Una tecnica elettrofisiologica per diagnosticare e trattare con precisione la disfunzione erettile

Riepilogo

Qui descriviamo una tecnica elettrofisiologica appropriata per diagnosticare e trattare i pazienti con disfunzione erettile.

Abstract

La disfunzione erettile (DE) è una malattia comune nei maschi. In passato, il trattamento di prima linea della disfunzione erettile era principalmente la psicoterapia non invasiva e gli inibitori orali della fosfodiesterasi 5 (PDE5). Gli inibitori orali della PDE5 spesso devono essere utilizzati prima del rapporto sessuale e non riparano il danno patologico; quindi, l'effetto terapeutico per la disfunzione erettile secondaria causata da disturbi neurologici o endocrini è scarso. I trattamenti di seconda linea includono principalmente l'iniezione di alprostadil nei corpi cavernosi del pene, la somministrazione transuretrale, i dispositivi a pressione negativa sottovuoto e altri metodi, con evidenti effetti collaterali come il dolore locale.

Il trattamento di terza linea si riferisce principalmente all'impianto di protesi peniena. Le indicazioni di questo trattamento sono rigorose, complicazioni come guasti meccanici e infezioni possono verificarsi dopo l'operazione ed è costoso. Altri trattamenti come la terapia con cellule staminali e la terapia genica sono ancora in fase di ricerca sperimentale e non sono stati utilizzati nelle cliniche. Un nuovo trattamento basato su una tecnica elettrofisiologica combina una termocamera medica a infrarossi con la stimolazione elettrica neuromuscolare a bassa frequenza (20-50 Hz), che ha ottenuto buoni risultati nella prevenzione e nel trattamento della disfunzione del pavimento pelvico femminile.

Gli organi generativi maschili si trovano nell'area del pavimento pelvico e la loro normale funzione non dipende solo dall'integrità della struttura e dalla funzione degli organi generativi maschili, ma è anche strettamente correlata ai vasi sanguigni, ai nervi, ai muscoli e ad altri organi del pavimento pelvico. Pertanto, questa tecnica elettrofisiologica è stata applicata alla disfunzione erettile maschile, concentrandosi sull'osservazione del pene, dell'inguine e dell'ipogastrio per una diagnosi e un trattamento accurati. Ciò ha dimostrato un efficace miglioramento dello stato erettile cosciente e dei punteggi della funzione erettile dei pazienti affetti da disfunzione erettile.

Introduzione

La disfunzione erettile (DE) si riferisce all'incapacità maschile di raggiungere e/o mantenere un'erezione soddisfacente durante il comportamento sessuale¹. Le eziologie comuni della disfunzione erettile sono psicologiche, nevrotiche, anatomiche, vascolari e indotte da farmaci. In tutto il mondo, la prevalenza della disfunzione erettile negli uomini è elevata e aumenta con l'età di² anni. La disfunzione erettile può influire sulla fiducia in se stessi, sulla qualità della vita e sulla stabilità delle relazioni familiari di un paziente. Inoltre, la ricerca mostra che la disfunzione erettile aumenta il rischio di malattie cardiovascolari nei pazienti in futuro³. Pertanto, una volta diagnosticata la DE, dovrebbe essere trattata il prima possibile. Attualmente, le principali terapie per la disfunzione erettile sono gli inibitori orali della PDE5 e la chirurgia. Gli studi dimostrano che gli inibitori della PDE5 sono inefficaci fino al 35% dei pazienti affetti da DE⁴, con un conseguente tasso di interruzione tra il 35% e il 45%⁵. Le ragioni dell'interruzione degli inibitori della PDE5 includono preoccupazioni per i possibili effetti collaterali e gli elevati costi dei farmaci⁶. Inoltre, il trattamento chirurgico potrebbe causare complicazioni come infezioni e dolore. Tuttavia, la tecnologia elettrofisiologica può essere utilizzata per analizzare la temperatura dei pazienti in diverse posizioni con movimenti diversi utilizzando la termografia visiva a infrarossi medica per identificare le parti anormali del corpo umano, quindi i pazienti possono essere trattati con stimolazione elettrica neuromuscolare a bassa frequenza (20-50 Hz).

