...

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Discussione

Mentre molte segnalazioni riguardanti le perdite di CSF si concentrano sugli approcci endoscopici transnasali nella chirurgia della base del cranio, manca un metodo standardizzato di visualizzazione delle perdite di CSF dell'osso temporale tramite microscopia^5,6,7. Questo protocollo descrive un adattamento delle recensioni della letteratura esistenti per l'uso nella chirurgia microscopica dell'orecchio.

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Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Fluorescein ALCON 10% injection solution	NOVARTIS	1467007
External lumbar drain catheter Silverline	Spiegelberg	ELD33.010.02
Otologic instruments (round knifes, hooks, curette, sickle knife, microscissors and microforceps)	Spiggle und Theis		No further specification; instruments can vary between the clinics and their use depends on the surgeon's preferation
Surgical microscope ARRISCOPE 1.0	ARRI Medicals	NA
Consumables			No further specification; material of the standard equipment of the operating clinic can be used
Water to rinse
Antifog solution
Cotton pads
Cottonoid pledges
Gown
Gloves
Mask
Suction tubes
Blade