Lo stimolatore elettrico nervoso e muscolare a bassa frequenza è uno strumento ad attivazione continua con un funzionamento semplice ed efficace e un'ampia gamma di indicazioni, che è stato ampiamente utilizzato in ostetricia e ginecologia⁷, malattie cardiovascolari⁸ e riabilitazione rapida perioperatoria⁹. In particolare, ha ottenuto buoni risultati nella prevenzione e nel trattamento delle malattie da disfunzione del pavimento pelvico femminile e nella costruzione della disciplina del pavimento pelvico femminile¹⁰. È interessante notare che questa tecnologia elettrofisiologica non è ancora stata applicata in andrologia. La termocamera a infrarossi medica può produrre immagini di onde infrarosse emesse dall'uomo. Come parte del processo di regolazione della temperatura, l'intensità può essere modificata in base allo stato di salute dei pazienti¹¹ e le reazioni fisiologiche e patologiche delle malattie possono essere studiate dal metabolismo cellulare e dai cambiamenti funzionali umani per fornire un metodo diagnostico ausiliario specifico per la ricerca clinica. Ci sono differenze di temperatura tra gli individui a causa delle differenze nell'anatomia umana, nel metabolismo dei tessuti, nella circolazione sanguigna, nella funzione nervosa e negli stati del sangue.

Inoltre, la scansione di immagini termiche a infrarossi medicali può formare immagini diverse. Il confronto delle somiglianze e delle differenze tra le immagini dello stato normale del corpo e gli stati anormali può aiutare a diagnosticare la natura e il grado della malattia in combinazione con la diagnosi clinica. Questi confronti possono anche aiutare a ottenere diagnosi accurate di malattie correlate nello stato visibile a infrarossi combinando questi dati con lo strumento di terapia neuromuscolare a bassa frequenza (20-50 Hz). La diagnosi elettrofisiologica accurata e i parametri di trattamento, inclusi siti di trattamento, vasi sanguigni, muscoli e nervi, vengono determinati utilizzando il software del computer che supporta lo strumento di terapia neuromuscolare a bassa frequenza e vengono formulati piani di trattamento personalizzati per ottenere un trattamento immediato e preciso. Inoltre, i parametri correlati possono essere visualizzati contemporaneamente ed è conveniente per l'osservazione e la valutazione dell'effetto curativo.

I muscoli maschili del pavimento pelvico possono favorire l'erezione e l'eiaculazione¹². Monitorando la pressione intracavernosa, la contrazione spontanea e la stimolazione elettrica aumentano la forza muscolare nel corpo cavernoso sciatico¹³. Sebbene i pazienti affetti da disfunzione erettile abbiano una potenziale disfunzione muscolare del pavimento pelvico, il trattamento della disfunzione erettile si basa ancora sul trattamento farmacologico e sul miglioramento dello stile di vita. In questo studio, la tecnologia elettrofisiologica, tra cui l'imaging termico medico a infrarossi e la stimolazione elettrica neuromuscolare a bassa frequenza, fornisce un nuovo metodo per il trattamento dei pazienti con disfunzione erettile attraverso la diagnosi e il trattamento di nervi, muscoli e vasi sanguigni in parti anormali di pazienti affetti da disfunzione erettile.

Protocollo

Tutte le procedure del seguente protocollo sono state esaminate e approvate dall'Institutional Review Board dell'Ospedale del Popolo del Jiangsu Settentrionale per l'applicazione l'11 novembre 2020. In questo studio, il processo viene spiegato in dettaglio ai pazienti e si ottiene il consenso dei pazienti prima di utilizzare la tecnologia elettrofisiologica per la diagnosi e il trattamento.

1. Selezione del paziente

1. Imposta i seguenti criteri di inclusione:
   1. Seleziona i pazienti che ottengono un punteggio di <22 punti nell'International Erectile Function Questionnaire-5 (IIEF-5).
   2. Assicurarsi che i pazienti selezionati siano generalmente in buona salute, sposati o abbiano un partner sessuale fisso e possano mantenere rapporti sessuali normali almeno una volta alla settimana dall'inizio alla fine dello studio.
   3. Assicurarsi che i pazienti non assumano e non abbiano assunto farmaci per migliorare la funzione erettile nelle prime 4 settimane.
   4. Selezionare i pazienti i cui risultati dell'esame ormonale riproduttivo sono normali.
   5. Seleziona i pazienti che accettano volontariamente di partecipare a questo studio e danno il loro consenso informato firmato.
2. Imposta i seguenti criteri di esclusione:
   1. Escludere i pazienti che soffrono di disfunzione erettile causata da ormoni, nervi o fattori psicologici.
   2. Escludere i pazienti con anomalie organiche del pene (sviluppo anormale dei genitali o palpazione anormale del testicolo bilaterale, dell'epididimo o del funicolo spermatico).
   3. Escludere i pazienti con gravi malattie cardiovascolari e cerebrovascolari che non possono avere una vita sessuale normale.
   4. Escludere i pazienti con impianto di pacemaker.
   5. Escludere i pazienti con scarso controllo della pressione arteriosa (pressione arteriosa sistolica ≥160 mmHg e pressione arteriosa diastolica ≥100 mmHg dopo il trattamento) e i pazienti con scarso controllo glicemico la cui glicemia a digiuno è >7,0 mmol o 126 mg/dL dopo il trattamento.
   6. Escludere i pazienti con anamnesi di abuso di droghe, alcol o altre sostanze negli ultimi 6 mesi.
   7. Escludere i pazienti con prostatectomia radicale o chirurgia pelvica e coloro che hanno partecipato a qualsiasi altro studio di ricerca clinica su dispositivi medici o farmaci negli ultimi 3 mesi.

2. Processo di diagnosi e trattamento

1. Preparazione prima dell'ispezione
   1. Mantenere la temperatura ambiente della camera di ispezione per immagini termiche a infrarossi a 24 ± 2 °C e l'umidità ambiente dal 40% al 60%.
   2. Proibire all'esaminando di bere alcolici, assumere farmaci vasodilatatori e vasocostrittori e mangiare cibi a temperature superiori a 40 °C (o qualsiasi cibo piccante), 24 ore prima dell'esame.
   3. Esporre completamente l'area del test durante l'esame, rimuovendo le bende 2 ore prima dell'esame.
   4. Vietare all'esaminando di essere esposto a temperature elevate, a un ambiente molto freddo o di essere direttamente nel flusso d'aria di un condizionatore d'aria o di un ventilatore 1 ora prima dell'ispezione. Allentare la cintura dei pantaloni e rimuovere orologi, collane e altri oggetti con 15 minuti di anticipo.
   5. Lascia che l'esaminando si alzi o si sieda tranquillamente nell'area di attesa per 10 minuti.
2. Individua i valori anomali.
   1. Lascia che il paziente entri nella camera di ispezione della telecamera a infrarossi medica, si tolga tutti i vestiti e si rivolga verso la testa di scansione.
   2. Fare clic sul pulsante della barra di acquisizione del movimento dopo la posa, fare clic su Blocca e salvare ogni azione (Figura 1).
   3. Analizza le temperature delle diverse posizioni dei pazienti sotto diversi movimenti, in particolare il pene, l'inguine e il basso addome.
      1. Considerare la posizione del pene come anomala se la temperatura del pene è inferiore a 33,5 °C o superiore a 34,5 °C (vedere Figura 2).
      2. Considerare la posizione dell'inguine come anomala se la temperatura dell'inguine è inferiore a 33,5 °C o superiore a 34,5 °C (vedere la Figura 2).
      3. Considerare la posizione del basso addome come anomala se la temperatura inferiore dell'addome è inferiore a 33 °C o superiore a 34 °C (vedi Figura 2).
3. Analizzare e determinare la diagnosi e il piano di trattamento.
   1. Analizzare il piano di trattamento dei punti anomali sull'apparecchiatura informatica dello strumento di terapia neuromuscolare a bassa frequenza e scaricarlo sull'apparecchiatura di diagnosi dello strumento di terapia neuromuscolare a bassa frequenza dopo aver rilevato il punto anomalo.
   2. Determinare i punti anomali in cui è stata rilevata in precedenza l'anomalia della temperatura, fissare gli elettrodi uno per uno ai siti corrispondenti sul paziente e collegarli all'apparecchiatura informatica dello strumento di terapia neuromuscolare a bassa frequenza (20-50 Hz), come mostrato nella Figura 3, Figura 4 e Figura 5.
   3. Osservare la variazione di temperatura in tempo reale di ciascun programma che agisce sul punto anomalo sotto l'imaging termico a infrarossi.
   4. Selezionare il programma più veloce che può essere visualizzato sulla termocamera a infrarossi per far tornare alla normalità la temperatura della parte anomala e determinare la frequenza e l'ampiezza dell'impulso corrispondenti sull'apparecchiatura dello strumento di terapia neuromuscolare a bassa frequenza.
4. Terapia elettrofisiologica di precisione
   1. Trova il piano corrispondente sull'apparecchiatura Bluetooth dello strumento di terapia neuromuscolare a bassa frequenza.
   2. Utilizzare l'apparecchiatura Bluetooth dello strumento di terapia neuromuscolare a bassa frequenza per collegare il telefono cellulare del paziente per il trattamento. Selezionare un valore al quale il paziente si senta a proprio agio all'interno dell'intervallo consentito di frequenza (20-50 Hz) e larghezza dell'impulso (0,02-0,3 ms) una volta al giorno, per 12 stimolazioni come corso, e valutare l'effetto dopo un ciclo di trattamento.

Risultati

La tecnica elettrofisiologica è stata eseguita su 48 pazienti da agosto a dicembre 2021. Tra questi, 46 casi avevano un disturbo della temperatura del pene con una temperatura di 30,2 ± 1,2 °C, 35 casi avevano un disturbo della temperatura inguinale con una temperatura di 30,6 ± 1,3 °C e 18 casi avevano un disturbo della temperatura addominale con una temperatura di 30,1 ± 1,2 °C. Dopo un ciclo di trattamento, la temperatura del sito di trattamento è aumentata in tutti i pazienti. La temperatura del pene era di 31,0 ± 1,0 °C, la temperatura dell'inguine era di 31,5 ± 1,1 °C e la temperatura del basso addome era di 31,2 ± 1,1 °C. Il punteggio IIEF-5 prima del trattamento era 13,8 ± 3,6 e il punteggio IIEF-5 dopo un ciclo di trattamento era 16,6 ± 4,2. La temperatura e il punteggio IIEF-5 del sito di trattamento del paziente sono stati entrambi aumentati dopo il trattamento (p < 0,05); il punteggio della scala di durezza erettile (EHS), che mostrava una distribuzione distorta, era 2,43 (2, 3) contro 2,96 (2, 3,75). Queste differenze erano significative (p < 0,05) (Tabella 1).

L'effetto di questa tecnica elettrofisiologica è stato analizzato tramite esami di stimolazione sessuale audiovisiva (AVSS) prima e dopo la terapia, come mostrato nella Tabella 2. Prima e dopo la terapia, il tempo di erezione dei pazienti è aumentato significativamente da 6,14 (0,44, 11,5) min a 8,67 (4,13, 14,25) min (p < 0,01). La durezza media della punta del pene è aumentata significativamente dal 18,92% (1,50%, 30,00%) al 24,33% (15,00%, 34,00%) (p < 0,01), così come la durezza media della radice del pene, dal 26,33% (5,75%, 39,50%) al 30,10% (26,00%, 41,50%) (p < 0,01). La circonferenza della punta del pene è aumentata significativamente da 1,30 (0, 2,15) cm a 1,67 (1,20, 2,20) cm (p < 0,05), mentre la circonferenza della radice del pene è aumentata da 1,70 (0,23, 2,58) cm a 1,79 (1,40, 2,6) cm (p > 0,05).

Ad esempio, un uomo di 32 anni è venuto in ospedale per cure mediche dopo aver sperimentato un'erezione debole e un'esperienza sessuale insoddisfacente per 1 mese. Il paziente ha soddisfatto i criteri di inclusione e si è offerto volontario per partecipare a questo studio. Prima del trattamento, il punteggio IIEF-5 del paziente era 17 e il monitor della durezza erettile indicava una scarsa durezza. Il paziente è entrato nella camera di ispezione della telecamera a infrarossi medica, ha seguito le istruzioni come mostrato nella Figura 1 e la termocamera a infrarossi ha analizzato la temperatura del pene, dell'inguine e del basso addome del paziente con movimenti diversi. La termocamera a infrarossi indicava che la temperatura del pene era di 32,7 °C, la temperatura dell'inguine era di 33,7 °C e la temperatura inferiore dell'addome era di 32,5 °C.

Secondo l'esame, il pene e il basso ventre del paziente sono stati identificati come siti anomali. Pertanto, abbiamo fissato gli elettrodi ai siti corrispondenti sul paziente e li abbiamo collegati all'apparecchiatura informatica dello strumento di terapia neuromuscolare a bassa frequenza, come mostrato nella Figura 3 e nella Figura 5. Abbiamo osservato la variazione di temperatura di ciascun programma che agisce sui punti anomali sotto la termografia a infrarossi per 60 s, selezionato il programma più veloce per il ritorno alla normalità della temperatura del sito anomalo e determinato la frequenza e l'ampiezza dell'impulso corrispondenti sullo strumento di terapia neuromuscolare a bassa frequenza. Il piano di trattamento per il paziente era "30 Hz, 500 US" per stimolare il pene e il basso addome del paziente per 30 minuti a turno una volta al giorno, per un totale di 12 stimolazioni come corso. Dopo un ciclo di trattamento, il paziente ha avuto rapporti sessuali soddisfacenti, con un punteggio IIEF-5 di 21 e un monitor della durezza erettile che indicava una durezza adeguata. La termocamera a infrarossi ha mostrato una temperatura del pene di 34,3 °C e una temperatura dell'addome inferiore di 33,1 °C.

Figura 1: Azioni che devono essere seguite dai pazienti. (A) Mettere le mani contro le orecchie e mettere i palmi delle mani in avanti con le dita aperte. (B) Metti le mani sulla parte posteriore della testa e piegati all'indietro per rivelare il collo. (C) Mettere le mani sulla parte posteriore della testa e ruotare di 45° verso sinistra. (D) Posizionare le mani sulla parte posteriore della testa e ruotare di 45° verso destra. (E) Allargare leggermente le gambe con le mani cadenti e mettere i palmi delle mani in avanti con le dita aperte, rivolte verso la testina di scansione. (F) Tenendo le mani abbassate, portare i palmi delle mani in avanti con le dita aperte e il viso lontano dalla testina di scansione. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Normale imaging termico a infrarossi. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Posizionamento degli elettrodi per una temperatura anomala del pene. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: Posizionamento degli elettrodi per temperature anomale all'inguine. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 5: Posizionamento degli elettrodi per temperature addominali anomale. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

	prima della terapia	dopo il trattamento	N	P
temperatura del pene (°C)	30,2 ± 1,2	31,0 ± 1,0	46	<0,05
temperatura dell'inguine (°C)	30,6 ± 1,3	31,5 ± 1,1	35	<0,05
temperatura del basso addome (°C)	30,1 ± 1,2	31,2 ± 1,1	18	<0,05
IIEF-5	13,8 ± 3,6	16,6 ± 4,2	48	<0,05
EHS	2.43 (2, 3)	2.96 (2, 3.75)	48	0.02

Tabella 1: L'effetto della tecnica elettrofisiologica sulla temperatura, IIEF-5 e EHS del sito di trattamento. Abbreviazioni: IIEF-5 = Questionario internazionale sulla funzione erettile-5; EHS = Scala di durezza erettile.

	prima della terapia	dopo il trattamento	N	P
tempo di montaggio (min)	6.14 (0.44, 11.5)	8.67 (4.13, 14.25)	48	<0,05
la durezza media della punta (%)	18.92 (1.50, 30.00)	24.33 (15.00, 34.00)	48	0.001
la durezza media della radice (%)	26.33 (5.75, 39.50)	30.10 (26.00, 41.50)	48	<0,05
la circonferenza della punta (cm)	1.30 (0, 2.15)	1.67 (1.20, 2.20)	48	0.018
la circonferenza della radice (cm)	1.70 (0.23, 2.58)	1.79 (1.40, 2.6)	48	0.272

Tabella 2: L'effetto della tecnica elettrofisiologica sui risultati dell'esame AVSS nei pazienti con PS. Abbreviazioni: AVSS = Stimolazione Sessuale Audiovisiva; DE = disfunzione erettile.

Discussione

Durante il sesso, l'erezione del pene dipende in gran parte da un sufficiente flusso sanguigno nei corpi cavernosi, che richiede la coordinazione della vasodilatazione endotelio-dipendente arteriosa e del rilassamento della muscolatura liscia cavernosa endotelio-dipendente¹⁴. L'ossido nitrico (NO) è il neurotrasmettitore primario dei nervi periferici che promuovono l'erettile, rilasciato dai nervi autonomici parasimpatici e dall'endotelio sinusale per produrre guanosina monofosfato ciclico (cGMP). Questo cGMP rilassa la muscolatura liscia cavernosa, con conseguente aumento della pressione nel corpo cavernoso per raggiungere l'erezione¹⁵. Monitorando la formazione di NO e cGMP, è stato confermato che la stimolazione elettrica potrebbe portare alla formazione di NO e cGMP nella muscolatura liscia cavernosa del pene¹⁶.

Dal punto di vista della struttura anatomica, gli organi riproduttivi maschili si trovano nelle aree relative al pavimento pelvico e la loro normale funzione dipende non solo dalla loro integrità strutturale e funzionale, ma anche dai vasi sanguigni, dai nervi, dai muscoli e da altri organi associati al pavimento pelvico. Gli studi hanno dimostrato che la contrazione della muscolatura superficiale del pavimento pelvico può aumentare la pressione intracavernosa limitando il ritorno venoso alla base del pene per produrre un'erezione¹⁷. Inoltre, anche le reti neurali, endocrine, di regolazione immunitaria e i fattori psicofisiologici svolgono un ruolo importante. I problemi in una o più delle aree di cui sopra favoriranno l'insorgenza e lo sviluppo di malattie maschili. Studi precedenti hanno dimostrato che l'allenamento dei muscoli del pavimento pelvico maschile, compresa la stimolazione elettrica, può migliorare l'incontinenza urinaria da sforzo, la vescica iperattiva, la disfunzione erettile, l'eiaculazione precoce, la sindrome del tratto urinario inferiore e il dolore pelvico correlato ai muscoli¹². Inoltre, la terapia fisica e la stimolazione elettrica possono trattare efficacemente l'eiaculazione precoce con un tasso efficace del 64%¹⁸.

Sebbene la terapia di stimolazione elettrica funzionale sia ampiamente utilizzata nella disfunzione sessuale¹⁹, ci sono pochi studi sul trattamento della disfunzione erettile. I vantaggi della tecnica elettrofisiologica descritta sono molteplici; È adatto per una varietà di malattie causate da danni ai nervi e ai muscoli, comprese le malattie da disfunzione del pavimento pelvico, le malattie da lesione del sistema motorio, le malattie del sistema nervoso, le malattie dell'apparato digerente e le malattie endocrine. Inoltre, non ha effetti collaterali, è facile da accettare per i pazienti ed è stato utilizzato nella pratica clinica per molti anni grazie alle sue caratteristiche stabili, sicure e affidabili.

Questo studio trae lezioni da questa tecnica elettrofisiologica che ha ottenuto buoni risultati nella prevenzione e nel trattamento della disfunzione del pavimento pelvico femminile. La termografia medica viene utilizzata per rilevare, prima che la stimolazione elettrica neuromuscolare a bassa frequenza venga utilizzata per trattare con precisione, siti anomali attraverso vasi sanguigni, muscoli e nervi.

Utilizziamo una termocamera medica per trovare le parti anormali e quindi trattarle con corrente neuromuscolare a bassa frequenza stimolata da vasi sanguigni, muscoli e nervi, che fornisce un nuovo metodo per la diagnosi e il trattamento dei pazienti affetti da disfunzione erettile. Tuttavia, a causa della breve durata di questo studio e del numero ridotto di campioni, continueremo ad aumentare il numero di casi per osservare il recupero dei pazienti affetti da disfunzione erettile trattati con questa tecnica elettrofisiologica. Inoltre, rispetto agli attuali metodi di trattamento della disfunzione erettile, questo metodo presenta gli svantaggi di un effetto lento e di un lungo tempo terapeutico.

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Low-frequency nerve and muscle electrical stimulator	Foshan Shanshan Datang Medical Technology Company	20182260716
RigiScan Plus Monitor	GOTOP Medical	20162211942